小承气汤合四君子汤加减治疗脓毒症胃肠功能障碍临床研究*

王 俊 张 辉 温国栋

深圳市宝安区石岩人民医院重症医学科，广东深圳 518100

脓毒症易引发机体内环境紊乱，导致多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，严重威胁患者的生命安全。脓毒症患者多合并胃肠功能损伤，而一旦发生胃肠道功能障碍，则预示病情恶化。因而，临床上积极改善胃肠功能障碍可有效地改善患者预后，提高生存率。通常西医针对脓毒症以对症治疗为主，其在保护胃肠功能方面作用较为局限[1]。中医认为脓毒症胃肠功能障碍的主要病机为脾胃升降失常，治疗应以通腑泻下为主。小承气汤为通腑泻下的代表方剂之一，具有轻下热结的作用。既往研究表明，加味小承气汤能降低肠源性内毒素含量，改善肝损伤[2]。基于此，本研究探讨小承气汤合四君子汤加减治疗脓毒症的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月—2021年5月本科室收治的60例脓毒症患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组30例。对照组男18例，女12例；年龄59～82岁，平均(69.87±8.33)岁。观察组男17例，女13例；年龄57～80岁，平均(70.02±8.59)岁。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

西医诊断参照《2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》[3]；中医诊断依据《脓毒症中西医结合诊治专家共识》[4]。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：符合上述中、西医诊断标准，且经相关检查证实者；年龄≥18岁者；所有患者及家属自愿参加本研究，并签署知情同意书等。

排除标准：有胃肠道手术切除史者；对本研究所使用药物过敏者；合并胃肠道肿瘤者；不具备肠内营养条件者；精神疾病者；不可复苏的临终状态者。

1.4 治疗方法

对照组给予吸氧、液体复苏、抗感染、调节水、电解质平衡等常规对症治疗。观察组在对照组基础上，于患者液体复苏后24 h给予小承气汤合四君子汤口服/鼻饲管注入治疗。小承气汤组方：大黄6 g，枳实10 g，厚朴15 g，四君子汤组方：炙甘草4 g，人参6 g，茯苓、白术各10 g；寒证者加用制附子3 g，热证者加用连翘10 g；水煎至200 mL为1剂，1剂/次，2次/d，连续治疗14 d。如患者3 d及以上仍未排便，则予以开塞露(福州海王金象中药制药有限公司，国药准字H35021070)20 mL灌肠。

1.5 观察指标与判定标准

比较2组治疗前及治疗72 h后的胃肠功能状态。依据急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury，AGI)分级进行评价[5]，Ⅰ级：存在胃肠功能衰竭的风险；Ⅱ级：需予以干预措施纠正胃肠功能紊乱；Ⅲ级：胃肠功能衰竭，经干预后胃肠功能仍不能恢复；Ⅳ级：严重胃肠功能障碍，危及生命。计算并比较2组各级患者占比。

比较2组治疗前后的胃肠功能恢复情况。依据胃肠功能障碍评分进行评估[6]，分值0～3分：无胀气，肠鸣音正常，记0分；胀气，肠鸣音减弱，记1分；高度胀气，肠鸣音消失或几乎消失，且腹内压升高，记2分；非结石性急性胆囊炎、急性胰腺炎、麻痹性肠梗阻、应激性溃疡出血，记3分；得分越低代表胃肠功能恢复越好。

比较2组治疗前后的病情严重程度。依据急性生理学及慢性健康评估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)评分进行评估[5]：由A、B、C 3项组成，分值0～71分；A项为急性生理学评分，共13项指标，根据偏离正常值的程度分别记0～4分；B项为年龄评分，共5个等级，分别记0、2、3、5、6分；C项为慢性健康状况评分，急诊手术或未手术治疗者记5分，择期手术记2分；分值越高代表病情越严重。

比较2组治疗前后的MODS发生发展情况。依据序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment，SOFA)评分进行评价[7]，分值0～24分，分值越高代表器官功能损伤越严重。

分别于治疗前后采集2组患者晨起空腹静脉血5 mL，于离心装置(转速3 000 r/min，离心15 min)分离血清，采用胶体金比色法检测血清白细胞(white blood cell，WBC)、高敏C-反应蛋白(high-sensitivity C reactive protein，hs-CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)水平。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 2组AGI分级比较

与治疗前比较，治疗72 h后观察组AGI分级中Ⅰ级患者占比升高(P<0.05)，Ⅲ级患者占比降低(P<0.05)，且观察组Ⅲ级患者占比显著低于对照组(P<0.05)；对照组AGI分级治疗前后比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组Ⅱ级患者占比治疗前后比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者AGI分级比较(n=30，例，%)

2.2 2组胃肠功能障碍、APACHE Ⅱ及SOFA评分比较

治疗后，2组患者胃肠功能障碍、APACHEⅡ及SOFA等评分均较治疗前降低(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 2组血清WBC、hs-CRP、PCT水平比较

治疗后，2组患者血清WBC、hs-CRP、PCT水平均较治疗前降低(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 2组患者胃肠功能障碍、APACHEⅡ、SOFA评分比较(n=30，分，

表3 2组患者血清WBC、hs-CRP、PCT水平比较

3 讨论

脓毒症易引发胃肠道功能障碍，炎症产物的浸润导致肠道黏膜缺血，进而加速脓毒症的进展，并导致机体免疫功能严重受损，最终导致MODS。因此，在治疗脓毒症的过程中，保护患者胃肠道功能具有重大意义，但单纯西药治疗效果欠佳，影响患者预后。

中医认为脓毒症属“温毒”“外感热病”范畴，机体气虚则易引发邪毒入侵，其与内积的痰浊、瘀血等可合化产生毒热，而瘀毒内阻、毒热内盛则致通降失调、气机郁滞，进而引发反流呕吐、矢气不通、脘腹胀满、排便不畅等胃肠功能障碍。此时中医治疗多以通腑泻下、清热解毒为主。小承气汤中厚朴行气散满，大黄泻热通便，枳实破气消痞；四君子汤中人参益气补中，白术健脾燥湿，茯苓渗湿健脾，炙甘草补脾和胃；制附子散寒止痛，连翘清热解毒；诸药合奏，达攻下导滞、益气健脾之效[8]。本研究结果显示，治疗72 h后，观察组AGI中的Ⅰ级占比高于对照组，Ⅲ级占比低于对照组，治疗后观察组的胃肠功能障碍、APACHEⅡ、SOFA等评分均低于对照组，提示小承气汤合四君子汤加减可以有效减轻脓毒症患者的胃肠道功能损伤，改善其胃肠道功能障碍，降低死亡率，这与杭敏等[9]研究一致。脓毒症患者早期分泌大量的促炎因子，而机体则会随之分泌抗炎因子进行自我防护，但过度的炎症反应容易导致患者的免疫能力下降，进而引发机体清除病原菌的能力下降，加速病情进展；研究[10]显示，脓毒血症患者存在促炎及抗炎机制的失衡现象。WBC、hs-CRP、PCT为反映机体炎症反应的因子，其水平越高，预示脓毒症患者病情严重程度越高。现代药理学研究显示，大黄中的大黄素对巨噬细胞的吞噬功能具有双向调节作用，可以维持其稳定性并增强其吞噬功能[11]；厚朴中的厚朴酚可以抑制多种炎症因子的释放，减轻炎症因子对局部组织的浸润作用，改善微循环，进而改善患者的胃肠道功能。此外，有研究[12]显示，小承气汤加减可有效地抑制脓毒症患者机体炎症反应，提高治疗效果，这与本研究结果一致。

综上，小承气汤合四君子汤加减可以更有效地抑制脓毒症患者的炎症反应，减轻患者胃肠道功能损伤，改善功能障碍，降低死亡率。但由于本研究观察指标较少，未来可进一步深入研究其对血流动力学的影响，以更好地指导临床救治。