腹腔镜中、低位直肠癌根治术游离直肠前壁层面对男性患者排尿及性功能的影响

王亚儒

宝鸡市中心医院，陕西 宝鸡 721008

1982 年，Head 等[1］提出的直肠全系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则，目前已成为中低位直肠癌根治术的金标准[2］。直肠全系膜切除在中低位直肠癌根治术中应用使得患者术后局部复发率明显降低，生存时间延长，但患者术后排尿及性功能障碍并发症发生率仍很高。研究显示，中低位直肠癌TME 手术后排尿功能和性功能障碍发生率分别为18～27%和35～65%，其原因可能是在遵循TME 手术原则时，仍有与排尿和性功能相关的盆腔植物神经损伤反生[3-4］。可能与盆腔自主神经的保护程度以及术中直肠周围游离层面的把控有关。现阶段直肠后、侧方游离解剖层面已达成共识，即沿直肠固有筋膜游离，但直肠前壁与邓氏筋膜（denonvilliers）相关层面游离存在争议。本研究探讨腹腔镜中低位直肠癌根治术游离直肠前壁层面对男性患者排尿及性功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年6 月至2019 年6 月我院收治的中、低位直肠癌男性患者150 例，术前均能正常排尿及性生活，随机分为两组。观察组73 例，年龄25～60 岁，平均（51.59±3.25）岁；病程6.0～24 个月，平均（10.2±4.5）月；TNM 分期Ⅰ期18 例、Ⅱ期43 例、Ⅲ期12 例；行Dixon 术53 例，Miles 术20 例。对照组77 例，年龄27～61 岁，平均（50.21±4.75）岁；病程8.0～23 个月，平均（11.2±3.5）月；TNM 分期Ⅰ期20 例、Ⅱ期46 例、Ⅲ期11 例；施行Dixon 术52 例，Miles 术25 例。两组患者年龄、病程、分期及合并症方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准 纳入标准：①距肛缘5.0cm～10cm 直肠癌称中、低位直肠癌[5］；②无其他脏器系统疾病；③经病理学分析确诊为直肠腺癌；④签署知情同意书。排除标准：①严重肝肾功能异常；②精神意识障碍；③肝、肺等远处转移。两组共150 例直肠癌男性患者术前肠镜检查：肿瘤下缘均距肛缘5.0cm～10cm，病理：腺癌；符合诊断为中低位直肠癌标准。B 超及IMR 均提示肿瘤均局限于肠壁，无远处转移病灶。

1.3 手术方式 两组患者均由同一组医生手术；均在腹腔镜下按照TME 原则直视、锐性沿直肠固有筋膜游离直肠后壁及侧壁；术后标本病理：切缘及基底部无癌残留。观察组：游离直肠前壁沿邓氏筋膜后间隙分离至盆底。对照组：游离直肠前壁沿邓氏筋膜前间隙，分离至精囊腺下方1.0cm 倒“U”形切开该筋膜进入邓氏筋膜后间隙直至分离至盆底。

1.4 观察指标 两组患者术后2～3 天训练膀胱功能，按照Saito 等[6］直肠癌术后排尿分级方法统计分析，排尿功能分3 级，术后6 周自主排尿恢复为1 级；存在轻度障碍，但可自主排尿，膀胱残余尿在50mL 以内为2级；自主排尿异常，膀胱残余尿在50mL 以上为3 级。采用自制问卷了解患者术后1 月能否正常性生活及有无射精，性功能分3 级[7］，阴茎可勃起，可完成性交，正常射精为1 级；可勃起完成性交但无射精为2 级；无勃起为3 级。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件进行χ2检验分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后排尿功能状况比较 观察组术后患者正常排尿功能保存率优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后排尿功能状况比较[例（%）］

2.2 两组患者术后性功能状况比较 观察组术后患者正常性功能保存率优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后性功能状况比较[例（%）］

3 讨论

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，有较高的发病率和死亡率。据2020 年GLOBOCAN 统计，全球超过190 万例新确诊结直肠癌患者，约有93.5 万人死于结直肠癌，位于恶性肿瘤发病谱第3 位，死亡谱第2 位，约占癌症新发病率和死亡率的十分之一[8-9］。结直肠癌发病与饮食模式、肥胖、生活习惯、环境及遗传因素有关。近年来，由于饮食结构变化、寿命延长及普查开展等因素，我国结直肠癌发病率和死亡率呈上升趋势，尤以东南沿海地区突出。根据2018 年中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率位居于所有恶性肿瘤中第3 位，死亡率位居第5 位，其中新发病例37.6万例，死亡19.1 万例，并且男性的发病率和死亡率高于女性，城市地区高于农村地区[10］。与西方国家比较，我国直肠癌流行病学特点是发病率高，直肠癌大约占60%，其中、低位直肠癌居多，约占直肠癌的60～70%[11］，绝大多数直肠癌直肠指诊可触及。手术切除仍是目前治疗直肠癌的主要方法，中、低位直肠癌根治术涉及排尿及性功能的盆腔自主神经有腹主动脉丛、上腹下神经丛及双侧腹下神经以及双侧盆丛[12-13］，上述神经丛及神经走形由于游离层面在结直肠外科界已达成共识。由于腹腔镜下直肠癌根治术是基于筋膜解剖的手术：在放大手术视野下、清晰的识别盆腔筋膜位置、血管及自主神经关系、达到亚微解剖结构水平、精准和微创操作[14］，因而借助腹腔镜技术可以完成盆腔自主神经精准保护。目前，临床争论焦点是盆丛发向膀胱、精囊腺、前列腺及海绵体等部位神经分支保护。传统观点认为，游离直肠前壁沿邓氏筋膜前间隙，分离至精囊腺下方1.0cm 倒“U”形切开该筋膜进入邓氏筋膜后间隙直至分离至盆底。但解剖研究显示，盆腔自主神经盆丛发向膀胱、精囊腺、前列腺及海绵体等部位神经分支分布走行邓氏筋膜前间隙[15］，上述手术操作难免损伤盆丛发向膀胱、精囊腺、前列腺及海绵体神经分支，导致患者术后发生排尿及性功能障碍比率增高，故目前临床上存在中、低位直肠癌根治术游离直肠前壁层面在邓氏筋膜前方还是在后方争议。

邓氏筋膜紧贴输尿管壶部、精囊腺及前列腺，邓氏筋膜与直肠之间有疏松的纤维组织链接，并有一定的距离。解剖研究证实：左、右下腹神经的分支与骶交感节后纤维和第2～4 骶神经的副交感神经汇合成盆丛，呈有孔洞状板状结构，盆丛分前丛和后丛，前丛神经支配排尿及性功能，后丛则走行与直肠两侧及后方分布到直肠及肛管。前丛发出神经分支，于邓氏筋膜前外侧方行走于前列腺后、侧方疏松组织，与前列腺血管构成神经血管束，其分支分布膀胱、精囊腺、前列腺、海绵体等部位，在中低位直肠癌根治术盆腔自主神经盆丛分出前丛的损伤主要发生在近端，常常在游离直肠前侧方时（2 点和10 点）[16-17］。既往研究认为，中低位直肠癌依据术前盆腔直肠IMR 影像学作为证据，如果邓氏筋膜筋膜无明显侵犯，游离直肠前壁时应沿邓氏筋膜后间隙层面操作，可减轻自主神经受损机会[18］。具体手术操作方法于腹膜反折处切开腹膜进入邓氏筋膜后方，始终保持精囊腺、前列腺表面有层致密膜状组织，勿是精囊腺及前列腺裸露，也就保持邓氏筋膜完整性，达到最大限度避免盆前丛神经分支损伤，降低术后患者排尿、性功能障碍发生率。当然，若肿瘤位于直肠前壁术前MRI 检查或术中探及侵及邓氏筋膜，应行新辅助放化疗降期或按肿瘤根治原则切除邓氏筋膜。本研究结果也显示，观察组患者术后正常排尿及性功能的保存率均优于对照组。

综上所述，腹腔镜中低位直肠癌根治术游离直肠前壁沿邓氏筋膜后间隙分离至盆底对男性患者排尿及性功能具有较好的保护作用，值得临床推广应用。