膀胱压力监测下定压放尿在重症病人长期留置导尿中的应用

叶 蕾，姚惠萍

1.浙江大学医学院附属浙江医院，浙江 310000；2.浙江省人民医院

重症监护病房（intensive care unit，ICU）是医院危重症病人治疗和护理的核心科室[1]。ICU 内病人一般病情危重，病程较长，且由于各种原因出现昏迷的病人较多，其意识丧失，无法主诉尿意，需要长期留置导尿[2]。美国疾病预防与控制中心数据显示，美国每年平均使用3 000 万根导尿管，12%～16%的住院病人会进行留置导尿[3]。留置导尿是ICU 的一项基本操作[4]，对ICU 病人病情观察、辅助诊断和治疗等具有重要作用。但随着尿管留置时间延长，并发症也随之增多，其中最常见的是膀胱功能下降和导尿管相关性尿路感染（CAUTI）。目前，临床上采用间歇性夹闭尿管进行膀胱训练，以维持膀胱功能，并作为预防CAUTI 的手段之一。但上述方法存在争议，有研究指出，间歇性夹闭尿管可能增加CAUTI 风险[5-6]。我国《重症监护病房医院感染预防与控制规范》提出，每天评估病人留管的必要性，适时移除，是预防CAUTI 的首要措施[7]，而以上措施的成功实施，有赖于膀胱功能的维护。根据当前证据和临床经验，制定科学合理的膀胱训练方案，对病人留置导尿期间膀胱功能训练和CAUTI 预防尤为重要。本研究通过动态监测膀胱内压力，以期为留置导尿病人建立一种新的膀胱功能训练方法。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020 年1 月13 日—2020 年12月7 日入住浙江省2 所三级甲等医院综合ICU 的留置导尿病人为研究对象。纳入标准：①入住ICU；②年龄≥18 岁；③首次留置导尿且预计留置导尿管＞3 d；④家属同意，病人自愿参与研究。排除标准：①合并腹内压增高或存在其他影响膀胱压力监测数值因素；②由于疾病或药物因素导致多尿（≥2 500 mL/d）、少尿（＜400 mL/d 或＜17 mL/h）或无尿；③有严重肾脏疾病史、膀胱及尿道手术史、泌尿系统肿瘤、泌尿系统结核、恶性晚期肿瘤；④血流动力学不稳定[经容量复苏和应用血管活性药物后平均动脉压（MAP）＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]；⑤存在膀胱肌肉收缩功能障碍且无法恢复；⑥疾病终末状态，预后不佳。剔除标准：①在方案实施过程中，病人或家属要求退出；②在研究期间死亡或自动出院。将入科病人按入科顺序进行编号，采用随机数字表法进行分组，定时组55 例，定压组63 例。两组病人格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已获得医院伦理委员会批准，且已获得病人及家属同意，其自愿签署知情同意书。

表1 病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 定时组 病人在留置导尿期间定时放尿，具体方法为床旁设置闹铃提醒，护士每2 小时为病人开放1次导尿管，确保病人定时放尿，以常规定时放尿方法训练膀胱反射功能。

1.2.2 定压组 病人在留置导尿期间行膀胱压力监测定压放尿。

1.2.2.1 成立研究小组 研究小组成员包括ICU 医师4 名，护理研究生2 名，临床责任护理组长6 名，小组成员接受膀胱监测压力装置操作要点统一培训。根据2010 版国家卫生办公厅发布的《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》[8]和2016 版《重症监护病房医院感染预防与控制规范》[7]中制定的预防CAUTI的集束化策略（BUNDLE）对留置导尿期间护理措施进行规范化，并由6 名临床责任护理组长对临床护士进行膀胱压力监测装置操作及留置导尿期间规范化护理措施培训及考核。

1.2.2.2 选择仪器 ①飞利浦床旁心电监护仪，配套飞利浦监护仪的普通压力模块及膀胱压力监测装置，监护仪型号为MP60，测压装置一端连接监护仪的普通压力模块，一端连接导尿管。监测的压力数据为动态膀胱内压力值。②床边移动式B 超机，由GE 公司生产。

1.2.2.3 明确膀胱压力监测方法 ①用连接管将膀胱压力监测装置连接，检查细节保证连接无疏漏。②将尿管、尿袋等用具在消毒后与膀胱压力监测装置连接。③将压力换能器置于耻骨联合处并调为0 点，可用水平标尺辅助。④打开膀胱压力监测装置的输液管道，手动调节三通阀，使测压管与大气相通，通过监护仪调零钮校对零点，监护仪自动调定零点。⑤夹闭尿管，向膀胱内匀速输注37～40 ℃的0.9%氯化钠注射液，随着膀胱内液体增加，压力随之动态增加。⑥再次调零并夹闭尿管。调节三通阀，使压力模块与尿管相通，监护仪显示病人膀胱内压，随着尿液增加，压力呈动态性上升，当压力到达报警上限时，监护仪即刻报警，操作者打开尿管排放尿液，待尿液排净后夹闭尿管，期间保持压力换能器位置始终为0 点水平。

1.2.2.4 实施膀胱压力监测 利用监护仪的压力传感器确定病人膀胱安全容量，即当压力为40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）时，病人尿袋中尿容量即为膀胱安全容量。根据病人膀胱安全容量将病人分为膀胱安全容量≥300 mL(大膀胱和正常膀胱)病人和膀胱安全容量＜300 mL（小膀胱）病人，膀胱安全容量≥300 mL 的病人设定心电监护压力报警上限为12 cmH2O，膀胱安全容量＜300 mL 的病人设定心电监护压力报警上限为40 cmH2O。随着病人尿液产生，膀胱压力值随之上升，当压力达到阈值时，监护仪报警，提醒护士及时为病人开放尿管排尿，待尿液排净后夹闭尿管，以此种定压放尿方式训练病人膀胱反射功能。每日评估病人留置尿管必要性，提醒医生进行综合评估，判断是否需拔除导尿管，若医嘱予拔除导尿管，则需撤除膀胱压力监测装置，该装置为一次性压力传感器，不能重复使用。为防止因外界因素导致医院感染，需要定时更换压力传感器、导尿管、连接传感器的一次性输液器，定时更换0.9%氯化钠注射液。病人拔除导尿管前需再次测量膀胱安全容量，并做好记录。对转出ICU 后仍然留置尿管的病人，在出科前需进行膀胱安全容量测量并记录，跟踪病人转入普通病房后是否拔除尿管，若拔除尿管，需进行残余尿量监测，记录首次排尿时间；对研究时间到期仍留置尿管的病人，在到期时间点进行膀胱安全容量测量并记录。

1.3 评价指标

1.3.1 膀胱训练效果评价指标 包括训练前后膀胱安全容量、干预期间尿管拔管率及干预期间成功拔管病人拔管后首次排尿时间、首次排尿后残余尿量（residual urine volume，RUV）[9]、留置尿管时间。

1.3.2 CAUTI 评价指标 CAUTI 发生率=留置导尿管病人中CAUTI 发生例数/病人留置尿管总天数×1 000‰[10]。评估时间为2020 年12 月31 日，截止时未拔管者以其入组时间与2020 年12 月31 日的时间差计算留置尿管总天数。CAUTI 发病情况根据《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》[8]的CAUTI诊断标准判断。于病人留置尿管后每周、尿管拔管前或研究截止时、尿管拔管后48 h留取尿标本送检。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 对所获数据进行统计学分析。应用意向性分析法（intention-to-treat，ITT）[11]对研究结局进行分析。定量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验比较组间各指标差异，定性资料以频数及百分比（%）表示，采用χ2检验比较组间各指标差异，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组训练前后膀胱安全容量比较（见表2）

表2 两组训练前后膀胱安全容量比较（±s） 单位：mL

表2 两组训练前后膀胱安全容量比较（±s） 单位：mL

组别定时组定压组P例数55 63训练前344.22±39.28 346.63±46.29 0.762训练后399.04±39.05 424.22±46.74 0.002训练前后差值54.82±7.94 77.59±8.78＜0.001

2.2 两组干预期间尿管拔管率比较（见表3）

表3 两组干预期间尿管拔管率比较 单位：例（%）

2.3 两组成功拔管病人拔管后首次排尿时间、首次排尿后残余尿量、留置尿管时间比较（见表4）

表4 两组成功拔管病人拔管后首次排尿时间、首次排尿后残余尿量、留置尿管时间比较（±s）

表4 两组成功拔管病人拔管后首次排尿时间、首次排尿后残余尿量、留置尿管时间比较（±s）

组别定时组定压组t 值P例数30 46拔管后首次排尿时间（h）2.40±0.78 1.98±0.85 2.142 0.035首次排尿后的残余尿量(mL)75.17±4.76 55.16±4.18 19.310＜0.001留置尿管时间(d)10.07±2.74 7.48±2.55 4.196＜0.001

2.4 两组CAUTI 发生率比较（见表5）

表5 两组CAUTI 发生率比较

3 讨论

间歇夹管训练理论最早在20 世纪30 年代由Rose提出，后被广泛应用于临床[12]。临床研究表明，长时间的留置导尿，持续性引流，膀胱会长时间处于空虚状态，从而使得膀胱平滑肌出现失用性萎缩，导致病人膀胱收缩功能下降，进而导致拔管后尿潴留等一系列并发症出现[13]。间歇性夹管能够训练膀胱反射功能、促进排尿功能恢复、减少拔管后尿潴留发生，因而在临床普遍应用[14]。但近年来，有学者提出了定时放尿（固定时间开放尿管）在间歇夹管期间存在的风险和缺点，指出定时夹闭导尿管存在膀胱过度充盈风险，如果膀胱内尿量过多不能及时排出可使膀胱黏膜充血、水肿，膀胱逼尿肌受损导致收缩无力，还可引发膀胱缺血和再灌注损伤，造成前列腺增生，导致自主排尿成功率降低，继而影响膀胱功能[15]。

本研究中定压放尿是根据膀胱内压力与容量变化关系设计，膀胱内压力随着尿量增加而升高，当膀胱内尿量为150～200 mL 时膀胱可产生2～10 cmH2O 的膀胱内压力并出现10～30 s 的节律性收缩，此时病人感觉有尿意；而这种收缩及尿意随充盈量增加而增加，当膀胱内尿量为300～400 mL 时病人可产生不可抑制的尿意,此时膀胱内压力为10～15 cmH2O。而在膀胱充盈时的压力范围内的尿管夹闭训练可达到膀胱反射训练的目的[16]。已有研究显示，正常容量的膀胱在12 cmH2O 的膀胱内压力下进行膀胱训练具有有效性[17]。有研究证明，膀胱压力监测装置测量结果与尿动力学监测仪测量“金标准”结果差异不明显，利用此装置测量膀胱安全容量具有可靠性[18]。本研究利用膀胱压力监测装置测量病人膀胱容量，根据测定结果将小膀胱（膀胱安全容量＜300 mL）病人的心电监护压力报警上限设定为40 cmH2O，大于正常膀胱，原因是正常膀胱具有很好地顺应性，在充盈过程中只有很小的膀胱压力变化，不会发生逼尿肌的无抑制收缩，而小膀胱顺应性差，当尿量增加时，压力升高速度快，会出现无抑制收缩，出现排尿。因此，需对小膀胱进行“扩容训练”，而40 cmH2O 是国际公认的膀胱最大安全压力[19]。超过40 cmH2O 的安全阈值时，会引起上尿路反流，超过该值与上尿路积水以及肾脏的功能性损害有一定的相关性[20]。

拔管后的首次排尿时间反映了膀胱功能恢复时间，越早进行首次排尿，说明膀胱排尿功能恢复越好。而首次排尿后的残余尿量能反映膀胱功能恢复情况，残余尿量越少，膀胱排尿功能恢复越好[20]。本研究结果显示，定压组在膀胱功能恢复方面优于定时组（P＜0.05）。原因可能为定压放尿比定时放尿更符合膀胱生理功能特点，其通过压力监测装置设置报警上限提醒护士开放尿管，恒定的膀胱充盈度与反复排尿训练，使膀胱神经与平滑肌能保持更好的条件反射。表4 结果显示，定压组成功拔管病人的留置尿管时间短于定时组（P＜0.05）。美国疾病与控制中心[21]、美国传染病协会[22]以及欧洲和亚洲指南[23]均提出，应缩短留置尿管时间。定压组遵循以上指南要求，缩短了留置尿管时间，达到了尽早拔管的目的。表5 结果显示，两组CAUTI 发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。证明测压装置的添加并未增加病人CAUTI 发生率，同时表明通过合理的集束化护理，可以较好地控制CAUTI 发生率。我国2016 版《重症监护病房医院感染预防与控制规范》指出，置管时间＞3 d 者尿管宜持续夹闭、定时开放，但并未说明定时开放的依据[7]。本研究结果可为完善行业标准具体条目提供参考。

通过动态监测膀胱内压力，为留置导尿病人建立一种新的间歇开放尿管训练膀胱功能的方法提供了参考。个性化地膀胱功能训练，由定时放尿改为定压放尿，避免在尿管夹闭过程中引起反流问题或肌肉萎缩，维持病人正常的膀胱功能，有利于促进病人膀胱功能恢复，减轻膀胱损伤，且不会增加CAUTI 发生风险，有利于为CAUTI 的护理质量改进提供依据，为完善《重症监护病房医院感染预防与控制规范》条目提供证据，减少护士对留置导尿病人膀胱训练工作的盲目性，缩短病人住院时间，节约医疗资源，改善病人预后。