老年股骨粗隆间骨折髓内钉治疗术后1年死亡风险及危险因素分析

刘启明，张 敏，张 昊，伯 宇

（1.宁夏医科大学总医院创伤骨科，银川 750004；2.宁夏医科大学总医院心血管内科，银川 750004）

老年人由于骨密度与骨质量降低、骨骼脆性增加，是髋部骨折的高发人群。据预测，2040年我国髋部骨折患者或将达到50万例以上，其中股骨粗隆间骨折患者约占50%，在90岁以上的高龄人群中，每8例男性患者中会有1例发生髋部骨折，而女性患者是男性的2倍[1]。股骨粗隆间骨折致残率、致死率高，超过一半的老年患者无法恢复到伤前的状态，会不同程度地丧失独立生活能力，而且术后1年内健侧股骨发生骨折的风险会增加2～3倍，病死率增加25%[2]。目前治疗老年股骨粗隆间骨折的手术方式主要为闭合复位防旋髓内钉术。本研究旨在分析影响老年股骨粗隆间骨折髓内钉术后1年病死率的危险因素，为降低老年股骨粗隆间骨折髓内钉术后病死率提供理论依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2018年12月至2020年12月宁夏医科大学总医院收治的108例老年股骨粗隆间骨折髓内钉治疗患者的临床资料，根据患者髓内钉术后1年生存状态将其分为存活组（n=88）与死亡组（n=20），死亡原因均与骨折及其并发症相关，不包括肿瘤和意外所致的死亡。纳入标准：（1）年龄≥65岁者；（2）低能量损伤导致的股骨粗隆间骨折，不合并其他部位骨折，且为首次发病者；（3）无病理性骨折者；（4）受伤24 h内入住我院，均进行外科手术髓内钉治疗者；（5）认知功能正常，骨折前有一定的活动能力者。排除标准：（1）车祸等高能量损伤所致的骨折，或伴有全身其他骨折或损伤者；（2）病理性骨折者；（3）行钢板螺钉内固定术者；（4）近期有其他外科手术史者；（5）合并恶性肿瘤等其他影响生存期的疾病者；（6）入院血红蛋白＜100 g·L-1，白蛋白＜25 g·L-1者；（7）未能完成12个月以上随访者。

1.2 手术方法

入院后完善术前检查，纠正原发病状况。术前半小时给予抗生素，麻醉成功后仰卧位于骨科牵引床，消毒、铺巾，G形臂透视下行闭合复位。常规切口，选用防旋股骨近端髓内钉，大转子内侧缘进入导针，扩髓腔，置入髓内钉，确认位置无误后，置入头钉及螺旋刀片，最后置入远端锁定钉。术中查血气分析，若血红蛋白＜70 g·L-1给予输血，使血红蛋白介于70～90 g·L-1，定时肉眼观察手术野失血量，根据患者代偿能力、一般情况和病情决定是否输血。术后给予常规抗凝及抗生素预防感染治疗，对症治疗其他内科疾病。麻醉苏醒后嘱患者主动进行踝关节屈伸运动及股四头肌训练，术后3周拄双拐下地，患肢部分负重。

1.3 观察指标

收集患者的性别、年龄、ASA分级、术前合并症（高血压、脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、心脏病、糖尿病和肾脏疾病）、受伤至手术的时间、手术时间、术前血红蛋白含量、术前白蛋白含量、术中出血量、术后并发症（切口感染、肺部感染、肺栓塞、深静脉血栓、泌尿系感染、心血管意外）等资料。所有患者均通过电话随访或门诊随访1年以上。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验，将单因素分析差异有统计学意义的自变量引入Logistic回归模型行多因素分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究108例患者中共有20例（18.52%）患者1年内死亡，其中5例死于肺部感染，3例死于肺栓塞，6例死于脑血管病，4例死于心血管病，2例死于慢性呼吸系统疾病。

2.2 老年股骨粗隆间骨折髓内钉治疗术后1年内死亡风险的单因素分析

两组患者年龄、手术时间、ASA分级、术前合并症数量、术前血红蛋白含量、术前白蛋白含量、术后并发症数量比较差异均有统计学意义（P均＜0.05），而性别、受伤至手术的时间、术中出血量比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 老年股骨粗隆间骨折髓内钉治疗术后1年内死亡风险的单因素分析［例（%）］

2.3 多因素Logistic回归分析

应用Logistic回归模型对单因素分析中差异有统计学意义的自变量进行逐步回归分析，变量赋值见表2。多因素回归分析发现，年龄、术后并发症数量是老年股骨粗隆间骨折髓内钉治疗术后1年死亡的影响因素，提示高龄、术后并发症多的患者术后1年内发生早期死亡的风险更高，见表3。

表2 变量赋值

表3 老年股骨粗隆间骨折髓内钉治疗术后1年内死亡风险的多因素Logistic回归分析

3 讨论

老年髋部骨折是骨质疏松的严重并发症，占全部骨质疏松性骨折的20%。髋部骨折对老年人的危害极大。资料[3]显示，髋部骨折致残率、致死率在所有骨质疏松性骨折中最高。本研究中，108例老年股骨粗隆间骨折髓内钉治疗患者1年的病死率为18.52%，处于较高水平。有报道[4]显示，髋部骨折的高病死率可能持续至伤后20年。“老年髋部骨折防重于治”，这个理念对于降低老年髋部骨折病死率具有重要意义。对于老年股骨粗隆间骨折，目前主要进行手术治疗，而手术治疗方法较多，包括髓外固定、锁定升压钢板和髓内固定系统，以及作为补充治疗方法的髋关节置换术。髓内固定闭合复位防旋髓内钉手术具有操作标准化、术中出血少、利于患者早期负重等优点，已日渐成为治疗老年股骨粗隆间骨折的主要治疗方式。目前对于无手术禁忌证的患者推荐外科手术治疗，因为其能明显缩短患者卧床时间，减少多种并发症，可为老年人的生存争取更多有利因素。

本研究通过单因素分析发现，患者年龄、ASA分级、术前合并症数量、术前血红蛋白含量、术前白蛋白含量、手术时间、术后并发症数量在存活组和死亡组间差异均有统计学意义，提示高龄、术前合并症多、营养状况低下、术后并发症多的患者术后1年内发生早期死亡的风险更高。影响老年股骨粗隆间骨折髓内钉术后病死率的因素多种多样，综合既往多项研究[5-6]，年龄、伤前健康状态、手术时间、各种合并症与并发症对骨折患者术后病死率均具有重要影响，与本研究部分结论一致。刘文涛等[7]回顾性分析血液营养指标对预测老年粗隆间骨折患者术后1年病死率的价值，发现营养指标对粗隆间骨折术后1年病死率有预测价值，年龄、血红蛋白含量及白蛋白含量与患者病死率呈正相关。股骨粗隆间骨折多为老年患者，常常合并多种慢性基础疾病，因此，此类患者相比一般患者的营养不良情况发生率更高。白蛋白是人体重要的蛋白质，可促进术后患者伤口愈合，降低手术切口感染、肺部感染、泌尿系统感染及脓毒血症等术后并发症发生。老年人随着年龄增长，血红蛋白水平下降，容易导致慢性疾病。本研究发现，术前患者白蛋白和血红蛋白含量与老年股骨粗隆间骨折髓内钉术后1年病死率相关，提示术前应积极纠正患者的营养状况，以减少患者术后并发症的发生。

本研究发现存活组与死亡组在性别、受伤至手术的时间、术中出血量的比较差异无统计学意义。有研究[8]表明，男性是老年股骨粗隆间骨折术后1年病死率的独立危险因素，原因可能是男性基础疾病、并发症多，导致其平均寿命比女性更短，但本研究显示性别对患者术后1年病死率并无明显影响。本研究并未发现延长粗隆间骨折髓内钉术前等待时间会增加老年患者术后死亡的风险，分析原因可能是本研究所有患者术前均进行了充分的准备，故改善患者术前的全身情况，可以有效降低其术后死亡风险。相关研究[9]发现，针对术前合并较多慢性基础疾病的老年患者，在手术前多学科协作下纠正其明显病理生理异常的手术延迟并不增加其术后不良事件的发生率。目前老年股骨粗隆间骨折临床上常采用闭合复位防旋髓内钉内固定术[10]。王建华等[11]对比分析防旋髓内钉与关节置换治疗对高龄股骨粗隆间骨折患者隐性失血量的影响，发现防旋髓内钉手术创伤较小、手术时间更短，患者术中隐性失血量更低。本研究108例患者术中出血量均＜300 mL，存活组与死亡组术中出血量差异无统计学意义。防旋髓内钉术采用闭合复位，小切口显露股骨大粗隆，大转子内侧缘导针引导扩髓，置入主钉，位置正确后，置入头钉及螺旋刀片，最后置入远端锁定螺钉，属于微创手术，无需大范围剥离软组织，术中出血量明显低于钢板螺钉内固定术，提示对于老年股骨粗隆间骨折，闭合复位防旋髓内钉内固定术是理想的治疗方案，可以减少术中出血量，进一步降低术后病死率。

本研究多因素Logistic回归分析结果显示，年龄和术后并发症数量是老年股骨粗隆间骨折术后1年死亡的影响因素。既往研究[12]表明，高龄是老年髋部骨折患者死亡的独立危险因素，在本研究中亦得到证实。本研究中75岁以上的患者病死率较75岁以下的患者高，原因可能是随着年龄增高，各器官功能衰退，使抗应激能力减退，易受创伤等因素的影响而出现各种不良事件。本研究显示术后合并并发症越多，术后1年的病死率越高。但有研究[13]表明，术后并发症数量并不是老年髋部骨折术后1年病死率的危险因素，通过多学科协助治疗可将老年髋部骨折术后住院期间的并发症控制在低水平，但并不能明显降低术后90 d及术后1年的病死率。

综上所述，影响老年股骨粗隆间骨折髓内钉术后1年病死率的因素很多，并且目前对其危险因素尚存在争议。临床上应尽可能消除可逆转的不利因素，如控制基础疾病、术前纠正营养状况、术后早期进行功能锻炼、预防并发症、围手术期管理等。