游离桡动脉掌浅支皮瓣修复手指末节指腹缺损疗效研究

蒋美超，胡长青*，连 勇，丁思广，张 羽，王保申，郝志伟

（1.保定市第一中心医院骨5科，河北 保定 071000；2.保定市第一中心医院心血管外科，河北 保定 071000；3.保定市第一中心医院普外2科，河北 保定 071000）

手指末节指腹缺损是一种常见的手外伤，多数由机械、交通事故等原因造成，若不及时治疗或治疗不当，可能导致永久性功能障碍[1-3]。皮瓣移植和修复是治疗手指末节指腹缺损的首选方法，主要包括静脉皮瓣修复、邻指皮瓣修复、指背筋膜皮瓣修复、动脉逆行岛状皮瓣修复、指背岛状皮瓣修复、游离桡动脉掌浅支皮瓣修复等[4]。临床研究[5]发现，静脉皮瓣常用于治疗手指伴动脉缺损，但由于其创面愈合时间较长，且皮瓣成活率不高。邻指皮瓣修复需要二次断蒂手术，其使用受到了极大的限制。动脉逆行岛状皮瓣修复术的皮瓣成活率较高，但仅适用于损伤一侧指固有动脉[6]。指背筋膜皮瓣修复多为带蒂皮瓣，其操作较为复杂，暴露供区，不能满足美观和指功能恢复等要求[7]。桡动脉掌浅支是肱动脉的终支之一，其对手指感觉神经具有重要的支配作用[8-9]。研究[10]表明，通过游离桡动脉掌浅支皮瓣修复手指软组织缺损，可有效提高皮瓣成活率，还可避免创面外露、皮瓣臃肿等问题。本研究分析游离桡动脉掌浅支皮瓣修复治疗手指末节指腹缺损的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月－2021年4月我院治疗的手指末节指腹缺损患者64例，根据随机数表法分为观察组与对照组，各32例。观察组，男21例，女11例；年龄20～56岁，平均（36.85±4.21）岁；受伤手指：拇指4例、食指12例、中指8例、环指6例，小指2例；受伤原因：挤压伤11例，割伤15例，砸伤6例；缺损面积1.9 cm×1.4 cm～3.4 cm×2.5 cm。对照组，男19例，女13例；年龄21～54岁，平均（36.17±4.02）岁；受伤手指：拇指3例、食指14例、中指7例、环指4例，小指4例；受伤原因：挤压伤15例，割伤13例，砸伤4例；缺损面积2.0 cm×1.5 cm～3.4 cm×2.3 cm。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）经过临床诊断确诊为手指末节指腹缺损；2）符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》，患者及家属签署知情同意书；3）临床病理资料完整；4）年龄20～60岁。排除标准：1）受伤时间＞5 h；2）不符合手术指征者；3）手指末节皮肤脱套伤者；4）合并凝血功能障碍者；5）合并长期高血压和动脉硬化者；6）合并免疫系统疾病者；7）意识障碍或精神疾病者。

1.3 治疗方法

所有患者取仰卧位，行臂丛神经阻滞麻醉，并常规消毒铺巾。逐步清理污染以及挫伤组织，并冲洗伤口，测量软组织缺损面积。解剖游离近端指固有动脉、指背神经及指背静脉，并标记备用。对照组予指背岛状皮瓣修复治疗：根据缺损面积在手指背侧设计皮瓣（皮瓣面积一般＞创面10%），沿轴心线切开蒂部组织，并向两侧分离，保留指背静脉。解剖皮瓣近侧缘指背神经，于近端游离5 mm处切断，在伸肌腱腱膜浅层切取皮瓣，保留皮瓣指动脉和指神经背侧支，并向远端解剖皮瓣至末节指间关节以近1.0 cm处为旋转点。皮瓣转移至指腹创面，在显微镜下将指神经背侧支与创面神经断端接合，松开止血带。待皮瓣血运良好后止血缝合。观察组予游离桡动脉掌浅支皮瓣修复治疗：根据缺损面积在桡骨茎突1.0 cm桡动脉搏动点至舟骨结节连线做血管体表投影，设计皮瓣平行于腕部横纹，皮瓣面积大于创面10%。在皮瓣桡侧缘切开，切除近侧缘两条皮下静脉，并结扎备用。向下显露桡动脉，在桡动脉尺侧分离显露桡动脉掌浅支，将皮瓣完整游离切取，并将供区直接拉拢缝合。在显微镜下将标记的指动脉、指神经、皮下静脉接合，松开止血带，待皮瓣血运良好后止血缝合，宽松包扎。术后所有患者给予抗感染、抗痉挛、抗凝等常规治疗，并对患者术后随访6个月。

1.4 观察指标

1）统计分析2组血液循环评分和皮瓣成活率。皮瓣成活判定：皮瓣高出正常皮面＜5 mm，且肤色正常无坏死。参照《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》[11]评估患者血液循环，总分10分，分数越高表示血液循环状态越好。2）统计分析2组术后6个月近远侧指间关节活动度。3）统计分析2组术后6个月手指感觉恢复状况。采用英国医学研究会评定标准[12]评估手指感觉恢复：S0，手指无任何感觉；S1，手指皮肤恢复深痛觉；S2，手指浅感觉和触觉稍微恢复；S3，手指浅感觉和触觉完全恢复，两点分辨觉存在；S4，手指感觉恢复正常，两点分辨觉＜6 mm。4）统计分析2组手指外观评分[11]。手指外观总分为20分，分数越高表明手指外观越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件分析数据，皮瓣成活率资料以例（%）表示，采用χ2检验分析组间差异，采用秩和检验分析2组手指感觉恢复状况；血液循环、手指外观评分、近远侧指间关节活动度等资料采用均数±标准差（±s）表示，t检验组间差异。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组治疗后血液循环评分比较

观察组治疗后血液循环评分（7.54±1.64）分，对照组治疗后血液循环评分（6.37±1.05）分。2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 2组术后皮瓣成活率比较

观察组手术后皮瓣成活率93.75%（30/32），对照组手术后皮瓣成活率75.00%（24/32）。2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 2组近远侧指间关节活动度比较

见表1。

表1 2组近远侧指间关节活动度比较（±s，n=32） ℃

表1 2组近远侧指间关节活动度比较（±s，n=32） ℃

注：与对照组比较，# P＜0.05

组别 近侧指间关节活动度 远侧指间关节活动度观察组 107.41±16.95# 71.84±9.57#对照组 94.16±14.32 59.64±7.35

2.4 2组手指感觉恢复状况比较

观察组手指感觉恢复明显优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组手指感觉恢复状况比较（n= 32）

2.5 2组治疗后手指外观评分比较

观察组治疗后手指外观评分（18.52±3.20）分，对照组治疗后手指外观评分（16.14±2.88）分。2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

手指指腹为手指抓、持、握等动作的重要功能区，指腹缺损对工作和生活造成诸多不便[13]。传统皮瓣修复方法不能满足肌腱和神经功能的修复，需要多次手术断蒂手术，其使用受到限制[14]。随着显微外科技术的不断发展及人类生活水平的不断提升，传统皮瓣修复不能满足以最小供区获得最佳修复效果的需要[15-16]。

桡动脉掌浅支是肱动脉的终支之一，与受区在同一手术区域，具有切取方便，无需增加多余刀口等优点[17]。本研究中，观察组血液循环评分高于对照组，提示应用游离桡动脉掌浅支皮瓣修复可促进手指血液循环恢复。桡动脉掌浅支直径与指动脉直径相近，通过将供区桡动脉掌浅支与指固有动脉接合，供区皮瓣内两条静脉与受区两条静脉接合，确保手指末端供血需求。游离桡动脉掌浅支皮瓣修复对供区的损伤较小，不影响供区的血流，可促进血液循环的恢复[17]。观察组手术后皮瓣成活率高于对照组（P＜0.05），提示游离桡动脉掌浅支皮瓣修复可提高皮瓣成活率，与汤浩等[18]研究结果一致。游离桡动脉掌浅支皮瓣修复可通过接合将供区动静脉直接与受区接合，直接对皮瓣进行供血，可促进皮瓣恢复，提高皮瓣成活率。游离桡动脉掌浅支皮瓣修复可获得与指动脉直径相似的恒定起始与走行[8]。

观察组近侧指间关节活动度、远侧指间关节活动度高于对照组（P＜0.05），提示游离桡动脉掌浅支皮瓣修复可有效提高近远侧指间关节活动度。游离桡动脉掌浅支皮瓣修复通过将供区前臂外侧皮神经分支及指神经接合，有效接合患者的指神经，进而提高指间关节活动度。本研究结果显示，观察组手指感觉恢复高于对照组（P＜0.05），提示游离桡动脉掌浅支皮瓣修复可有效促进手指痛觉、感觉、触觉的恢复，可能是因为桡动脉掌浅支与指背神经吻合，以便重建良好的感觉。

本研究结果显示，观察组患者手指外观评分高于对照组（P＜0.05），提示应用游离桡动脉掌浅支皮瓣修复可有效改善手指外观。指背岛状皮瓣相对较薄，不能有效地恢复指腹的饱满度。游离桡动脉掌浅支皮瓣与手指皮肤更为相近，质地饱满，薄厚适宜，故移植修复术后美观性较好。供受区在同一手术区域，优化皮瓣利用率，有效地减少创伤和疤痕[19]。

综上所述，应用游离桡动脉掌浅支皮瓣修复治疗手指末节指腹缺损的疗效显著，可提高皮瓣成活率、血流循环、近远侧指间关节活动度，促进手指功能恢复，改善手指外观。但该方法也有一定的局限性，游离桡动脉掌浅支皮瓣解剖涉及诸多神经，其手术时间较长，对术者显微外科操作技能要求较高。