冰盐水喷洒口腔黏膜缓解吞咽功能障碍患者口渴的效果分析

包丽研 海之曦 傅永旺 常稳重

1内蒙古医科大学研究生院护理学院，呼和浩特 010017；2内蒙古自治区人民医院神经内科，呼和浩特 010017；3内蒙古自治区人民医院医学高压氧治疗科，呼和浩特010017；4内蒙古自治区人民医院护理部，呼和浩特 010017

口渴是指渴望喝水，不一定是生理需要，也可能是一种习惯、口干或者由喉咙触发的感觉，是一种多维症状［1］。口渴的存在是患者最普遍和最令人痛苦的症状，也一直被认为是重症患者面临的五大压力症状之一［2］。神经内科重症监护室（neurology intensive care unit，N-ICU）是收治神经系统疾病患者的重症病房，吞咽功能障碍是一种运动性障碍，它是N-ICU患者常见的一种症状［3-5］，有研究指出，ICU中有超过70%的患者主诉有强烈的口渴感，通常以咀嚼或吞咽困难为表现，影响患者的进食、进水，而导致营养吸收障碍和口渴的产生［6］。吞咽功能障碍患者发生口渴不仅会带来不适，甚至能够影响患者疾病的治疗、延长住院时间、增加经济负担等。在N-ICU无陪的环境下，护士是吞咽功能障碍患者最直接和唯一的照料者，及时发现患者口渴、提供缓解和治疗口渴的相关措施是尤为重要的，然而临床上对于口渴的关注常被忽视［7-10］，对缓解和治疗口渴的系列措施并没有统一的规范，其效果也不同。传统缓解口渴主要是通过棉签蘸水湿润口唇的方法，但其存在棉絮易脱落、覆盖面积小的弊端，故寻求简单、安全、有效的方法解决患者的口渴问题很重要。正电子发射断层扫描显示，口渴的大脑皮层回路在解剖学上位于扣带皮层和小脑内［11-14］，水的摄入会刺激口腔黏膜上的三叉神经和舌咽神经的瞬时受体电位（transient receptor potential melastatin 8，TRPM8）产生兴奋，通过感觉神经元传入扣带皮层和小脑内，从而产生口渴的饱腹感来达到缓解口渴的目的［1，15］。早在20世纪70年代，Mendelson J和Chillag D［15］的啮齿动物实验研究证实了冷却舌头可以满足口渴。生理盐水是0.9%的氯化钠溶液，其渗透压与人体内环境最接近，对人体组织无伤害，既经济又便于患者接受。因此，本研究旨在通过冰盐水喷洒口腔黏膜刺激TRPM8，观察缓解口渴的效果，为临床护理工作提供一定的参考依据。

资料与方法

1、一般资料

本研究为试验性研究，选取2020年11月至2021年8月内蒙古自治区人民医院N-ICU吞咽功能障碍的患者，将符合标准的吞咽功能障碍患者按照入院的先后顺序编号，分别为001～070号，采用随机数字表法，从任意一行任意一列开始向下得到70个随机数字，将该数字除以分组数2，求得余数，若余数为0，则纳入到对照组，若余数为1，则纳入冰盐水组。根据两独立样本比较的样本量计算公式，两组样本量各31例，考虑到10%的脱组率，最终纳入对照组、冰盐水组各35例。（1）纳入标准：①入科室3 d内吞咽功能障碍检查即洼田饮水试验Ⅲ级及以上的脑卒中患者；②神志清楚的患者；③口渴数字等级评分（NRS）［16-19］≥3分；④年龄≥18岁。（2）排除标准：①对冷刺激不能耐受者；②病情加重转为意识障碍的患者；③体温≥38.5℃；④既往有唾液腺疾病的患者；⑤诊断为糖尿病、干燥综合征的患者；⑥中途退出研究者。患者（或家属）同意加入本次研究，自愿参与并签署知情同意书，符合医学伦理学要求。

两组一般资料比较显示，人口学资料、吞咽功能障碍等级、NRS、口腔唾液pH值比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组吞咽功能障碍患者试验前一般资料比较

2、研究方法

两组每天按照下列流程进行试验，并分别在试验开始后的第1天、第3天、第5天的16：00进行口渴程度评估和口腔唾液pH值测定。

2.1 、对照组 采用神经内科常规护理，即无菌棉签蘸生理盐水湿润口唇及舌面，4 h蘸一次，连续进行5 d。

2.2 、冰盐水组 将2～6℃的冰盐水装入象鼻喷壶，张口困难者协助打开口腔，直喷喷洒口腔黏膜，顺序为口唇-左、右颊部-上颚-悬雍垂-舌面-舌下，4 h喷洒1次，1喷∕部位。象鼻喷壶每1喷量约为0.1 ml，完成1次试验，除去口唇，口腔内将有约0.6 ml的冰盐水，喷洒过程中密切观察患者的生命体征，连续进行5 d。

3、评价方法

3.1 、口渴程度 采用NRS在第1天、第3天、第5天的16：00对患者进行口渴程度的评估。该评分表将口渴程度用0～10个点表示，患者挑选1个数字代表自己的口渴程度，0表示为不口渴，1、2、3表示为轻度口渴，4～7表示为中度口渴，8～10表示重度口渴。

3.2 、口腔唾液pH值测定 口腔唾液pH正常值波动在6.6～7.1之间，在第1天、第3天、第5天的16：00，使用一次性塑料滴管吸取舌下混合唾液1 ml，然后滴入pH测试笔的电极端，读取数值即为口腔唾液pH值。

4、质量控制

4.1 、干预阶段 成立6人研究小组，均为护理责任组长，班次均为白班和夜班，试验前进行规范化培训。严格控制冰盐水温度，研究小组成员组成两人组进行量表评价，若发生严重分歧，则需第3名小组成员介入评价或者进行小组讨论。

4.2 、数据整理阶段 使用试验登记本及时记录资料，每周对资料进行核对。所有数据采用Excel表格软件录入，并双人进行查错、补漏、核对，以保证录入数据的准确性和真实性。

5、统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。采用均数±标准差（±s）表示符合正态分布的计量资料，采用独立样本t检验进行组间比较；计数资料以例数表示，采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；采用Spearman相关分析对NRS与口腔唾液pH值进行相关性分析。

结 果

1、两组试验第1天、第3天、第5天比较

两组试验第1天、第3天、第5天比较显示，两组均未使用利尿剂、阿片类等药物，其中供氧方式、张口呼吸、急性生理和慢性健康状况评估量表第二版（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）评分、出入量的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组吞咽功能障碍患者试验第1天、第3天、第5天比较

2、试验结束两组患者结果比较

干预后，试验结束两组患者比较结果显示，NRS、口腔唾液pH值比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 试验结束两组吞咽功能障碍患者结果比较

3、对照组NRS与口腔唾液pH值相关性分析

对照组NRS与口腔唾液pH值的Spearman相关性分析结果显示，NRS与口腔唾液pH值呈负相关（rs＜0，P＜0.05），且呈中度相关（∣rs∣≥0.4），见表4。

表4 对照组35例吞咽功能障碍患者NRS与口腔唾液pH值相关性分析

4、冰盐水组NRS与口腔唾液pH值相关性分析

冰盐水组NRS与口腔唾液pH值的Spearman相关性分析结果显示，NRS与口腔唾液pH值之间出现了负相关（rs＜0，P＜0.05），且大多呈中度相关（∣rs∣≥0.4），见表5。

表5 冰盐水组35例吞咽功能障碍患者NRS与口腔唾液pH值相关性分析

讨 论

本研究中，入选标准为吞咽功能障碍Ⅲ级及以上的脑卒中患者，其中男性患者42例，女性患者28例，人数比为3∶2，男性患者多于女性。年龄50岁以下的患者4例，50～70岁之间的患者36例，70岁以上的患者为30例，可见本研究中老年人居多。中度口渴患者为9例，重度口渴患者为61例，其比例为1∶6.8，表明重度口渴患者居多。口腔唾液pH值＜6.6的患者38例，占54%，说明患者口渴时口腔唾液pH值不在正常范围内，且偏酸性，越口渴口腔唾液pH值越低，酸性越酸。而本研究中患者口渴程度并没有受到吸氧方式、张口呼吸、利尿剂的使用、APACHEⅡ评分、出入量的影响。这与VonStein M等［20］的研究结果类似，口渴与性别、年龄、呼吸形态方面的差异无统计学意义。

口渴是患者的一种主观感受，常与口干密切相关，是多种因素造成的主观感受和口腔症状［21-22］。本研究试验第5天干预结束，吞咽功能障碍的脑卒中患者，冰盐水喷洒口腔黏膜缓解口渴的效果明显优于对照组（P＜0.05）。诸多研究者发现冰饮、冰棒、冰块等可以缓解患者的口渴［7，23-28］，张小雪［29］的研究中将0～6℃的冰灭菌用水喷雾应用于经口气管插管能听懂普通话的口渴患者，有效地缓解了口渴，而且并没有相关研究显示冷刺激口腔会影响体温和身体不适。对于脑卒中患者，发生吞咽功能障碍可能与脑卒中患者大脑受累的部位有关，虽然神志清楚，但是吞咽功能障碍不能进食进水，患者常通过分泌唾液做吞咽动作而缓解口渴，但只是暂时性的，长时间发展还会加重口渴口干的发生。此外，急性脑卒中发生医护人员的关注点都在评估、诊断及黄金时间的用药，忽视了患者的口渴口干，患者本身也因突发疾病而忽略了自己的口渴。临床使用的补液中，渗透压与人体内环境最接近的是生理盐水，对身体无伤害，每天按时使用冰盐水喷洒口腔黏膜，可以解决医护和患者忽略口渴的问题，而且每次冰盐水的喷洒量约0.6 ml，不会造成患者的误吸和呛咳，对于吞咽功能障碍的患者缓解口渴是比较好的选择。

本研究Spearman相关性分析显示NRS与口腔唾液pH值之间为中度负相关，患者NRS越低，口腔唾液pH值越高，表明随着患者口渴程度的缓解，其口腔唾液pH值越趋于正常值。本研究干预第5天试验结束，对照组无轻度口渴，中度口渴4例，重度口渴31例，试验组轻度口渴33例，中度口渴2例，无重度口渴；对照组口腔唾液pH值＜6.6有34例，口腔唾液pH值在6.6～7.1之间仅有1例，试验组口腔唾液pH值＜6.6有4例，口腔唾液pH值≥6.6有31例。而且，对照组中、重度口渴的35例患者口腔唾液pH值＜6.6约占97%，试验组轻度口渴的33例患者口腔唾液pH值≥6.6约占89%，可以看出，口渴程度越严重口腔唾液pH值越小，反之，口腔唾液pH值越趋于正常，患者的口渴程度越轻。可见，通过口腔唾液pH值是可以判断出口渴严重程度的，这样对于意识障碍不能表达的患者评估口渴可能会有一定的帮助，该方面的研究有待进一步的探讨。口渴通常用强度和痛苦来描述，有时与口干有关，称为口干燥症［11］。当患者口渴时，口腔唾液的分泌不够充分，不能够有效湿润口腔黏膜，口腔唾液流速减慢，酸碱度往往更酸性［30］，也就是说越口渴口腔唾液的酸度越大。2015年，Moon等［31］进行了一项关于口渴、口腔状况及唾液pH的研究，在干预结束15 min后将酸度检测纸放在舌上，待吸收唾液后与标准色比对，唾液pH值越低，酸度越大，表明口腔干燥越严重，研究结果表明两组唾液酸度的变化随着时间的推移无显著差异，这与以往的结果有一定差异。产生这样的结果可能与口腔唾液pH值监测的时间不同有关，也可能与使用的检测试剂有关，酸度检测纸的比色结果是肉眼评估比对，可能会导致评估人不同而出现不同的差异。本研究是在每天干预前进行效果监测，时间统一，此外，本研究使用的pH测试笔可得出小数点以后的两位数值，较酸度检测纸的结果更加直观和方便。

冰盐水以喷洒的方式作用于口腔黏膜，刺激了口腔黏膜上的三叉神经和TRPM8，从而缓解了口渴，达到了缓解吞咽功能障碍脑卒中患者口渴的目的。同时通过监测口腔唾液pH值，可以初步了解患者的口渴情况。此外，虽每次冰盐水喷洒量较小，但范围可涉及到整个口腔，临床使用既经济又便捷，是值得推广的。