肾鹿角形结石截石斜仰卧位及俯卧位下经皮肾镜碎石取石术的研究

姜刚刚 曾鹏 蓝子权 杨江根 黄桂晓 江先汉

1深圳市罗湖医院集团罗湖区人民医院泌尿外科，深圳 518000；2广州医科大学附属第六医院清远市人民医院泌尿外科，清远 511500；3广州医科大学附属第五医院泌尿外科，广州 510000

鹿角形结石是泌尿系结石中的一种，其结石主干位于肾盂，分支像鹿角一样进入肾盏，可分为完全型和部分型2种，具有取石难、易复发、难取净及容易导致泌尿系统感染等特点，此类结石会最大程度影响肾功能，导致肾萎缩及肾功能减退，危及患者生命安全。目前处理方式主要包括肾切开取石术、经皮肾镜碎石取石术（PCNL）、输尿管软镜碎石 取 石 术（RIRS）［1-4］以 及PCNL联 合RIRS等 技 术［5-6］。PCNL是治疗鹿角形结石的首选治疗方案［7］，具有手术创伤小、结石清除率高及Ⅱ期取石等优势［8］，其传统手术体位为俯卧位，但存在改变体位后血流动力学波动较大，危及生命安全，尤其针对肥胖、胸廓畸形、合并心肺功能不全等手术耐受性差的患者［9］，因此合理摆放PCNL手术体位受到了广泛的关注。本研究回顾性分析广州医科大学附属第五医院和广州医科大学附属第六医院2012年1月至2020年4月收治的180例肾鹿角形结石患者进行对照研究，旨在探讨肾鹿角形结石截石斜仰卧位及俯卧位下PCNL术治疗效果的比较，现就比较方法及结果报道如下。

资料与方法

1、一般资料

回顾性分析2012年1月至2020年4月肾鹿角形结石患者180例，广州医科大学附属第五医院100例（A组）和广州医科大学附属第六医院80例（B组）。均经泌尿系彩超、泌尿系CT及静脉尿路造影检查确诊为肾鹿角形结石，并应用腹部平片及泌尿系CT对结石大小及部位进行检查。术前行尿常规加尿培养，应用敏感抗生素控制尿路感染。A组男43例、女57例，年龄（53.42±10.71）岁，体质量指数（BMI）为（23.23±4.95）kg∕m2，结石长径（4.87±1.54）cm；B组男34例、女46例，年龄（52.83±11.25）岁，BMI（24.25±5.06）kg∕m2，结石长径（4.83±0.78）cm。两组患者性别、年龄、BMI、结石大小等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）研究对象为肾鹿角形结石行PCNL的患者；（2）A组采用俯卧位PCNL，B组采用截石斜仰卧位PCNL；（3）研究结果含有手术安全性和有效性指标。排除标准：（1）研究对象为年龄＜18岁、妊娠状态、先天性泌尿系发育异常及PCNL禁忌证的患者；（2）体位描述不清；（3）心、肺功能不全患者；（4）精神疾病患者。（5）异位肾、移植肾等解剖异常情况，其他严重内科疾病患者及不能耐受手术者。

2、方法

所有患者均采用腰硬联合麻醉。A组患者麻醉成功后取截石体位，予以逆行插管形成人工肾积水后改俯卧位。B组患者术中取患侧45°斜仰卧位，腰部尽量向外上拱出，固定后患侧下肢内收伸直并抬高放于脚架，健侧腿部屈膝外展于水平板。两腿一高一低，形成45°～60°的夹角取截石位固定。在超声或C臂引导下，选择目标肾盏进行穿刺，建立经皮肾通道，钬激光光纤或气压弹道碎石，利用灌注泵水压将结石冲出体外，无法冲出的结石钳夹取出，留置双J管及肾造瘘管，手术完成。

3、观察指标

观察两组手术穿刺部位、手术时间、术中出血量、Ⅰ期结石清除率、住院日、术后并发症，并记录麻醉前30 min（T0）、麻醉成功后（T1）、术中25 min（T2）、拔管时（T3）的血压和心率波动变化。结石清除标准：无结石残余或无功能结石（结石长径＜4.0 mm）。

4、统计学方法

数据采用SPSS20.0软件分析，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间行独立样本t检验，组内行配对t检验，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、两组不同手术体位相关指标比较

两组穿刺部位和Ⅰ期结石清除比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但手术时间、住院日比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组肾鹿角形结石不同手术体位行经皮肾镜碎石取石术患者相关指标比较

2、两组患者术后并发症比较

A组术后严重并发症发生率为6.00%（6∕100），高于B组0.00%（0∕80），差异有统计学意义（P＜0.05）；A组术后轻微并发症发生率为21.00%（21∕100），与B组22.50%（18∕80）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组肾鹿角形结石不同手术体位行经皮肾镜碎石取石术患者术后并发症比较

3、两组患者不同时间点血流动力学比较

T0、T1时，两组患者收缩压、舒张压、心率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；T2、T3时，B组收缩压、舒张压均高于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；A组T0、T1时收缩压、舒张压与T2时比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；组内和组间心率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 两组肾鹿角形结石不同手术体位行经皮肾镜碎石取石术患者不同时间点血流动力学比较（±s）

表3 两组肾鹿角形结石不同手术体位行经皮肾镜碎石取石术患者不同时间点血流动力学比较（±s）

注：A组采取俯卧位，B组采取截石斜仰卧位；T0为麻醉前30 min，T1为麻醉成功后，T2为术中25 min，T3为拔管时；1 mmHg=0.133 kPa；与各指标T2相比，a P＜0.001

组别例数收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）心率（次∕min）T2 T1 T3 T1 T2 T3 T2 100 81.23±12.84a 80 131.58±13.56 1.20 0.23 T1 T0 138.30±16.83a 134.72±14.03 1.54 0.13 134.72±17.56a T3 B组t值P值A组125.24±15.63 132.00±13.50 3.06＜0.001 80.15±12.46 80.24±11.85 0.05 0.96 123.84±15.65 128.97±11.84 2.43 0.02 T0 84.00±13.00a 83.66±10.51 0.19 0.85 80.86±9.72 0.21 0.83 75.94±13.92 80.24±9.88 2.33 0.02 73.93±10.25 80.56±7.93 4.76＜0.001 T0 80.55±13.46 83.34±12.58 1.42 0.16 81.35±13.57 82.14±11.72 1.98 0.64 79.00±13.64 81.74±11.47 1.44 0.15

讨 论

肾鹿角形结石是泌尿外科中比较复杂的一种结石类型。绝大部分肾鹿角形结石是感染性结石，如鸟粪石，具有质地松散、生长速度快、容易复发及易导致泌尿系感染等特点，而且由于结石比较粗大，充填于肾盏和肾盂，长时间未处理易导致患者肾功能减退，故一旦确诊为鹿角状结石，及时处理是避免肾功能恶化的关键［10］。在实际的临床治疗中，肾鹿角形结石的处理难度较大，以往主要通过开放手术取石，PCNL由于具有创伤小、碎石快、手术时间短、且能二期取石等优点，已逐步替代了传统开放手术，成为治疗肾鹿角形结石的首选［11］。目前，随着超微创PCNL、可视肾镜激光等技术的发展［12］，经皮肾镜技术更成熟和安全，手术范围也逐渐扩大［13］。

由于历史的沿袭，俯卧位仍然是经皮肾镜术最常用的体位。俯卧位可以提供较大的操作空间，方便镜体摆动，提高术中结石清除率，且放置体位不需要专用的手术床，但俯卧位由于身体重力长时间压迫胸腔，影响术中麻醉效果监测［14-15］，出现意外时不方便抢救，尤其对于肥胖、心肺功能欠佳的患者容易导致循环障碍或呼吸困难［16］，有的患者甚至被迫终止手术，且操作者截石位插入输尿管导管后再改为俯卧位进行碎石，对手术带来诸多不便［17］，如耗费时间和导致循环障碍加重，长径＞6 mm肾结石移动到输尿管或顺行置入双J管困难时需要重新调整至截石位，影响手术进展。此外俯卧位碎石过程中，灌注压易过高而导致逆流，加重全身感染的机会。有学者报道经俯卧位行PCNL时，能引起前额受压、颧骨和眼受压等并发症［18］，且碎石后结石易堆积至肾盏处，不易排出。潘铁军等［19］采取了平卧位手术方式，可以提高患者术中的舒适度，但肾穿刺时术野暴露受限制，肾镜无法抵达肾上盏，从而无法彻底清除鹿角形结石。

截石斜仰卧位能整合经皮肾镜手术所必需2种体位流程，摆放体位应注意几个要点［20］。（1）患侧向上，躯干冠状面与手术床呈45°，腰部尽量向外上方拱出；（2）患侧下肢尽量伸直，健侧下肢外展屈膝屈髋，小腿自然下垂形成一高一低，夹角为45°～60°截石位［21］。具有一次性安放体位，无需改变体位［22］，缩短手术时间，降低手术风险等优点，同时有利于麻醉师对体征和麻醉效果观察，避免俯卧位时对胸腔和心脏的压迫，提高患者身体舒适度［23］，增强患者耐受力［24］，有利于术后康复。截石斜仰卧位较传统体外PCNL通道由于开口向下倾斜，有利于术中碎石冲出体外，且操作通道平缓，能够缩短手术取石时间［25-26］，提高结石清除率。在助手行输尿管导管插管的同时，术者可同时进行手术，节约手术时间［27］。

本研究结果显示，截石斜仰卧位组与俯卧位组相比，手术时间明显缩短，具体有以下几个原因。（1）截石斜仰卧位下可同时兼顾PCNL和输尿管软镜碎石2种手术方式，对于通道相平行的肾盏可借助软镜碎石取石术，从而以提高结石清除率，节约手术时间；（2）无需改变体位，耗时少；（3）截石斜仰卧位较俯卧位通道方向更接近水平，方便碎石冲出，加快手术进程［28］；（4）术中患者无法耐受腰硬联合麻醉时改全身麻醉方便。另外，截石斜仰卧位组住院日（10.15±1.54）d，低于俯卧位组（14.92±5.23）d，差异有统计学意义（P＜0.05），可能与术后恢复快有关。我们也发现截石斜仰卧位组与俯卧位组相比，患者体位舒适度高［24］，对心肺功能影响较小［29］，血流动力学改变波动较小［30］，原因可能如下。（1）俯卧位时患者呼吸受限导致静脉回流受阻，回心血量减少，导致血压下降；（2）本身体位的变化能使有效循环血容量下降40%［31］；（3）麻醉后内脏血管扩张作用及交感神经阻滞引起血压存在下降可能［31］。分析术后并发症发现，截石斜仰卧位组结肠损伤率（0.00%）低于俯卧位组（2.00%），这与斜仰卧位时肾脏位置相对固定，结肠位置前移有关，同时患侧腰部垫高能将结肠推向内前侧，降低结肠损伤的可能性［32］。另外，我们发现两组患者术后均存在一定程度的感染，肾鹿角形结石以感染石为主，术前术中应合理使用敏感的抗生素，碎石过程中结石大小以能冲出体外为准，结石太过粉末化易导致菌血症及败血症的形成，合理控制肾盂灌注压力也能避免增加感染的机会。当然，截石斜仰卧位组也存在以下缺点。（1）可供选择的穿刺面积相对较小，不利于穿刺；（2）髋关节炎、髋关节置换术后患者可能无法耐受此类手术。

综上所述，截石斜仰卧位治疗肾鹿角形结石具有手术效果相当、有利于术中血流动力学稳定、术后并发症少、手术时间和住院时间短等优点，值得临床推广应用。