NT-proBNP对脓毒性休克患者容量反应性的预测价值

李海荣，钱 振，田小溪，校建波，王 琦，黄 潭，王继鹏，王佳宁

空军军医大学第二附属医院急诊科，陕西西安 710038

脓毒性休克又称感染性休克，是一种临床常见急危重症，患者多存在持续的循环、代谢异常，较脓毒症死亡风险更高[1]。调查显示，全球每年新发的脓毒症患者中有25%～30%死于脓毒性休克[2]，脓毒性休克已严重威胁人类生命健康。早期容量复苏是脓毒症和脓毒性休克患者循环障碍的重要干预措施，能够降低病死率，改善患者预后，现已得到广泛认可。然而研究发现，容量复苏后仍有约50%重症患者对容量复苏的反应性差，不恰当的容量复苏还会导致心脏容量负荷过大、机械通气时间延长、低氧血症和多脏器功能不全，增加患病风险[3]。因此，评估脓毒性休克患者容量反应性对指导液体复苏至关重要。N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)是B型脑利钠肽(BNP)的前体，主要由心肌细胞合成，是目前公认的一种心力衰竭标志物[4]。研究表明，NT-proBNP的合成、降解与脓毒症发生时的相关炎症因子及内毒素密切相关，其在心脏容量负荷增加情况下可大量分泌，能有效反映容量负荷与心室压力的变化，与心脏功能呈负相关[5]。有研究证实，脓毒症患者NT-proBNP和BNP水平明显升高，与病情程度呈正相关[6]，提示二者可用于判断容量负荷状态，有望成为预测脓毒性休克患者心脏容量负荷的潜在指标，以指导容量复苏。因此，本研究探讨了脓毒性休克患者NT-proBNP水平与容量反应性的关系及其预测效能，以期为脓毒性休克患者液体复苏提供更多指导。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年5月至2021年4月本院重症监护室收治的脓毒性休克患者76例，其中男51例、女25例，年龄43～75岁、平均(65.8±6.4)岁，均在脉搏指示连续心排量(PICCO)检测仪监视下行容量复苏。纳入标准：脓毒症诊断参考《脓毒症与感染性休克定义国际共识》(第3版)[7]中的诊断标准；存在脓毒性休克表现，平均动脉压(MAP)<60 mm Hg，收缩压(SBP)<90 mm Hg，动脉血压下降超过40 mm Hg，存在组织灌注不足表现，需持续泵入血管活性药物；NT-proBNP水平升高等。排除标准：既往有肾衰竭病史者；合并严重器质性心脏病或心力衰竭者；近期有急性冠脉综合征者；合并恶性肿瘤者；PICCO置管困难或存在禁忌证者；合并肺部其他感染者；腹腔高压者；未完成容量复苏者；哺乳期或妊娠期女性等。根据容量复苏前后心输出量变化(ΔCO)将患者分为容量有反应组(R组，ΔCO≥15%)43例和容量无反应组(NR组，ΔCO<15%)33例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究获得医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1治疗及容量复苏 两组患者入院后均按脓毒症治疗指南积极给予规范治疗，包括抗菌药物治疗、血管活性药物应用及机械通气等。所有患者容量复苏方法按照目标导向治疗(EGDT)方案[10]在最初6 h内达到以下目标:MAP≥65 mm Hg；中心静脉压(CVP)为8～12 cm H2O；尿量≥0.5 mL/(kg·h)；中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%或混合静脉血氧饱和度(SvO2)≥65%。

1.2.2NT-proBNP检测 于容量复苏前后采集外周静脉血5 mL，置于抗凝管中，采用化学发光法检测NT-proBNP水平。严格按照说明书操作，连续检测3次取平均值，同一参数前后时间点检测值的差值记为ΔNT-proBNP。

1.2.3下腔静脉呼吸变异指数(IVC-RVI)测量 患者取平卧位，采用Edge型便携式超声诊断仪(美国SonoSite公司)的1～5 MHz心脏探头，于下腔静脉距右心房入口2.0～2.5 cm处测量患者吸气末下腔静脉最大直径(Dmax)和呼气末下腔静脉最小直径(Dmin)，IVC-RVI=(Dmax-Dmin)/Dmax×100%。每个指标测量3次取平均值。

1.2.4PICCO监测 所有患者均行颈内静脉穿刺置管术,连接测压装置监测CVP，其次经股动脉置入PICCO导管装置，连接监测仪，监测记录容量复苏前后心输出量(CO)、MAP及血管外肺水指数(EVLWI)等指标，连续测量3次取平均值。

1.3观察指标 观察两组容量复苏前后血流相关参数、IVC-RVI、NT-proBNP水平及其变化值；分析容量复苏前各参数及IVC-RVI、NT-proBNP水平与ΔCO的相关性；分析NT-proBNP对容量反应性的临床预测价值。

2 结 果

2.1两组容量复苏前后相关参数、IVC-RVI、NT-proBNP水平比较 容量复苏前，R组Dmax、Dmin小于NR组，NT-proBNP水平低于NR组，IVC-RVI高于NR组，差异有统计学意义(P<0.05)；容量复苏后，R组CO和IVC-RVI高于NR组，Dmax、Dmin小于NR组，NT-proBNP水平低于NR组，差异有统计学意义(P<0.05)。容量复苏前后，两组MAP、心率(HR)、CVP及EVLWI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组容量复苏前后相关参数、IVC-RVI、NT-proBNP水平比较

2.2容量复苏前后相关参数、指标变化值比较 容量复苏前后，两组ΔMAP、ΔHR、ΔCVP、ΔDmax、ΔDmin、ΔEVLWI及ΔIVC-RVI变化值差异均无统计学意义(P>0.05)；R组ΔCO高于NR组，ΔNT-proBNP低于NR组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组容量复苏前后相关参数、指标变化值比较

2.3容量复苏前相关参数、IVC-RVI、NT-proBNP与ΔCO的相关性 Pearson相关分析显示，容量复苏前，MAP、HR、CVP、EVLWI与ΔCO无相关性(P>0.05)，Dmax、Dmin、NT-proBNP与ΔCO呈负相关(P<0.05)，IVC-RVI与ΔCO呈正相关(P<0.05)。见表4。

表4 容量复苏前相关参数、IVC-RVI、NT-proBNP水平与ΔCO的相关性分析

2.4IVC-RVI、NT-proBNP对容量反应性的预测价值分析 ROC曲线分析结果显示，IVC-RVI预测容量反应性的曲线下面积(AUC)为0.928，最佳临界值为48.2%，灵敏度为88.6%，特异度为90.3%。NT-proBNP预测容量反应性的AUC为0.731，最佳临界值为1 987.5 ng/mL，灵敏度为82.4%，特异度为73.7%。两者联合预测容量反应性的AUC为0.957，灵敏度为91.5%，特异度为93.8%，优于IVC-RVI和NT-proBNP单项诊断。见图1。

图1 IVC-RVI、NT-proBNP单项及联合预测容量反应性的ROC曲线

3 讨 论

脓毒性休克是一种因感染导致的机体功能性失调疾病，也是造成感染性疾病病死率增高的主要原因，并逐渐引起了临床医师的重视。脓毒性休克患者血管床扩张，血容量特点为有效循环血容量不足，液体复苏是维持该类患者CO稳定、保持有效组织灌注及保护器官功能的有效循环支持手段[8]。中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)也倡导尽早开始进行容量复苏[9]。因此，如何准确判断脓毒性休克患者对液体复苏的反应性至关重要。

目前，临床多根据容量负荷实验监测补液复苏前后CO变化，以ΔCO≥15%定义为容量有反应性，是临床判断容量反应性的“金标准”[7,9]。然而近年研究证实，IVC-RVI>40%可作为预测急性循环衰竭自主呼吸患者有容量反应性的指标[10]。马丽等[11]报道，急性心力衰竭容量超负荷组IVC-RVI明显降低，与公认的容量反应性指标具有相关性，其预测容量超负荷的AUC为0.839，是导致急性心力衰竭患者近期不良事件发生的危险因素。研究还发现机械通气的脓毒性休克患者下腔静脉塌陷指数与容量反应性呈线性相关[12]。目前IVC-RVI检测已被用于评估机体容量负荷、CVP和左心室充盈情况等，指导临床液体复苏[13]。而本研究结果显示，容量复苏前后R组IVC-RVI始终高于NR组，且与ΔCO呈正相关，其预测脓毒性休克患者容量反应性的AUC为0.928，证实了IVC-RVI判断容量反应性的有效性。两组复苏前后MAP、HR、CVP、EVLWI等临床指标差异均无统计学意义(P>0.05)，且复苏前MAP、HR、CVP、EVLWI与ΔCO无相关性(P>0.05)，表明上述参数不能用于反映脓毒性休克患者的容量反应性，与既往相关研究[14]报道一致。由于受心脏顺应性、自主呼吸、机械通气等因素影响，上述传统指标不能准确用于容量状态的判断。下腔静脉管径还受肺顺应性、潮气量、胸腹腔压力、呼吸末正压通气及操作人员测量水平差异等因素影响，再加上患者病情不同，用IVC-RVI预测容量反应性的最佳临界值也存在差异及局限性。

NT-proBNP是心力衰竭诊断、心功能评估及病情评估的敏感指标，通常在容量负荷及压力增加时释放入血，其水平升高可间接反映血液中BNP水平[4]。研究证实，容量复苏引起心脏容量负荷增加，会刺激心室心肌细胞合成、分泌BNP增多，因此BNP可作为预测心脏容量负荷的指标[15]。BNP与脓毒症病情及早期心功能关系密切[5]。作为BNP前体的NT-proBNP水平越高，心力衰竭患者病情越重，容量超负荷风险越大，NT-proBNP对评估急性心力衰竭患者容量负荷具有积极意义[16]。但有关二者反映容量反应性的价值还有待进一步分析。本研究发现，容量复苏前后R组NT-proBNP水平和ΔNT-proBNP均低于NR组(P<0.05)，NT-proBNP水平与ΔCO呈负相关(P<0.05)；同时ROC曲线分析结果显示，NT-proBNP预测容量反应性的AUC为0.731，>0.7，最佳临界值为1 987.5 ng/mL，灵敏度为82.4%，特异度为73.7%，与IVC-RVI联合诊断的价值优于两者单独诊断，提示NT-proBNP的动态变化在反映脓毒性休克患者容量反应性中具有一定评估价值，可作为临床预测容量反应性的补充指标。但是本研究中混杂因素较多，结果可能存在偏倚，因此还需进一步通过多中心大样本研究进行证实。

综上所述，NT-proBNP水平与脓毒性休克患者容量反应性具有相关性，对预测容量反应性具有良好的价值，可作为临床评估的补充指标。