散光矫正型与非散光矫正型多焦点人工晶状体植入术后视觉质量比较

蒋元丰 田芳 步绍翀 张红

天津医科大学眼科医院 天津医科大学眼视光学院 天津医科大学眼科研究所 国家眼耳鼻喉疾病临床医学研究中心天津市分中心 天津市视网膜功能与疾病重点实验室，天津 300384

白内障是现阶段全球范围内首位致盲眼病。一方面，随着手术方式、技术设备和人工晶状体(intraocular lens，IOL)的不断进步和改良，现代白内障手术早已进入屈光性白内障手术时代。另一方面，随着我国中老年人群经济、健康和文化水平等综合素质的不断提高，其对白内障术后全程视力和视觉质量的要求也日益增高。虽然多焦点IOL(multifocal intraocular lens，MIOL)已被证实具有良好的术后效果和较高的满意度，但要求术者关注每个与术后视觉质量相关的手术规划细节，其中低阶像差中散光的管理尤为重要。角膜散光是白内障术后散光的主要来源，而合并1.00 D以上散光的患眼在白内障人群中约占1/3，散光矫正型MIOL(Toric MIOL)植入可使这部分患者实现完全脱镜。近年来，国外有关Toric MIOL的临床效果观察研究较多，而国内报道少见。本研究拟比较Toric MIOL与非散光矫正MIOL植入术后术眼视觉质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用队列研究方法，纳入2017年1月至2018年1月于天津医科大学眼科医院行超声乳化白内障摘出联合IOL植入术的患者71例91眼，依据植入IOL类型的不同分为ART组39例50眼和ReSTOR组32例41眼，术中分别植入AcrySofIQ ReSTOR+3.0 D multifocal Toric IOL(ART IOL)(美国Alcon公司)和AcrySofIQ ReSTOR+3.0 D multifocal IOL(ReSTOR IOL)(美国Alcon公司)。纳入标准：(1)年龄≥40岁的年龄相关性白内障患者；(2)眼轴长度为22.00～26.00 mm，且无后巩膜葡萄肿者；(3)明视下瞳孔直径≥2.75 mm，且瞳孔对光反射正常者；(4)有意愿并拟植入MIOL者；(5)于术后完成3个月随访且资料完整者。排除标准：(1)术前合并或术后发生任何可能影响视功能或角膜曲率的眼部疾病；(2)既往有除白内障手术外其他内眼手术史；(3)白内障术中出现并发症；(4)术后ART IOL轴位旋转超过5°；(5)合并有糖尿病等可能影响视功能的全身或其他系统性疾病者。术前2个组性别构成比、年龄、最佳矫正远视力(corrected distance visual acuity，CDVA)、眼轴长度和IOL球镜度数比较，差异均无统计学意义(均

P

>0.05)(表1)。ART组和ReSTOR组术前角膜散光范围分别为0.76～2.19 D和0.09～1.10 D，平均(1.27±0.40)D和(0.51±0.24)D。本研究符合《赫尔辛基宣言》，研究方案经天津医科大学眼科医院医学伦理委员会批准[批文号：2019KY(L)-04]，所有患者治疗前均签署知情同意书。

表1 2个组术前基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between two groups组别例数/眼数性别a(男/女,例)年龄b(x±s,岁)CDVAb(x±s,LogMAR)眼轴长度b(x±s,mm)IOL球镜度b(x±s,D)ART组39/5017/2268.21±9.570.69±0.4523.76±1.5619.76±3.70ReSTOR组32/4114/1868.15±6.190.54±0.3623.61±1.3320.67±4.02χ2/t值-0.0130.0251.5560.473-1.125P值0.9890.9800.1230.6380.264 注:(a:χ2检验;b:独立样本t检验) CDVA:最佳矫正远视力;IOL:人工晶状体 Note:(a:χ2 test;b:Independent sample t test) CDVA:corrected distance visual acuity;IOL:intraocular lens

1.2 方法

1.2.1

术前检查 采用国际标准对数远视力表(广州市协医维视康医疗技术有限公司)检查术前裸眼视力及矫正视力；采用裂隙灯显微镜(日本Topcon公司)检查眼部情况；采用Lenstar LS 900(瑞士Haag-Streit公司)测定角膜曲率、眼轴长度和IOL屈光度；采用SRK-T公式计算IOL球镜度数，预留-0.50～0.00 D。

1.2.2

角膜散光的评估和IOL类型的选择 根据术前角膜散光选择并植入适合的IOL。当角膜散光≥0.75 D时，登录www.acrysoftoriccalculator.com，在线代入陡峭和平坦子午线方向角膜屈光度和轴位，取0.30 D作为预期角膜术源性散光，取140°为主切口方向，计算ART IOL柱镜型号，设定预期残余散光为0～0.50 D，当计算结果为SND1T2～T5时选择ART IOL；当角膜散光<0.75 D或在线计算ART IOL柱镜型号低于T2时，选择ReSTOR IOL。排除ART IOL柱镜型号高于T5或预期残余散光>0.50 D的患者，并选择其他更适合的手术方案。

1.2.3

手术方法 手术均由同一医师完成。术前对拟行ART IOL植入者行眼表面麻醉，嘱其坐位并保持头位及眼位水平，采用牛角型标记器通过目测法标记角膜缘0～180°水平轴位。所有患者术眼术前充分扩瞳，行眼表面麻醉，常规消毒铺巾；分别在颞上方或鼻上方行2.2 mm透明角膜缘两平面主切口(140°)及1 mm侧切口(30°)；前房内注入黏弹剂，行5.0～5.5 mm连续环形撕囊；使用CENTURION超声乳化仪(美国Alcon公司)常规超声乳化、注吸皮质；囊袋内植入IOL，调整IOL光学部使其位置居中，其中对于植入ART IOL者，使用环型标记器在角膜缘相应位置标记预设轴位，旋转ART IOL至距离预设轴位约10°，充分清除前房和IOL后方的黏弹剂，顺时针调整IOL至预设轴位并使光学部居中；注吸黏弹剂，水密切口。

1.2.4

术后观察指标 (1)视力及屈光状态 术后3个月，在100%对比度、环境亮度为85 cd/m条件下，采用国际标准对数视力表测试在5 m处的裸眼远视力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)和CDVA，以及70 cm处的裸眼中视力(uncorrected intermediate visual acuity，UIVA)和40 cm处的裸眼近视力(uncorrected near visual acuity，UNVA)，均以LogMAR记录。当2个组间视力平均差异>0.1 LogMAR(相当于ETDRS视力表中的1行)时认为差异有临床意义。记录显然验光结果，并将柱镜度数以镜眼距12 mm转化为角膜平面大小后作为术后残余散光用于后续统计分析。(2)离焦曲线 全矫状态下，从+1.50 D至-5.00 D，以-0.50 D/次为幅度逐渐增加球镜，逐一记录视力，以中位数绘制离焦曲线，以对数视力≤0.3 LogMAR的球镜度数范围为标准测定焦点深度。(3)对比敏感度(contrast sensitivity，CS) 全矫状态下，暗适应10 min，采用CSV-1000E对比敏感度测试仪(美国Vector Vision公司)，距离3 m，分别在明视(85 cd/m)、明视眩光(135 lx)、暗视(3 cd/m)和暗视眩光(28 lx)状态下，逐一检测3、6、12和18 c/d空间频率能分辨的最高CS等级，对照等级值换算表以对数单位记录。根据ANSI Z80.12-2007和IS EN ISO 11979-9:2006标准，当在同一个状态(如明视眩光)下，出现2个及以上空间频率的组间平均差异超过0.3且具有统计学意义时，认为差异有临床意义。(4)主观视觉质量调查问卷 参照美国“多焦点IOL植入术后生活质量调查表”，简化后挑选有代表性的指标各分3个级别进行调查问卷评估：视觉干扰现象(光晕或眩光)分为无、轻微和严重，脱镜率(需戴镜时间)分为完全脱镜、偶尔需要戴镜和整天需要戴镜，满意度分为满意、一般和不满意。(5)客观视觉质量 采用客观视觉质量分析系统OQAS Ⅱ(西班牙Visiometrics公司)检查并记录调制传递函数(modulation transfer function，MTF)截止频率、二维斯特列尔比(Strehl2D ratio，SR)、客观散射指数(objective scattering index，OSI)和不同对比度下的OQAS值(即OV 100%、OV 20%和OV 9%)。采用iTrace视觉质量分析仪(美国Tracey Technologies公司)检查并记录4 mm和5 mm瞳孔直径下的全眼波前像差，包括总像差、总低阶像差、总高阶像差、球差、彗差和三叶草像差。

表2 2个组术眼术后视力、等效球镜度及柱镜度数比较Table 2 Comparison of the postoperative visual acuity,spherical equivalent andcylindrical power between the two groups组别眼数UDVA(x±s,LogMAR)aCDVA(x±s,LogMAR)aUIVA(x±s,LogMAR)aUNVA(x±s,LogMAR)a等效球镜度数[M(Q1,Q3),D]b柱镜度数[M(Q1,Q3),D]bART组500.07±0.09-0.01±0.070.23±0.110.11±0.15-0.25(-0.41,0.00)-0.50(-0.50,0.00)ReSTOR组410.09±0.12-0.01±0.070.22±0.130.06±0.11-0.25(-0.50,0.00)-0.50(-0.63,0.00)t/Z值-1.107-0.1830.5082.085-1.192-0.951P值0.2710.8550.6120.0400.2330.342 注:(a:独立样本t检验;b:Mann-Whitney U检验) UDVA:裸眼远视力;CDVA:最佳矫正远视力;UIVA:裸眼中视力;UNVA:裸眼近视力 Note:(a:Independent sample t test;b:Mann-Whitney U test) UDVA:uncorrected distance visual acuity;CDVA:corrected distance visual acuity;UIVA:uncorrected intermediate visual acuity;UNVA:uncorrected near visual acuity

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件(美国IBM公司)进行统计分析。计量资料经Kolmogorov-Smirnov检验，接近正态分布数据以表示，呈偏态分布数据以

M

(

Q

，

Q

)表示；计数资料以频数和百分数表示。采用均衡分组单因素干预、两水平研究设计，ART组与ReSTOR组间性别构成比、术后视觉干扰现象、脱镜率和满意度差异比较采用

χ

检验；2个组间术前年龄、视力、眼轴长度和IOL球镜度数，及术后视力、焦点深度、CS值、MTF截止频率、SR和OQAS值的差异比较采用独立样本

t

检验；2个组间术后等效球镜度、柱镜度数、OSI和波前像差差异比较采用Mann-Whitney

U

检验；ART组术前角膜散光与术后残余散光差异比较采用配对

t

检验。

P

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2个组术眼视力和屈光状态变化比较

术后3个月，2个组间UDVA、CDVA、UIVA、等效球镜度和柱镜度数比较差异均无统计学意义(均

P

>0.05)；ReSTOR组的UNVA略优于ART组，差异有统计学意义(

t

=2.085，

P

=0.040)，平均差异为0.07 LogMAR(表2)。ART组术后残余散光为(0.32±0.31)D，较术前角膜散光的(1.27±0.40)D显著降低，差异有统计学意义(

t

=13.209，

P

<0.001)。ART组术眼术前和术后散光大小分布见图1。

图1 ART组术眼术前角膜散光与术后残余散光大小分布情况(n=50)Figure 1 Distribution of preoperative corneal astigmatism and postoperative residual astigmatism in ART group (n=50)

2.2 2个组术眼术后离焦曲线比较

术后3个月，ART组和ReSTOR组平均焦点深度分别为(4.12±0.79)D和(4.24±0.95)D，差异无统计学意义(

t

=-0.678，

P

=0.499)。ART组和ReSTOR组离焦曲线均分别在0.00 D[(-0.01±0.09)LogMAR和(-0.01±0.11)LogMAR]和-2.50 D[(0.17±0.15)LogMAR和(0.13±0.14)LogMAR]处达峰值，2个组间各离焦点处视力比较，差异均无统计学意义(均

P

>0.05)(图2)。

图4 2个组术后视觉质量调查问卷比较(χ2检验，ART组n=39，ReSTOR组n=32) A：视觉干扰现象比较 χ2=0.291，P=0.865 B：脱镜程度比较 χ2=0.015，P=0.901 C：满意度比较 χ2=0.001，P=0.978Figure 4 Comparison of the postoperative visual quality questionnaire between two groups (χ2 test,ART group n=39,ReSTOR group n=32) A:Visual disturbance χ2=0.291,P=0.865 B:Spectacle independence χ2=0.015,P=0.901 C:Satisfaction χ2=0.001,P=0.978

图2 2个组术眼术后离焦曲线(ART组n=50，ReSTOR组n=41)Figure 2 The postoperative defocus curve of two groups (ART group n=50,ReSTOR group n=41)

2.3 2个组术眼术后CS比较

术后3个月，明视状态下ART组空间频率为6、12和18 c/d时CS值分别为1.52±0.36、1.15±0.39和0.66±0.42，低于ReSTOR组的1.74±0.28、1.34±0.46和0.89±0.43，差异均有统计学意义(

t

=3.051、2.396、2.329，均

P

<0.05)；明视眩光状态下ART组空间频率为12 c/d和18 c/d时CS值分别为1.01±0.47和0.63±0.38，低于ReSTOR组的1.27±0.38和0.82±0.41，差异均有统计学意义(

t

=2.769、2.100，均

P

<0.05)；暗视状态下ART组空间频率为3、6和12 c/d时CS值分别为1.15±0.39、1.11±0.51和0.63±0.43，均略低于ReSTOR组的1.34±0.38、1.36±0.45和0.85±0.45，差异均有统计学意义(

t

=2.479、2.617、2.419，均

P

<0.05)。但2个组以上CS指标差值平均值均未超过0.3，均不具有临床意义。2个组间其余各CS指标比较，差异均无统计学意义(均

P

>0.05)(图3)。

图3 2个组术眼术后3个月不同状态下CS比较 A：明视状态 B：明视眩光状态 C：暗视状态 D：暗视眩光状态 与ART组比较，a P<0.05(独立样本t检验，ART组n=50，ReSTOR组n=41) CS：对比敏感度Figure 3 Comparison of the postoperative CS between two groups at 3 months postoperatively in different states A:photopic B:photopic with glare C:scotopic D:scotopic with glare Compared with ART group,a P<0.05 (Independent sample t test,ART group n=50,ART group n=41) CS:contrast sensitivity

2.4 2个组术后视觉质量调查问卷结果比较

术后3个月，ART组出现严重、轻微和无视觉干扰现象者分别为1、8和30例，ReSTOR组分别为1、5和26例；ART组完全脱镜和偶尔脱镜者分别有35和4例，ReSTOR组分别有29和3例；ART组术后满意度为满意和一般者分别33和6例，ReSTOR组分别有27和5例。2个组间不同视觉干扰现象程度、脱镜程度和满意度评级例数的比较，差异均无统计学意义(

χ

=0.291、0.015、0.001，均

P

>0.05)(图4)。

2.5 2个组术眼术后客观视觉质量比较

2.5.1

2个组术眼OQAS测量指标比较 术后3个月，剔除瞳孔直径不足的检查结果后，ART组和ReSTOR组分别纳入45眼和39眼用于统计分析。ART组的SR和OV 20%值略低于ReSTOR组，差异均有统计学意义(均

P

<0.05)；2个组间MTF截止频率、OSI、OV 100%和OV 9%比较，差异均无统计学意义(均

P

>0.05)(表3)。

2.5.2

2个组术眼术后波前像差比较 术后3个月，剔除瞳孔直径不足的检查结果后，ART组和ReSTOR组4 mm瞳孔直径分别纳入29眼和24眼，5 mm瞳孔直径分别纳入18眼和17眼用于统计分析。在5 mm瞳孔直径下，ART组和ReSTOR组的总像差分别为0.88(0.59，1.13)μm和0.58(0.47，0.74)μm，彗差分别为0.21(0.13，0.30)μm和0.10(0.08，0.21)μm，ART组总像差和彗差均明显高于ReSTOR组，差异均有统计学意义(

Z

=-2.073，

P

=0.038；

Z

=-2.101，

P

=0.036)；2个组在4 mm瞳孔直径下的各个波前像差指标以及在5 mm瞳孔直径下的总低阶像差、总高阶像差、球差和三叶草像差比较，差异均无统计学意义(均

P

>0.05)(表4，5)。

表3 2个组术眼术后OQAS测量指标比较Table 3 Comparison of the postoperative OQAS parameters between two groups组别眼数MTF截止频率(x±s,c/d)aSR(x±s)aOV 100%(x±s)aOV 20%(x±s)aOV 9%(x±s)aOSI[M(Q1,Q3)]bART组4524.83±10.470.14±0.050.82±0.340.55±0.240.34±0.162.00(1.40,2.85)ReSTOR组3927.99±10.760.17±0.060.93±0.370.66±0.290.41±0.191.60(1.10,2.40)t/Z值-1.362-2.012-1.525-2.057-1.931-1.696P值0.1770.0480.1310.0430.5670.090 注:(a:独立样本t检验;b:Mann-Whitney U检验) MTF:调制传递函数;SR:二维斯特列尔比值;OV 100%、OV 20%和OV 9%:100%、20%和9%对比度下的OQAS值;OSI:客观散射指数 Note:(a:Independent sample t test;b:Mann-Whitney U test) MTF:modulation transfer function;SR:Strehl2D ratio;OV 100%,OV 20% and OV 9%:OQAS values under 100%,20% and 9% contrasts;OSI:objective scattering index

表4 2个组术眼术后4 mm瞳孔直径下波前像差比较[M(Q1,Q3),μm]Table 4 Comparison of postoperative wavefront aberrations for a 4-mm pupil diameter between two groups [M(Q1,Q3),μm]组别眼数总像差总低阶像差总高阶像差球差彗差三叶草像差ART组290.44(0.33,0.68)0.43(0.25,0.61)0.21(0.14,0.26)0.00(-0.01,0.03)0.12(0.05,0.16)0.15(0.08,0.19)ReSTOR组240.49(0.31,0.64)0.46(0.27,0.60)0.18(0.12,0.24)0.01(-0.01,0.03)0.09(0.04,0.13)0.13(0.08,0.17)Z值0.0280.074-1.226-0.072-1.558-0.698P值0.9780.9410.2200.9420.1190.485 注:(Mann-Whitney U检验) Note:(Mann-Whitney U test)

表5 2个组术眼术后5 mm瞳孔直径下波前像差比较[M(Q1,Q3),μm]Table 5 Comparison of postoperative wavefront aberrations for a 5-mm pupil diameter between two groups [M(Q1,Q3),μm]组别眼数总像差总低阶像差总高阶像差球差彗差三叶草像差ART组180.88(0.59,1.13)0.76(0.46,1.07)0.35(0.29,0.47)0.06(0.03,0.08)0.21(0.13,0.30)0.21(0.12,0.38)ReSTOR组170.58(0.47,0.74)0.50(0.37,0.72)0.33(0.23,0.35)0.05(-0.01,0.07)0.10(0.08,0.21)0.24(0.17,0.33)Z值-2.073-1.856-1.323-1.146-2.1010.281P值0.0380.0560.1860.2520.0360.779 注:(Mann-Whitney U检验) Note:(Mann-Whitney U test)

3 讨论

现代屈光性白内障手术的目标是在去除混浊晶状体的同时，尽量消除患者术后可能存在的屈光不正。与单焦点IOL相比，MIOL能提供更大的视力范围并提高脱镜率；术前角膜散光在1.0 D以内的患者植入+3.0 D MIOL术后能视远和视近同时实现脱镜的概率约为80%。但是，约1/3的白内障患者角膜散光超过1.0 D。近些年，随着IOL技术的进展，可实现在MIOL中添加环曲面成分，即Toric MIOL，为既需要角膜散光矫正又希望获得更广泛视程的患者提供了更优的选择。ART IOL是在折射衍射型ReSTOR IOL的基础上改进的一款Toric MIOL，理论上最高能够矫正术前2.5 D的角膜散光，在国内临床使用广泛。本研究以ReSTOR IOL作为对照，对ART IOL的术后视觉质量进行评价。

本研究结果显示，术后3个月，ART组和ReSTOR组UDVA和UNVA均接近0.1 LogMAR，UIVA略有下降，但也均在0.3 LogMAR以上；虽然ART组UNVA略差于ReSTOR组，但该差值并不具有临床意义。Lehmann等的研究比较ART+3.0 D IOL与ReSTOR+4.0 D IOL植入眼视力，发现2者单眼UDVA和UNVA差值均在0.1 LogMAR以上，与本研究结果一致。本研究中2个组的离焦曲线均呈现经典的双峰状，均分别于5 m和40 cm矫正距离处达峰值，在67 cm矫正距离处略有下降，形成远用和近用2个主焦点，且均获得了约4.00 D的焦点深度，与各实际距离的视力检查结果相吻合。该结果与既往研究中单眼或双眼ReSTOR+3.0 D IOL植入术后离焦曲线的双峰位置、峰谷及焦点深度基本一致。在Alfonso等的研究中，双眼植入ART+3.0 D IOL的离焦曲线显示了4.00 D(+1.00～-3.00 D)的焦点深度(平均≥0.2 logMAR)，略大于本研究的焦点深度，可能与其为双眼的检查结果有关。ART IOL的主焦点位置、焦点深度特点和良好的视力表现，符合多数现代老年人群的日常使用需求。

ART组的术后残余散光较术前角膜散光显著降低，残余散光在1.00 D以下患者的占比高达98%。Alfonso等的研究也发现，双眼ART IOL植入术后远、中和近视力显著提高，等效球镜度和柱镜度数显著降低，且阅读速度得到明显提升。有研究结果显示，双眼植入+3.0 D Toric MIOL后97%的患者在各距离处完成特定任务的能力显著提升，且90%患者实现完全脱镜。本研究也发现，2个组均获得了约90%的完全脱镜率和近85%的满意度。因此，Toric MIOL植入可以在有效矫正角膜散光的同时，达到与MIOL同等良好的远、中和近裸眼视力，从而使合并角膜散光的白内障患者有机会获得舒适的全程视觉体验。但不容忽视的是，仍有少数患眼术后残余散光大于0.50 D，个别超过1.00 D，势必对术后视觉质量造成不同程度的影响；这也提示我们，在发展精准医疗的过程中，继续寻找和消除造成散光残存的原因仍然是高端功能性屈光白内障手术追求的目标和面临的挑战。

在本研究中，明视状态下ART组的CS平均值均略低于Pomerance等研究中的正常人群，其中中高空间频率条件下下降更为明显，但下降幅度均不具有临床意义。既往研究也认为，植入MIOL的术眼可能对CS的变化更为敏感，在明视条件下，其远距离CS在正常范围内，但在近距离和暗视条件的中高空间频率下(12 c/d以上)会有所下降。其可能与MIOL为了提供全程视力而对入眼光能进行重新分配有关，光线经过MIOL后被分散至远、近2个主要焦点，同时任意焦点的成像还会受到其他离焦光线的干扰，这也与多数研究发现MIOL植入患者的CS逊色于单焦点IOL植入患者的原理相吻合。

本研究还发现，在明视和明视眩光状态下的中高空间频率、暗视状态下的低中空间频率，ART组的CS均略低于ReSTOR组，但该差异不具有临床意义。Lehmann等研究发现，2种IOL双眼CS值差值均小于0.15，不具有临床意义，与本研究结果一致。de Vries等的研究中ReSTOR IOL植入术后明视低中空间频率的CS值也略高于本研究中的ART组。有研究认为，CS随着散光度数的增加而降低，且受影响的空间频率由高空间频率向中低空间频率转变，这可能源于史氏光锥中的光能因散光的增加而下降。

前述主观视觉质量评估均属于心理物理学测试方法，反映人眼到大脑整个光学和认知系统的主观感受，但相对更易受被检者心理状态和认知水平等主观因素的影响。客观视觉质量则单纯将人眼作为一个光学系统来评价其光学特性和视网膜成像质量，弥补了主观检查的不足，其评价指标主要包括波前像差、MTF、SR和OSI等。本研究中2个组间MTF截止频率和OV 100%的比较差异均无统计学意义，说明2种IOL均对高空间频率具有良好的解析能力；而ART组SR和OV 20%平均值略低于ReSTOR组，说明前者对中低空间频率的解析能力略弱于后者。在Liao等的研究中，ReSTOR IOL植入眼的MTF截止频率为(21.63±8.93)c/d，OSI为2.41±1.19，SR为0.12±0.05，OV 100%、OV 20%和OV 9%分别为0.72±0.30、0.48±0.20和0.27±0.16，与本研究接近。然而，与健康人群及单焦点IOL植入眼相比，Toric MIOL和MIOL的各项客观视觉质量指标均略差，可能与其独有的光学原理和工业设计特点(例如折射和衍射阶梯所造成的不规则散射)有关。

虽然iTrace可以分别给出角膜和眼内的像差结果，但本研究旨在对比2种IOL植入术后全眼的视觉质量，且ART组角膜和IOL产生的像差(尤其是低阶像差)必然高于ReSTOR组，故本研究仅采用全眼像差的结果进行组间对比分析。在4 mm瞳孔直径下，2个组的各项像差指标差异均无统计学意义；但当瞳孔直径增加至5 mm时，ART组的总像差和彗差显著高于ReSTOR组。Chen等研究发现ART IOL植入眼(8例10眼)术后的全眼像差随时间逐渐降低，术后3个月时5 mm瞳孔直径下的总像差、总低阶像差、总高阶像差、球差和彗差分别为(0.57±0.11)、(0.53±0.20)、(0.26±0.07)、(0.02±0.01)和(0.13±0.71)μm，总体略优于本研究结果，可能与样本量和残余屈光度不同有关。人眼的像差会随着瞳孔直径的增加而增加，本研究证实了在Toric MIOL和MIOL植入眼中具有同样的规律，且2个组个别患者的夜间眩光和光晕现象可能也与大瞳孔直径下高阶像差的增加密切相关。这也提示临床上在Toric MIOL的患者甄选中，也需遵循我国MIOL专家共识中对于夜间驾车职业或生活方式的相应禁忌。

2个组间主客观视觉质量的微弱差异可能部分源于角膜形态中不规则成分的大小差异。虽然本研究中纳入的患眼均为规则角膜散光，但由于人眼角膜极少呈现完美的对称形状，故其中仍存在不同程度的不规则散光成分，而理论上ART IOL仅能矫正规则散光。Leung等研究表明，角膜的不规则成分会对高阶像差产生影响，尤其是总像差和彗差；Roh等研究指出，角膜的不规则性指数与角膜散光的大小呈显著正相关。本研究中ART组的术前角膜散光普遍高于ReSTOR组，故理论上其角膜形态中的不规则成分也更高，从而对术后高阶像差，尤其是总像差和彗差产生更大的影响。然而，规则角膜散光眼中不规则成分的大小与Toric MIOL植入术后视觉质量之间的相关性如何，还需要进一步研究证实。

综上所述，超声乳化白内障摘出联合Toric MIOL植入术后可以获得与MIOL同等良好的全程视力、主观和客观视觉质量，但前者个别客观指标略逊色于后者。Toric MIOL的临床应用，使得同时将患者存在的多种屈光问题，如离焦、规则散光和老视等集中进行矫正成为可能，从而更接近真正意义上的完全脱镜状态，改善视觉质量和生活质量。本研究纳入的样本量有限，未依据角膜散光大小或类型进一步分组分析，值得进一步研究；探明造成术后散光残存的原因和寻找临床解决方案是下一步亟待研究的方向。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明

蒋元丰：直接参与设计试验、实施研究、采集数据、分析和解释数据、文章撰写；田芳：参与设计试验；步绍翀：采集数据、统计分析、文章修改；张红：酝酿和设计试验、对文章的知识性内容作批评性审阅、技术指导