应用多层螺旋CT灌注成像对重症急性胰腺炎的临床诊治价值＊

钟 煜 曾 昊

1.隆昌市人民医院重症医学科(四川 隆昌 642150)

2.隆昌市人民医院儿科(四川 隆昌 642150)

急性胰腺炎是由于胰腺分泌的消化酶导致了胰腺组织出现自身消化的化学性炎症[1]。引起急性胰腺炎的主要原因为胆道疾病，此外，暴饮暴食、胰管阻塞、酗酒、手术创伤等是引起此病的常见因素[2]。尽管急性胰腺炎病因繁多，但多数找不到致病因素，超过25%的患者病因不明[3]。根据患者的病情轻重可分轻症急性胰腺炎(MAP)和重症急性胰腺炎(SAP)，前者临床多见胰腺水肿，病情存在自限性，及时治疗后，预后情况良好，后者中少数患者会出现继发性感染，可出现腹膜炎、休克等严重并发症，病死率较高，恶心、呕吐、腹痛为此病常见临床表现[4]。早期诊断可使SAP患者得到及时治疗。在临床诊断中可使用APACHEⅡ评分 、Ranson评分虽可进行辅助诊断，但其所需时间较长，需要48h，对SAP患者来说实用性不高[5]。因此，本文旨在分析MSCT灌注成像在SAP的临床诊治中的使用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集本院2017年3月至2019年7月收治的95例急性胰腺炎患者的临床资料，其中MAP患者47例，男28例，女19例，年龄35～87岁，平均年龄为(47.48±8.05)岁；SAP患者48例，男31例，女17例，年龄36～88岁，平均年龄为(48.28±7.85)岁。均经相关实验室检查、临床表现、影像学检查等确诊。另选取同期在本院进行MSCT检查，非急性胰腺炎患者57例，男35例，女22例，年龄33～88岁，平均年龄为(46.28±8.15)岁。患者均无糖尿病史、无胰腺疾病、无恶性肿瘤、无血液疾病。

纳入标准：相关资料完整；所研究对象均知晓并同意本次研究；所有患者均进行MSCT检查，依从性好。排除标准：依从性不佳者；有其他严重心、肝、肾等疾病者；中途退出者；有其他胰腺疾病或肿瘤者；精神疾病患者。

1.2 CT检查西门子MSCT。扫描参数：管电压110kV，管电流200mA，扫描层厚、间距均为5mm。扫描部位：首先对全腹部进行平扫，随后进行增强扫描。扫描完成后使用相关软件对图片进行处理，并由本院专业医生进行评估，了解患者病灶的基本情况。

选择患者腹主动脉为输入动脉，输出静脉为脾静脉、门静脉或肠系膜上静脉。选择胰腺实质感兴趣区域(ROI)，尽量避开血管和胰管，通过去卷积算法计算出患者的灌注参数：血容量(BV)、血流量(BF)、毛细血管通透性(PS)、平均通过时间(MTT)。根据发炎的比较严重水平CT等级分类为A～E级。A级：胰腺正常。B级：胰腺实质改变。包含部分或弥漫着腺管变大。C级：胰腺实质及周边发炎改变，胰周轻微外渗。D级：除C级外，胰周外渗明显，胰腺实质内或胰周单独液体堆积。E级：普遍的胰腺内、外积液，包含胰腺和人体脂肪坏死，胰腺脓包。A级～C级：临床医学上为轻性胰腺炎；D级E级：临床医学上为危重症急性胰腺炎。

1.3 观察指标对患者所得图像进行分析，对比不同人群MSCT灌注参数差异。

1.4 统计学方法本研究数据均采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料采用平均数±标准差(±s)描述，采用t检验或者方差分析；计数资料通过率或构成比表示，并采用χ2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同人群MSCT灌注参数比较非急性胰腺炎患者、MAP、SAP三者比较中BF、BV、PS参数值存在明显差异(P＜0.05)，BF、BV值均以SAP最低，其次为MAP患者和非急性胰腺炎患者，PS参数值从高到低依次为SAP患者、MAP患者、非急性胰腺炎患者。三者在MTT参数比较上无差异(P＞0.05)，详情见表1。

表1 不同人群MSCT灌注参数比较

2.2 图像分析MSCT可见水肿型患者胰腺出现弥漫性肿大，密度尚均匀，边缘较清楚，周围脂肪间隙立刻消失，周围无明显液体渗出(见图1)。出血坏死型可见患者病灶密度不均匀，周围脂肪层模糊，周围有液体渗出(见图2～图4)。在本研究中可见2例患者存在胰腺尾部假性囊肿(见图5～图6)。

图1 水肿型MSCT表现。图2～图4 出血坏死型MSCT表现。图5～图6 胰腺尾部假性囊肿MSCT表现。

3 讨 论

SAP在急性胰腺炎中占30%左右，主要表现为患者的胰腺实质以及其胰腺周围脂肪组织出现大片坏死，并可见伴有血管坏死和出血，大多数患者系膜脂肪也存在大片坏死，而其血液学改变要早于其形态学改变，其病死率可高达50%[6-7]。

对急性胰腺炎病情轻重做出准确的评估在临床诊断治疗中意义十分重大，也一直是临床关注的问题之一，但目前影像学的评分诊断准确性一直备受临床争议[8]。在患者发病时，其局部的微循环出现障碍导致患者局部血管出现痉挛，血管内有凝血出现，在各种异常灌注出现后进一步导致胰腺体出现坏死[9]。SAP患者不仅会对其胰腺内部的血管造成影响，连其周围的脏器动脉也会同时受到牵连[10]。在临床检查中对患者胰腺部位细微灌注情况进行有效的评估对患者病情评价预后判断有着重要的参考价值[11]。CT灌注成像在临床中使用较广，可对大脑、肾脏、肝脏等做出准确的测量，在胰腺诊断中也有重要的诊断价值。在本研究中非急性胰腺炎患者、MAP、SAP三者比较中BF、BV、PS参数值存在明显差异(P＜0.05)，BF、BV值均以SAP最低，其次为MAP患者和非急性胰腺炎患者，PS参数值从高到低依次为SAP患者、MAP患者、非急性胰腺炎患者。三者在MTT参数比较上无差异(P＞0.05)，提示急性胰腺炎患者的病情程度不一样，其血流动力学改变也存在较大的差异。而MAP患者早期CT灌注参数早期为短时间的高灌注，随着病情的逐渐进展表现为等或者是稍低的灌注情况，此结果与以往文献结果相符合[12]。

本文中SAP患者的血流参数比非急性胰腺炎患者和MAP患者降低程度要更明显，这和其相关的病理改变不同是有关系的[13]。MAP患者的通常表现为胰腺出现水肿、肿大的情况，可见胰腺间质水肿为散在点状脂肪坏死，但胰腺实质并无明显坏死，血管无损伤。SAP患者胰腺组织有效机能血管床减少，出现血液循环障碍，最终导致消化酶在胰腺内被激活出现自身消化的情况，导致胰腺组织坏死，腺泡、小胰管破裂，血管损伤出血，因此在CT灌注上表现为低灌注[14]。两者在灌注参数MTT中无明显差异，SAP的PS增高，提示患者随着病情进展，在炎症介质的作用下，可引起胰腺内部的血管内皮细胞出现损伤，血管内流体静压力增加，进而导致组织的胶体渗透压随之升高，血管通透性增加。在以往研究中有学者研究SAP大鼠的血流动力学得出与本研究类似结果[15]。

综上所述，MSCT灌注成像对SAP的临床诊治价值高，可为其临床诊断以及病情评估提供参考依据，有效降低SAP病死率。