基于症状管理理论的冠心病病人恐惧疾病进展危险因素分析

刘瑾文，刘鸣雷，齐 艳

1.呼伦贝尔市人民医院，内蒙古 021000；2.延边大学附属医院（延边医院）

心血管疾病是全人类首要的死亡原因，其病死率占全球死亡总人数的32%[1]。其中，冠心病发病率和病死率在发达国家呈逐年下降趋势，但在发展中国家呈逐年增长趋势[2]。2019 年《中国心血管健康与疾病报告》显示，我国约有1 100 万例冠心病病人[3]，即使是经历了系统治疗后的心肌梗死病人，其出院后30 d 内的再入院率仍达到6.3%[4]，1 年内的病死率则为28.0%～32.1%[5]。因此，冠心病病人极易对疾病的进展和复发产生恐惧情绪。恐惧疾病进展（fear of progression,FoP）是指个体面对一切现实存在的疾病及其生物、心理、社会后果或疾病复发所产生的一种反应性、有意识的恐惧[6]。相关研究已证实，对疾病的适度恐惧所产生的功能性反应有利于自身健康，如促进自我护理或健康行为[7]，但过度恐惧会导致强烈的抑制作用，影响病人生活质量、社会功能和主观幸福感，严重者需要治疗[8-9]。症状管理理论指出，由疾病症状引起病人的心理反应即症状反应，受个体、健康和疾病、环境、症状感知、症状评估等因素影响[10]。本研究旨在基于症状管理理论探索冠心病病人发生FoP 的危险因素，为制定降低冠心病病人FoP 水平的干预对策提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利整群抽样法选取2020 年3月—2020 年9 月在内蒙古某两所综合性医院心血管内科住院的370 例冠心病病人作为研究对象。纳入标准：①符合冠心病诊断标准且在接受治疗后处于病情稳定期[过去8 h 内没有新发或再发胸痛；心肌损伤标记物（肌酸激酶和肌钙蛋白）未进一步升高；无明显心力衰竭失代偿征兆（静息状态下无呼吸困难伴湿性啰音）；过去8 h内没有新发严重心律失常或心电图改变][11]；②意识清楚，能有效进行沟通；③知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①合并其他重大躯体疾病（如恶性肿瘤）；②已参与其他类似研究。

1.2 调查内容

1.2.1 个体、健康和疾病因素 由研究者自行设计一般资料调查表进行调查，由社会人口学特征及疾病相关特征组成，具体内容包括性别、年龄、民族、居住地、婚姻状况、子女情况、文化程度、职业状态、医疗保障形式、医院等级、体质指数（BMI）、吸烟、饮酒、便秘、心肌梗死病史、慢性合并症、冠心病家族史、病程、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术史等。

1.2.2 症状反应 采用吴奇云等[12]于2015 年翻译并修订的中文版FoP 简化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form,FoP-Q-SF)进行测量。该量表包括生理健康和社会家庭2 个维度，共12 个条目，采用Likert 5 级评分法，“从不”到“总是”依次计1～5分，总分12～60 分，得分越高表明病人对疾病进展的恐惧程度越高，以总分≥34 分为病人FoP 判断标准[13]。本 研究FoP-Q-SF 总体Cronbach's α 系数为0.867，2 个维度Cronbach's α 系数为0.812 和0.773。

1.2.3 环境因素 采用美国西雅图华盛顿大学Smilkstein 编制的家庭关怀度指数问卷（Family Apgar Index,FAI）[14]及我国学者肖水源[15]编制的社会支持评定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)进行测量。①FAI 共有5 个问题，每个问题从“几乎很少”到“经常这样”依次计0～2 分，最后将5 个问题得分相加得到总分，总分0～10 分，得分越高提示家庭功能越好。总分为7～10 分表示家庭功能良好，4～6 分表示家庭功能中度障碍，0～3 分表示家庭功能严重障碍。本研究FAI 总 体Cronbach's α 系 数 为0.915。②SSRS 共10 个条目，分为客观支持（条目2、条目6、条目7）、主观支持（条目1、条目3～条目5）、支持利用度（条目8～条目10）3 个维度。量表总分为10 个条目计分之和，得分越高表示社会支持程度越髙。总分≤22 分为低水平，23～44 分为中等水平，≥45 分为高水平[16]。本研究SSRS总体Cronbach's α 系数为0.807。

1.2.4 症状感知 指冠心病病人对症状的感知，采用疼痛数字评价量表（Numerical Rating Scale,NRS）[17]进行测量。此法需要病人用0～10 这11 个数字描述疼痛强度，0 为无痛，1～3 为轻度疼痛，4～6 为中度疼痛，7～9 为重度疼痛，10 为剧烈疼痛[17]。

1.2.5 症状评估 指对冠心病病人症状发生的原因、严重度等特性的评估，对其危险度和是否可处理的判断，采用张丽娣[18]翻译修订的中文修订版控制态度量表（Control Attitudes Scale-Revised,CAS-R）进行测量。该量表共8 个条目，采用Likert 5 级评分法评分，条目1～条目4、条目6、条目7 根据“完全不同意”至“完全同意”依次计1～5 分，条目5 和条目8 为反向计分条目，总分8～40 分，得分越高说明感知控制力越好。本研究CAS-R 总体Cronbach's α 系数为0.846。

1.3 调查方法 经科室主管领导同意后由研究者本人发放调查问卷。应用统一指导语向符合标准的调查对象解释研究目的和填写注意事项，在征得其知情同意后，请调查对象自行填写问卷，自行填写困难者采用面对面访谈方式进行调查。共发放调查问卷400 份，回收有效问卷370 份，问卷有效回收率为92.5%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件对数据进行描述分析，连续变量符合正态分布时用均数±标准差（±s）描述，两组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布时用中位数、四分位数[M(P25,P75)]描述，采用非参数Mann-Whitney 秩和检验。分类变量用频数和百分比（%)描述，无序分类变量采用χ2检验，有序分类变量采用非参数Mann-Whitney 秩和检验。危险因素分析采用二分类Logistic 回归（基于偏最大似然估计的向前法）。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析确定Logistic 回归结果中连续变量预测冠心病病人发生FoP 的最佳截断值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠心病病人FoP发生情况 冠心病病人FoP-Q-SF得分为（30.15±10.56）分，FoP-Q-SF≥34 分130 例，FoP 发生率为35.1%。其中，生理健康维度得分为（16.47±6.00）分，社会家庭维度得分为（13.68±5.62）分，得分最高的条目为“当我焦虑时会有一些身体不适（如心跳加快、胃痛、紧张等）”。

2.2 冠心病病人发生FoP 影响因素的单因素分析 （见表1）

表1 冠心病病人发生FoP 影响因素的单因素分析

2.3 冠心病病人发生FoP 影响因素的多因素分析将FoP 发生与否作为因变量，将单因素分析中有统计学意义的13 个变量为自变量纳入Logistic 回归分析（α入=0.05，α出=0.10），各变量赋值方式详见表2。结果显示，女性、年龄较小、有冠心病家族史、有PCI 手术史、较低的感知控制、家庭功能中度或严重障碍、中等水平或低水平社会支持、重度或剧烈疼痛是FoP 发生的独立危险因素（P＜0.05），详见表3。

表2 变量赋值方式

表3 冠心病病人发生FoP 影响因素的多因素分析

2.4 年龄、感知控制导致冠心病病人发生FoP 的截断值 以约登指数最大值所对应的阈值为最佳截断值，ROC 曲线分析计算得出年龄、感知控制预测FoP 发生的最佳截断值分别为59.50 岁和22.50 分。四舍五入取整数后，即年龄60 岁、感知控制得分23 分是冠心病病人发生FoP 的最佳截断值，ROC 曲线下面积分别为0.624 和0.729，均＞0.5，说 明 具 有 预 测 价 值，详见表4。

表4 年龄、感知控制预测FoP 发生的最佳截断值

3 讨论

3.1 冠心病病人FoP 发生率较高 国内外对FoP 的研究多集中于癌症病人，仅少数研究涉及其他慢性病病人，关于冠心病病人的研究报告更少。本研究结果显示，冠心病病人FoP-Q-SF 得分为（30.15±10.56）分，FoP 发生率为35.1%。曾凯等[19]对急性心肌梗死病人进行调查，结果显示其FoP-Q-SF 得为（30.43±9.08）分，与本研究结果相似。本研究的调查对象均为住院病人，处于疾病诊断初期或复发治疗期，并存在严重躯体症状，在治疗过程中可能经历更多痛苦。已有研究证明，合并更多躯体症状、经历过PCI 手术治疗的病人FoP 症状会更加突出[20-21]。因此，一般而言，冠心病病人对生理健康维度受损的恐惧更加突出。本研究冠心病病人得分最高的条目为“当我焦虑时会有一些身体不适（如心跳加快、胃痛、紧张等）”，反映了医护人员在关注病人躯体症状时，也不应忽略心理因素的负性作用。一项对FoP 的系统评价显示，病人在诊断和治疗完成后，FoP 将有一定水平下降，随后保持长期稳定，预示冠心病病人在未来病程中可能将长期面对这一心理问题[8]。因此，医护人员有必要及时了解冠心病病人FoP 状况，全方位掌握其相关危险因素，通过准确的切入点给予指导和干预，适度调控FoP 水平，扬长避短，在疾病管理中发挥积极作用。

3.2 冠心病病人发生FoP 的独立危险因素

3.2.1 女性冠心病病人FoP 的发生率更高 本研究Logistic 回归分析结果显示，女性冠心病病人FoP 发生率高于男性病人（OR=4.030,P＜0.001），与国外癌症幸存者研究结果[22]一致。Aghdam 等[23]的研究结果也表明，在各类癌症病人中，女性及乳腺癌病人的FoP 水平较高，担心孩子及家庭的未来是女性病人最主要的恐惧内容。由于时代进步，社会文化对女性的要求不断提升，女性病人面对生命威胁的同时，还需考虑疾病对工作、家庭的影响，因而更容易表现出对疾病进展的焦虑甚至恐惧。提示医护人员应及时针对病人性别特征提供有效的心理支持，鼓励病人减轻心理压力和心理负担。

3.2.2 年龄＜60 岁的冠心病病人FoP 发生率更高本研究Logistic 回归分析结果表明，年龄越小，FoP的发生风险越高，克服恐惧心理的能力越差，这一结果同国内外相关研究结果[21-22]一致。ROC 曲线分析计算截断值得出，年龄＜60 岁的冠心病病人更易发生FoP。根据我国年龄划分标准，年龄≥60 岁的人群被视为老年人[24]，提示中青年冠心病病人FoP 发生率高于老年病人。原因可能为：在心理层面上，中青年病人生活阅历较少，抗压能力及经验不足，难以接受冠心病将与自己终生共存；从所处的社会角色而言，一般情况下中青年病人承担着家庭的主要经济负担，一旦患病则难以承担家庭责任，故而对疾病进展的恐惧程度相对较强；同时，中青年病人正处于事业起步期或发展期，疾病侵袭将打破其对未来职业生涯的憧憬和期盼，而60 岁以上老年人，儿女大多数已独立，面临退休，其对家庭与工作相关的恐惧降低。提示，医护人员应注意加强对中青年冠心病病人的心理疏导，不应忽略对他们的关注。

3.2.3 有冠心病家族史是冠心病病人发生FoP 的危险因素 既往研究已证实，冠心病家族史是个体首发或复发心血管疾病独立预测因素[25]。部分冠心病病人过度在意此类信息可能产生各种负面心理暗示，担心自己的疾病会危及下一代的身体健康，产生心理负担。Lee 等[26]研究指出，具有冠心病家族史的病人面对疾病诊断时，承受的心理压力更多，极易导致抑郁情绪。此外，家族内的部分病人可能有照顾其他冠心病病人的经历，了解疾病诊断和治疗环节，这一经历不仅对病人是沉重的打击，照顾者也承受着巨大压力[27]，有照顾经验的冠心病病人联想到自己也可能终身体验疾病的各种症状及治疗需要时，对疾病进展的恐惧就会增加。Wagner 等[28]研究证实，身边亲密的人患有癌症这一体验能够预测癌症病人有更高的FoP 水平。冠心病家族史虽为不可变因素，但可通过改善病人对疾病的认知态度，制定有针对性的健康教育方案，帮助病人建立积极的心理暗示，从而降低恐惧水平。

3.2.4 有PCI 手术史是冠心病病人发生FoP 的危险因素 PCI 手术是临床治疗冠心病的重要手段，但术后仍有较大概率出现心脏不良事件[29]。同时，PCI 手术也会给病人带来一定的经济压力。此外，PCI 手术的麻醉方式多为局部浸润麻醉，病人在手术过程中全程清醒，陌生的环境、监护设备的声响、拿取手术器械的动作、病人手术部位的疼痛等均可导致病人焦虑、恐惧，甚至有病人在术后回忆PCI 手术时，还能明显感觉到痛苦和恐惧[30]。郭海涛等[31-32]对癌症病人进行研究后发现，是否经历过手术治疗与FoP 的关系无统计学意义，原因可能与手术麻醉方式不同有关，肿瘤外科手术麻醉方式多为全身麻醉，病人对术中经历无意识，手术史不足以预测病人FoP 的发生。Nagele 等[33]的一项纵向研究证明，无论选择保守治疗还是手术治疗，只要持续为病人提供充足的关于病情及治疗的信息，均可帮助其保持较低水平的FoP，这也为采取恰当的护理措施提供了参考。

3.2.5 感知控制水平低（＜23 分）是冠心病病人发生FoP 的危险因素 感知控制是指个体认为自己拥有足够的内部资源应对不良事件，并带来期望结果的信念[34]。本研究Logistic 回归分析结果表明，感知控制是FoP 的影响因素。董彩梅等[35]认为，提高感知控制水平可有效提高冠心病病人生活质量和机体功能状态。病人对疾病的控制感源于其自身对疾病相关压力的调节控制，当病人具备能够较好处理疾病相关事件的信念与资源时，会主动提高自我管理行为，运用外界支持，促使疾病康复，减轻疾病产生的负性情绪。临床医护人员应鼓励病人积极参与医疗决策，提升其对自身病情的预判及面对突发情况的处理能力。ROC 曲线分析结果显示，感知控制得分为23 分是冠心病病人发生FoP 的最佳截断值，CAS-R 作为心血管疾病病人控制态度的专用测量量表，尚无明确分级标准，ROC 曲线分析结果可为评价冠心病病人感知控制程度提供一定的参考，并为预测过度FoP 的发生提供新思路。

3.2.6 家庭功能中度或严重障碍是冠心病病人发生FoP 的危险因素 本研究结果提示，家庭功能越差，冠心病病人FoP 发生风险越高。家庭系统模式理论指出，个体的心理社会适应能力受其所在家庭的功能状态影响[36]，家庭功能越好，家庭成员间的良性互动越频繁，越有利于促进病人及其他家庭成员的身心健康，对疾病相关心理压力的缓冲能力越强，良好的压力管理及对疾病的正确认知是减轻FoP 的潜在途径。提示，医护人员在帮助病人降低FoP 水平时，应关注其家庭系统质量，鼓励病人与家庭成员进行交流，使家庭成员理解病人疾病体验；病人也应认可家庭照护者所付出的辛苦并表达感谢，提升病人对家庭关怀的满意度，改善家庭功能；医护人员应联合家庭成员采取以家庭为中心的护理干预降低病人FoP 水平，达到事半功倍的效果。

3.2.7 中等水平或低水平社会支持是冠心病病人发生FoP 的危险因素 无论是否处于压力之下，良好的社会支持均能帮助个体维持身心健康，当个体处于应激状态时，社会支持可以在很大程度上起到缓冲作用。当病人感知到的社会支持受限时，他们对疾病的担忧和身体的不适容易被忽视，也难以得到帮助，可能影响病人对应激事件的认知、处理，进而悲观、失落，加剧心理痛苦。Koch-Gallenkamp 等[37]通过对5 983 例癌症病人研究证实，较低水平的社会支持是FoP 达临床水平的预测因子。李媛媛等[38]研究发现，病人感知到的社会支持水平升高，会促使个体在逆境中保持良好的心理适应，从而进一步降低FoP 水平。方玲玲等[39]研究提示，通过提升医护人员与冠心病病人的良性互动，鼓励其积极参与康复护理，有利于病人心脏功能恢复，可有效改善病人心理状态。因此，医护人员应重视冠心病病人心理需求，鼓励其说出内心感受，提高其对社会支持的利用度，另外，也可联合病人家庭成员及亲密朋友加强对病人的关注和帮助，不断完善社会支持系统，降低病人FoP 水平。

3.2.8 重度或剧烈疼痛是冠心病病人发生FoP 的危险因素 根据疾病不确定感理论，疼痛会严重影响病人对疾病经历的认知过程，触发疾病不确定感，从而对治疗及预后缺乏信心，对疾病进展或复发心生恐惧[40]。创伤后应激障碍的持久躯体威胁模型指出，有过高度疼痛体验的病人，往往会对疼痛表现出强烈的应激反应，不断回忆疼痛经历，时刻感到生命受到疼痛威胁且难以控制，进而发生心理适应不良，导致过度恐惧反应[41]。Wiedemar 等[42]研究显示，心肌梗死病人发病时的疼痛强度是其出现创伤后应激障碍的独立预测因子。Fait 等[43]进一步证实，急性冠脉综合征病人的创伤后应激障碍与FoP 呈显著正相关，疾病对病人造成的伤害越大，他们对疾病的未来越担心。疼痛不仅是病人过去的创伤，更是其未来的威胁。提示，医护人员及时诊断并量化冠心病病人疼痛程度，联合心内科和疼痛科临床专家研究制定冠心病病人的疼痛管理策略，降低疼痛对病人的不良影响。

4 小结

冠心病病人普遍存在FoP，且危险因素较多。在日常护理中，应更多关注女性、年龄＜60 岁的病人群体，详细收集病人资料，防范具有冠心病家族史、经历过PCI 手术的病人发生FoP 水平失调，冠心病病人可通过良好的家庭功能、利用内外部资源，有效提高社会支持水平，采用积极的方式处理健康问题，主动寻求帮助疏导疼痛体验，增加病人生存的信心，进而加强对疾病的感知控制，形成有效的良性循环。