应用上颌骨性扩弓器治疗上颌牙弓狭窄的骨性Ⅱ类高角病例一例

李 超 周 颖 唐林俊 王绍泰 胡 敏 姜 欢

一、临床检查

1.患者，女，27 岁。主诉“前牙有缝、牙不齐”，要求矫治。患者全身健康状况良好，无正畸史、家族遗传史、外伤史和手术史，存在口呼吸不良习惯。

2.面部检查：面部略不对称，颏部略右偏，面下1/3 较长，上唇短，轻度开唇露齿，颏肌紧张，微笑时颊廊较宽，笑容欠饱满；突面型，鼻唇角基本正常，颏部及下颌后缩（图1）。

3.口内检查：恒牙列；右侧第一磨牙中性偏远中关系，左侧第一磨牙开始远中关系（图2）；上牙弓狭窄，下颌后牙舌倾；前牙Ⅲ°深覆，Ⅱ°深覆盖；上中线右偏1mm，下中线基本对正；15、45 正锁（图1）。唇、舌系带正常，扁桃体未见肿大，舌体大小、形态、功能均正常，未见舌体位置低下。

图1 治疗前面像及X 线片

图2 治疗前模型扫描图

4.模型分析：上牙弓间隙2 mm；下牙弓拥挤度4.5 mm；Spee 曲线深3 mm；Bolton 比（前牙）：77.8%；Bolton 比（全牙）：91.4%。

5.颞下颌关节检查未见开口度开口型异常，无关节弹响及疼痛。拍摄CBCT 可见右侧髁突尚可，前斜面有少量吸收，左侧髁突形态改变，双侧髁突骨皮质基本连续（图3）。采用牙槽骨中部测量法（center of the alveolar crest，CAC），测得上下颌基骨宽度分别为46.09 mm、43.83 mm（图4），研究显示上颌基骨应较下颌基骨宽5 mm[4]，因此本病例的上颌基骨存在一定的狭窄。

图3 治疗前颞下颌关节检查

图4 治疗前上下颌基骨宽度检查

二、X 线检查

全景片示：上下牙列完整；27 根管治疗不完善、36、46 近中根尖低密度影；牙槽骨轻度水平吸收（图1）。双侧髁突形态不对称，骨皮质连续。

头颅侧位片测量显示，ANB 角4.3°，Wits 值1.7mm，提示患者为骨性II 类错；SN-MP 为39.7°，提示患者下颌平面角为高角，测量结果见表1。

表1 矫治前后头影测量值

三、诊断

安氏：IIs类错；毛氏：右侧Ⅱ4+左侧Ⅱ2+Ⅲ3+Ⅳ1+Ⅰ1错；骨性Ⅱ类错。

四、矫治目标

1.协调上下颌三维方向关系，改善面型。

五、矫治方案

方案一：正畸-正颌联合治疗。

方案二：拔牙矫治，根据病患牙优先原则，减数17、27、36、46，后牙直立近中移动替代。

方案三：MSE（Maxillary Skeletal Expansion，上颌骨性扩弓器）联合正畸掩饰性治疗，匹配上下颌宽度，排齐整平上下牙列，适当内收上前牙。

患者选择方案三，并告知患者单纯正畸掩饰治疗无法改善下颌后缩面型，建议于矫治后行颏成形术。

六、治疗过程

1.第一阶段：MSE 扩展上颌牙弓：获取患者知情同意后，开始正畸治疗。试戴16、26 带环制取印模，制作MSE 装置（AⅡ型8 mm 扩弓器）。于腭中缝两侧植入4 枚微型种植体（2×12 mm）。扩张速度为3 次/d，每次0.133 mm。14 天后停止扩弓（图5）。

图5 扩弓前后口内照片

2.第二阶段：全口固定矫治：维持扩弓效果三个月后，粘接Damon Q 托槽（图6），依次使用0.014、0.014×0.025、0.018×0.025 英寸含铜镍钛丝，0.019×0.025 英寸不锈钢丝排齐整平牙列。矫治器戴用三个月后，去除MSE 装置，利用弓丝进行宽度维护（图7）。由于矫治前15、45 存在正锁，故矫治过程中利用托槽的多用性，倒粘44、45 托槽调整转矩，直立舌向倾斜的44、45 以改善咬合关系（图8）。

图6 三个月后，粘接Damon Q 托槽

图7 拆除MSE，粘接下颌托槽

图8 倒粘44、45 托槽

3.第三阶段：精细调整至上下颌牙齿排列整齐，中线对正，覆覆盖正常，尖磨牙中性关系（图9）。

图9 精细调整

4.第四阶段：维持矫治效果3 个月，主动矫治阶段结束，矫治总疗程为34 个月。上下颌Hawley 保持器保持。

七、治疗结果

矫治结束后，患者侧貌线条较矫治前柔和，颏部形态改善，唇齿关系协调。牙齿排列整齐，前牙覆覆盖正常，前磨牙锁解除，下颌后牙恢复至正常转矩，磨牙、尖牙达到中性关系，牙齿咬合状态良好。扩弓前、后及保持三个月后拍摄CBCT（图10，表2）显示上颌骨呈现前后平行扩张，上下颌基骨宽度基本协调（图11），同时矫治前后颞下颌关节无明显变化（图12）。全景片显示：牙槽骨及牙根无吸收，46根尖周低密度影减小。治疗后的面像及侧位片、全景片如图13，治疗前后头影重叠及测量值如图14，见表1。结束矫治一年后拍摄面像、口内像，可见上下颌牙齿排列整齐，无间隙复发，咬合关系良好（图15）。

图10 扩弓前后CBCT 对比及扩弓前后三维重叠图

图11 扩弓后上下颌基骨宽度测量

图12 治疗后颞下颌关节检查

图13 患者矫治结束临床照片及影像资料

图14 治疗前后颅底重叠、上颌骨重叠及下颌骨重叠

图15 保持1 年面像

表2 上牙弓及上颌骨横向宽度指标的变化

八、治疗体会

1.通过对该患者面型及侧位片分析可知，该患者为轻度骨性Ⅱ类患者。但由于上颌牙弓狭窄，下颌顺时针旋转导致下颌骨矢状向位置相对于上颌后缩；同时面下部高度增加使得患者闭唇时颏肌紧张，面部协调性降低。因此，对于这个患者而言，首选方案为正畸-正颌联合治疗。正颌手术可以从根源上解决骨性问题，降低面下部高度、颏肌紧张度，促进下颌逆旋，颏部前移以改善颏唇沟形态，最大程度改善面型。但考虑到正颌手术的费用、创伤性和潜在的并发症等因素，同时患者对面型要求不高，患者本人拒绝正颌手术方案，选择单纯正畸掩饰性治疗。

根据患者口内牙体、牙周情况，我们提供了两种掩饰性方案，第一种，根据病牙优先的原则，减数17、27、36、46，后牙近中移动依次替代，这种方案的优点是保留更多的健康牙，缺点是耗时费力；第二种方案，拔除4 个8，同时完善病牙的牙体治疗，简化治疗程序。综合考虑，患者最终选择拔除4 个8 的简化方案。由于该患者下颌后牙明显舌倾而上后牙直立，若将下后牙直立于牙槽骨中则后牙区无法建立良好的尖窝咬合关系。并且矫治前CBCT 测量上下牙弓基骨宽度差为2.23 mm，而Andrews 提出的“正畸六要素”中上下颌宽度差应为5 mm，因此该患者需扩宽上颌牙弓[3]。为了先解决上颌宽度不足问题，我们决定配合使用MSE 骨性扩宽上牙弓，匹配上下颌宽度，利于下颌的释放前移，并告知患者单纯正畸掩饰治疗无法改善下颌后缩面型，建议于矫治后行颏成形术。

2.与其他扩弓装置相比，MSE 放置位置较为靠后，产生前后更平行的扩弓效果。且穿透双层骨皮质的微种植钉在力学性能上更加稳定，微种植钉和骨的接触面应力分布均匀，其扩弓的横向作用力主要施加于腭中缝，可以增加治疗的稳定性[5]。同时MSE 扩宽上牙弓时能避免磨牙颊倾、维护面型高度及降低牙周并发症，更适用于高角患者[6]。在本病例中，扩弓完成后上颌基骨增宽2.58 mm；上颌磨牙颊向倾斜增加量为：右侧0.8°，左侧2.2°。上颌第一磨牙间宽度增加5 mm；其中，骨骼效应占64.5%，牙及牙槽效应占35.5%；因此认为最终效果是以腭中缝扩大为主的真性骨骼效应，而起辅助固位作用的牙齿及牙槽仅表现为轻微的牙齿倾斜。

3.在本病例的矫治过程中，需要注意垂直向的控制，防止下颌平面顺时针旋转使下颌及颏部进一步后缩。治疗中，利用轻度的摇椅弓维持后牙平面，使近中倾斜的上下后牙向远中直立，降低后牙区咬合高度并有利于整平Spee 曲线，同时避免颌间Ⅱ类长牵引造成磨牙伸长，始终注意垂直向的维护。

4.临床治疗中，为代偿骨性Ⅱ类畸形，下前牙需要进行一定的唇展，但是矫治结果的稳定要求正畸医生重视牙根与牙槽骨的位置关系。有学者针对牙齿移动界限提出牙齿安全移动的封套概念，即牙根在骨松质内的移动，无论距离长短，对牙周组织均无破坏性[7]。本病例矫治前后拍摄CBCT 检查上下前牙与牙槽骨关系（图16），可见矫治前后牙根始终在基骨内移动，同时上下前牙未见骨开窗和骨开裂，仍保持较好根骨关系，长期疗效的稳定性需患者积极配合和进一步随访观察。

图16 治疗前后上下前牙位置

5.以往的治疗通常采用不锈钢弓丝后牙区的正转矩来改善舌倾的后牙。而本病例矫治过程中利用托槽的多用性，倒粘44、45 托槽，分别表达+12°、+17°转矩，使其快速直立改善咬合关系。

6.通过分析治疗前后各项资料可知，掩饰性治疗骨性Ⅱ类高角患者必然存在疗效的妥协，治疗后患者存在下前牙唇倾度较大、开唇露齿等问题。对比以往采用拔除前磨牙掩饰性治疗Ⅱ类病例[8]，本病例患者由于鼻唇角正常、颧骨较高、颊部软组织欠丰满等原因不适合拔除前磨牙矫治，但可通过种植体的使用改善本病例矫治后存在的问题，后牙区种植体支抗辅助压低后牙，控制后牙高度；前牙区种植体支抗压低上前牙，改善露龈笑；同时建议患者进行唇肌功能训练改善开唇露齿问题。本病例矫治过程中改善下颌后牙区的转矩以恢复其原有的宽度，并未扩宽下牙弓。

7.综上，对于上颌宽度发育不足的骨性Ⅱ类患者，使用MSE 扩宽上牙弓，可避免扩弓时磨牙颊向倾斜、伸长使面型进一步恶化。矫治后结果显示，在建立尖磨牙中性关系、调整前牙覆覆盖及维持鼻唇角的同时，颏部软组织紧张度明显改善，面部协调性提高。