不同代谢当量的握球运动强度对PICC置管后导管并发症及运动疲劳感的影响

窦守坤 夏瑰丽 柳泽琴 万鑫 张静 程庆

南方医科大学深圳医院国际医学部，深圳 518000

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）凭借安全、便捷、使用周期长、廉价等优势被广泛应用于需长期输液的患者，但PICC置管后可能出现各种并发症，如堵管、导管异位、静脉炎、肢体肿胀、上肢静脉血栓等［1-2］。上肢静脉血栓是指PICC导管置入人体后，由于导管尖端与血管内壁摩擦，并在药物刺激或血液高凝状态等因素综合作用下引起的血管与导管壁血栓凝块形成的过程。报道显示，PICC置管后静脉血栓发生率为2.0%～75.0%，发生率高低与诊断标准、PICC导管材质、PICC维护水平、PICC留置时间、治疗因素、患者因素及运动情况有关［3-4］。物理预防是现阶段临床广泛采用的上肢静脉血栓预防方法，国内外多项研究显示上肢运动可有效降低PICC置管后导管堵塞、静脉血栓发生率，且安全性良好［5-6］。研究发现，握球10 s，休息10 s，将握力球握至1∕4大小可提升置管侧静脉血液流速［7］。卢婷等［8］研究发现，0～5 kg与6～10 kg、11～15 kg握力大小的握球运动对于提升腋静脉最大血流速度及改善腋静脉血管内径效果相当。代谢当量（metabolic equivalent，MET）为运动耗氧量与静息耗氧量的比值，运动锻炼中心肺对氧的需求增加，氧的摄取量上升，因此MET可有效反映运动强度。目前尚无不同MET的握球运动强度与上肢静脉血栓、其他导管并发症及运动后疲劳感的相关研究。本研究以MET衡量握球运动强度，旨在评估不同运动强度对PICC置管后上肢静脉血栓及其他导管并发症的影响，为PICC置管患者握球运动强度的推荐提供参考。

对象与方法

1、研究对象

本研究经医院伦理学会批准及认可，患者知情知悉并同意。纳入标准：（1）患者均行PICC置管，住院时间≥14 d；（2）PICC置管前凝血功能正常；（3）PICC置管入路为外周静脉，均一次置管成功，置管后均经X线确定导管头端位置良好；（4）上肢运动功能良好，置管前后均可行正常的握球运动；（5）认知、听力、理解功能良好，可配合完成研究内容。排除标准：（1）伴严重心、肝、肾、脑等脏器官病变；（2）除PICC外还有其他导管留置；（3）置管后肌肉明显肿胀、肢体功能活动障碍者；（4）精神疾病，如躁郁症、重性抑郁、人格分裂、癫痫等；（5）依从性差或不配合者；（6）拒绝研究内容。本研究采用前瞻性随机对照思路，纳入2020年4月至2021年8月南方医科大学深圳医院行PICC置管90例患者作为研究对象，采用随机数字表法分为3组，每组30例。

2、方法

（1）PICC置管后握球运动指导。PICC置管前3组患者均由PICC专科护士加强握球运动宣教，说明握球运动在预防PICC置管后上肢静脉血栓的作用，积极回答患者相关疑问，并解释本研究的目的与方法，取得患者的理解与配合。向患者发放3D分指握力球1个（体积约8 cm3，含4个手指孔，最大握力30磅，1磅≈0.45 kg），指导患者正确的握球方法：患侧手臂伸直与躯干成30°～60°，四指伸入握力球4个手指孔内，拇指位于握力球顶端，用力握球，维持数秒，放松数秒为1组练习。握球运动自PICC置管前开始训练，置管后24 h开始握球运动，置管后第3天开始要求需达到规定的握球运动强度。

（2）不同强度握球运动测试。MET=运动耗氧量∕静息摄氧量，静息状态下的MET值为1。美国卫生与公众服务部发布的运动处方中，将＜3 METs为低强度有氧运动，3～6 METs为中等强度有氧运动，＞6 METs为高强度有氧运动［9］。本研究考虑到握球运动为局部运动，运动强度低于全身运动，另外PICC置管患者普遍对高强度运动耐受不足；且高强度的握球运动可能引起导管与血管壁摩擦加剧，增加静脉炎风险，故不设置高强度运动。本研究将握球运动强度分为3个等级，1～2 METs、2～3 METs、3～4 METs，3组患者分别对应3个等级的握球运动强度，并要求受试者运动强度尽可能达到设定握球运动强度的中位值附近，即1.5 METs、2.5 METs、3.5 METs。PICC专科护士指导患者健侧手臂佩戴芬兰产POLAR IGNITE 2型运动手表。嘱患者坐位下静息5 min，获取并记录静息摄氧量（ml·kg-1·min-1），根据所分3个等级下静息耗氧量，计算其所需达到的运动耗氧量。运动中健侧佩戴运动手表，显示仪朝上，根据计算后所需的运动耗氧量指引患者调节握球力度与单位时间内的握球频率；若运动耗氧量未达到所需耗氧量，则指导患者增加握球力度或增加单位时间内的握球频率；若超过运动耗氧量，则反向调节；在患者连续完成10 min达标握球运动后，立即测量置管侧相关血液流速。

（3）血流速度检测。测量时间为静息状态与运动强度达标10 min后，体位为平卧位，床旁采用美国GE公司的Voluson E8彩色多普勒彩色超声仪测量，二维超声沿血管行横切面显示，寻获腋静脉后，启动彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI），后在能量多普勒条件下，冻结腋静脉血流图像，超声测量腋静脉最大血流速度（Vmax）与最小血流速度（Vmin）。

（4）运动处方及依从性监督。运动处方：3组患者握球次数均保持一致，均为每日握球运动300组∕d，三餐后2 h分3次开展，每次100组。运动强度分别为1～2 METs、2～3 METs、3～4 METs，尽可能在中位数附近。握球运动均要求佩戴POLARIGNITE 2型运动手表，并设置运动手表目标运动耗氧量上下阈值，在超出运动耗氧量边界后将发出提示，以督促患者实现目标运动强度。同时向患者发放简易《上肢握球运动监测卡》（第3～14天填写，共12 d），包含运动时间、运动频率、运动强度、运动疲劳感4个指标，均在每日握球运动后以打“√”的方式确认。住院期间，护士加强日常运动监督，每日回收《上肢握球运动监测卡》，运动依从性良好的给予肯定与表扬，运动依从性差的协助患者分析未能达标的原因，积极鼓励患者保持预设的运动处方，必要时现场开展监督，以确保患者顺利完成院内运动处方。

3、评价指标

（1）上肢静脉血栓及分级。采用Voluson E8彩色多普勒彩色超声仪在置管第7天及第14天评价上肢静脉血栓状况，超声与血管长轴垂直挤压PICC导管通过的静脉，后将探头扫描方向平行于血管长轴方向，并切换至CDFI，待患者波形稳定后冻结窗口，并评估上肢静脉血栓分级。0期：横切检查，静脉管腔强回声，纵切时呈长条形回声，血管通畅，PICC导管外壁光滑；Ⅰ期：静脉管腔内有小团块低回声，PICC导管外壁有孤立型小丘形团块回声，CDFI显示血流通畅，横断面检查血管狭窄1%～30%；Ⅱ期：PICC导管周围或静脉内可见有多处血栓，CDFI显示血流较为通畅，血管狭窄率31%～50%；Ⅲ期：导管周围与静脉管腔内可见有多处融合状血栓形成，管腔内有大面积血栓充填，CDFI仅可见有部分血流信号流经血管狭窄处，血管狭窄率为51%～70%；Ⅳ期：静脉腔内有大的血栓，CDFI仅显示部分血流信号流经狭窄处，血管狭窄率为71%～99%。（2）导管其他并发症。包含堵管、静脉炎、穿刺点出血、导管移位。堵管［10］：液体可经PICC导管输入，但回抽无回血；或无法输入液体，也无法回抽回血。静脉炎［11］：局部疼痛、红肿或水肿，静脉可伴有条索状改变，可触及或不触及硬结。穿刺部位渗血［12］：PICC置管护士确认穿刺点周围有血液渗出。导管移位［13］：经X线观察PICC导管不在腔静脉内。记录患者自PICC置管后14 d内发生的导管其他并发症率。（3）运动疲劳感。将患者每日锻炼后的《上肢握球运动监测卡》回收，统计其填写12 d中运动疲劳感状况，并根据患者运动疲劳感天数填写频次分为0 d、1～4 d、5～8 d、9～12 d 4个等级。

4、统计学处理

数据处理采用SPSS 18.0统计学软件，计数资料采用χ2检验或秩和检验；计量资料符合正态分布，采用（±s）表示，3组间比较采用单因素方差分析（One-way ANOVA），两两比较采用LSD法，两组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1、3组患者的基线资料比较

3组患者的基线资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 3组PICC置管患者的基线资料比较

2、静息状态与运动达标10 min后的腋静脉Vmin、Vmax比较

3组患者运动达标10 min后的腋静脉Vmin、Vmax均显著高于同组静息状态下的Vmin、Vmax，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；3组患者静息状态与运动达标10 min后的腋静脉Vmin、Vmax比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。详见表2。

表2 3组PICC置管患者静息状态与运动达标10 min后的腋静脉Vmin、Vmax比较（cm∕s，±s）

表2 3组PICC置管患者静息状态与运动达标10 min后的腋静脉Vmin、Vmax比较（cm∕s，±s）

注：以MET衡量上肢握球运动强度，3组患者分别对应1～2 METs、2～3 METs、3～4 METs的运动强度；PICC为经外周静脉置入中心静脉导管，MET为代谢当量，Vmin为最小血流速度，Vmax为最大血流速度；a为静息状态与运动达标10 min后Vmin比较，b为静息状态与运动达标10 min后Vmax比较

组别1～2 METs组2～3 METs组3～4 METs组F值P值例数30 30 30静息状态Vmin 13.64±3.57 13.29±3.10 13.55±3.38 0.797 0.454 Vmax 18.75±4.92 18.41±4.64 18.67±4.75 0.842 0.431运动达标10 min后Vmin 16.40±3.91 17.24±4.13 17.86±4.45 0.815 0.446 Vmax 23.48±6.89 24.71±7.24 25.94±7.68 0.869 0.418 t值∕P值a 2.855∕0.006 4.189∕＜0.001 4.225∕＜0.001 t值∕P值b 2.941∕0.005 3.721∕＜0.001 4.076∕＜0.001

3、置管7 d、14 d内上肢静脉血栓发生情况比较

3组患者置管7 d、14 d内的上肢静脉血栓发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表3。

表3 3组PICC置管患者置管7 d、14 d内上肢静脉血栓发生率比较（%）

4、导管并发症

3组患者置管14 d内堵管、静脉炎、穿刺点出血、导管移位及总并发症发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表4。

表4 3组PICC置管患者置管14 d内导管并发症比较（%）

5、运动疲劳感

1～2 METs组运动疲劳感比例低于2～3 METs组及3～4 METs组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

表5 3组PICC置管患者握球运动疲劳感比较（%）

讨 论

PICC是重要的静脉通路，PICC上肢静脉血栓已成为最常见和最严重的并发症之一。Wang等［14］报道了127例PICC置管42 d内上肢静脉血栓发生率为48.82%（62∕127），上肢静脉血栓最早可在PICC导管留置12 h内发生，PICC导管留置3 d上肢静脉血栓发生比例占PICC置管42 d内上肢静脉血栓总数的37.10%（23∕62），PICC置管1周内上肢静脉血栓发生率为85.49%（52∕62），PICC置管2周内上肢静脉血栓发生率为93.55（58∕62）。由此可见，PICC置管后14 d内是上肢静脉血栓发生的频繁时间窗，加强该时间段的血栓预防非常关键。

血流缓慢，血管壁损伤、高凝状态及PICC导管引起内膜损伤上肢静脉血栓的诱因，功能锻炼是加强置管侧肢体血液循环、减少血液凝血因子聚集的重要物理预防措施［15-18］；握球运动凭借运动方式简单、廉价及运动要求不高的优势，是PICC置管后常见的上肢运动预防静脉血栓的重要方式［19-21］。握球运动可促进手掌与前臂肌肉收缩，握球中可对置管侧静脉产生牵引与挤压作用，牵引可增加置管侧静脉舒张的敏感性，挤压则有利血管的扩张，有助于置管侧末端静脉血流回流心脏及返回末梢，继而降低上肢静脉血栓发生率。惠慧等［22］研究发现，握球运动可提升PICC置管侧Vmax及平均血液流速，并降低上肢静脉血栓发生率。

MET是通过对运动中的摄氧量变化实现控制运动强度，现已被应用于减肥计划、运动管理及各类慢性疾病患者运动处方的制定，在运动中既实现了安全性，又实现了锻炼的目的。本研究将PICC置管患者分为1～2 METs、2～3 METs、3～4 METs握球运动强度，在运动达标10 min后，采用多普勒超声对腋静脉血流速度进行定量分析，结果显示3组患者运动达标10 min后的腋静脉Vmin、Vmax均显著高于同组静息状态下的Vmin、Vmax，支持握球运动可促进PICC置管侧静脉血流提升的结论。本研究还发现，3组患者静息状态与运动达标10 min后的腋静脉Vmin、Vmax比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），提示1～2 METs、2～3 METs、3～4 METs握球运动促进腋静脉血流速度提升效果相当。

PICC置管后14 d是上肢静脉血栓的高发时间段，该时期高依从性的物理预防锻炼对于降低上肢静脉血栓有重要帮助，本研究为患者制定了不同强度的运动处方，并采用运动监测卡联合护士日常监督的方式，确保患者完成规定强度的握球运动。从上肢静脉血栓发生率比较来看，本研究支持1～2 METs、2～3 METs、3～4 METs对于预防PICC置管后14 d内上肢静脉血栓效果相当的结论。堵管、静脉炎、穿刺点出血、导管移位是PICC置管后常见的并发症［3，23-24］，堵管与上肢静脉血栓、封管操作不当、药物输注不当及剧烈运动导致血液回流至导管尖端凝结等因素有关，严重的堵管若不能及时恢复畅通，则需重新置管；静脉炎与导管和血管壁摩擦有关，长期的物理摩擦下易导致血管静脉壁损伤，引发局部血液凝滞，形成上肢静脉血栓，严重的静脉炎可导致非计划拔管；穿刺点出血与PICC置管后姿势异常及不恰当的运动有关，穿刺点出血亦增加了拔管风险；导管移位与剧烈运动、剧烈咳嗽有关，导管向穿刺点回缩，可由于血流较小，导致经PICC注入药物后在置管侧蓄积；导管向腔静脉回缩，可引起心悸、胸闷、心律失常等危险。因此需重视PICC置管后导管并发症的预防，本研究中3组患者置管14 d内堵管、静脉炎、穿刺点出血、导管移位及总并发症发生率比较未显示明显差异，说明1～2 METs、2～3 METs、3～4 METs运动强度下上述并发症发生率相当。

运动疲劳感是握球运动后常见表现，与运动强度、运动时间、个体耐受及心理适宜程度有关，运动疲劳感可增加握球运动的不良体验，增加握球运动难度，降低握球运动依从性。本研究显示1～2 METs组运动疲劳感比例显著低于2～3 METs组及3～4 METs组，说明PICC置管患者对1～2 METs强度的握球运动强体验更好。

综上，本研究发现1～2 METs、2～3 METs、3～4 METs运动强度的握球运动均可提升PICC置管侧腋静脉血流流速，3种握球运动强度下的上肢静脉血栓发生率、堵管、静脉炎、穿刺点出血、导管移位发生率相当。在考虑运动疲劳感后，笔者建议PICC置管后握球运动强度以1～2 METs为宜。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突