精神分裂症患者动机损伤及其影响因素研究进展

马锐，王伟梁，王宇，周郁秋

精神分裂症是一组病因未明的重性精神疾病，存在认知、思维、情感和行为等精神活动异常。精神分裂症症状主要分为阳性症状和阴性症状，动机损伤是精神分裂症常见的阴性症状之一，对患者的治疗依从性、社会功能、生活质量等具有重要影响［1-2］。如何基于动机改善精神分裂症患者功能结局，帮助其重新回归家庭、社会，减轻疾病负担，提高生命质量尤为重要。目前，国内外已发表许多精神分裂症动机相关研究，包括探讨具体情景下的行为动机、动机损伤的神经机制以及动机的测量工具等［3-4］，但尚未检索到关于动机损伤的系统性描述文章。因此，本文对精神分裂症患者动机损伤特征及其相关研究做一综述，以期为未来研究提供参考和借鉴。

1 精神分裂症患者动机损伤的特征

精神分裂症患者中普遍存在动机损伤，一项调查精神分裂症早期动机损伤发生率的研究结果显示，15.1%的患者经历了严重的动机缺陷，76.5%的患者存在不同程度的动机障碍［2］。YANG等［5］通过奖励与努力付出任务对精神分裂症、双相障碍及抑郁症患者研究发现，双相障碍躁狂症与精神分裂症患者在高奖励概率条件下，均存在追求奖赏的动机缺乏，抑郁症患者与健康对照组的动机在任何奖励条件下均无显著差异。说明动机损伤在不同人群中具有差异。因此，了解精神分裂症患者的动机损伤机制与特点对进一步研究精神分裂症动机损伤具有重要作用。

1.1 动机损伤的神经机制 动机损伤的神经机制一直以来都是精神病学研究的热点。近些年通过行为学和神经影像学研究发现，动机损伤可能与奖励处理缺陷、强化学习不足和努力决策能力下降有关［6］。此外，多巴胺和脑功能机制异常对动机损伤也有重要的潜在影响，通常涉及脑区基底核腹侧纹状体、腹侧被盖区、前额叶皮质和前扣带皮质等［7］。

奖励处理缺陷和强化学习不足是精神分裂症患者动机损伤的两种机制。奖励处理缺陷是动机损伤的基础，会导致患者预测未来回报的能力降低，使患者即使在活动愉悦度正常的情况下，仍很少参与旨在获得奖励和目标导向行为的活动［8］。强化学习是指积极学习获得奖励的行为或避免不良结果的行为，强化学习不足会影响启动目标导向活动所需的决策能力，使患者难以指导未来的决策和激励行动的选择［9］。努力决策能力下降也是导致动机损伤的一种潜在机制，CHANG等［10］对首发精神分裂症患者努力分配的调查结果显示，患者总体努力支出没有减少，但与对照组相比患者表现出想要花费低努力以获得高价值回报的意愿。以上研究结果提示，精神分裂症患者不能在大脑中形成行为结果的预期奖励值，患者付出努力的意愿减少从而导致完成目标任务的动机降低。

精神分裂症患者的努力分配与多巴胺密切相关。缺乏多巴胺的啮齿动物表现出不愿为奖励而执行费力任务的意愿。此外，通过多巴胺受体激动剂或多巴胺终末病变阻断纹状体信号，会导致动物行为改变［11］。进而表明，精神分裂症患者动机损伤可能是由于多巴胺释放不足导致的。WOLF等［12］研究发现，在奖励处理过程中，腹侧纹状体和背外侧前额叶皮质的活动与患者增加努力意愿的行为呈正相关，CULBRETH等［13］的研究也得出相似结论，此外神经影像学研究结果显示，在基于努力的决策过程中患者额叶、顶叶、扣带回和岛状区域活动也有所增加［14］。从早期的心理行为学探索到如今的神经科学研究，精神分裂症患者动机损伤的机制研究越发成熟。但与动机损伤有关的脑机制研究较少，未来可以融合多学科、应用多种测量工具来进一步明确动机损伤的潜在机制。

1.2 动机损伤的特点 精神分裂症患者动机损伤通常表现为参与各项活动动力减少，是精神分裂症疾病进程的核心。SCHLOSSER等［15］对不同阶段精神分裂症动机损伤的研究发现，临床高危人群与早期和慢性精神分裂症患者相比动机损伤更为显著，表现为情绪低落、社交退缩和消费预期快感明显减少等；随着病程延长，早期和慢性精神分裂症患者消费快感恢复。说明动机损伤在精神分裂症临床高危阶段已经出现，首次发病表现明显，逐渐趋于稳定后在整个病程中持续存在并且表现相对稳定。FERVAHA等［16］研究提示，动机损伤在精神分裂症患者中普遍存在，包括疾病早期阶段，是患者不良功能结局的重要预测因素。

研究发现，动机损伤与阴性症状严重程度呈正相关，抑郁和焦虑情绪对患者的奖励刺激和经验预期也可能存在一定影响［15］。CHANG等［17］研究表明，除未治期延长会导致阴性症状加重外，阴性症状在整个疾病过程中的严重程度似乎是稳定的。精神分裂症未治期即首次出现精神病症状开始到第一次接受治疗前的时间［18］。动机损伤在病程中是否会随着临床症状变化而波动，目前尚不明确。现有与精神分裂症动机损伤发展轨迹相关的研究有限，今后可通过纵向研究深入探讨精神分裂症不同疾病阶段及严重程度的动机损伤特点。总之，动机损伤是临床高危精神分裂症患者病情发展的先兆，是阻碍患者功能恢复的障碍之一，应该成为早期治疗的干预目标。

2 动机的定义及评估

回顾以往研究，动机的定义是复杂的，可能涉及神经科学、心理学和精神病学等多个学科（表1）。其中依据自我决定理论对精神分裂症动机进行定义较为常用，这样的定义方式既可阐明动机的本质，又可揭示动机内化的连续过程，有助于研究动机转化和行为产生。精神分裂症动机损伤是指目标导向行为和相关的内部过程（如好奇心、兴趣和动力）的减少。冷漠和意志缺乏等在精神分裂症目标导向行为减少研究中常被用来代指动机损伤，作为动机评估指标或干预改善目标［19］。但术语的复杂性不应被忽视，未来需进一步研究这些症状间的相关性以及进行术语的修订。

目前国际上常用的动机评估方式包括临床医生评定、动机自我报告和基于努力决策任务评估（表1）。临床医生评定使用较为灵活，但评估结果可能受检查者的主观影响。动机自我报告操作简便，且可排除检查者主观影响；但是，患者的认知能力可能会限制动机取向的自我报告评估。此外，有研究发现相同情况下应用不同测量工具评估动机时结果出现差异［19］。亦有研究者认为只有少数动机报告适用于精神疾病患者［20］。所以需要更多适合精神障碍患者及其特定认知障碍的工具来衡量不同的和具体的动机过程。基于任务范式提供了一种评估动机缺失的良好方法，但目前测量大脑活动相关的工具使用相对较少，评估动机的客观方法仍处于匮乏状态。

表1 精神分裂症动机的定义及评估工具信息Table 1 Definitions and evaluation tools for motivation in schizophrenia

3 动机损伤的影响因素

众所周知，生物学遗传因素在精神分裂症的发病中占有重要地位。但近年来，有越来越多的证据表明精神分裂症的发生和发展是生物遗传因素与社会心理因素共同作用的结果［29］。因此，社会心理因素对精神分裂症的影响不容忽视。已有研究证明精神分裂症动机实际上是随着时间的推移而动态变化的［30］，而动机损伤会受一系列精神病性症状、生理以及社会心理等因素的影响［25，31］。

3.1 精神病性症状 精神分裂症有三大临床症状：阴性、阳性和认知症状。动机损伤是阴性症状的核心特征。阴性症状包括两个维度：一是动机性的阴性症状（比如动机缺失）；二是外在表达性的阴性症状（比如言语减少）［32］。CORRELL等［31］研究发现，阳性症状可能导致继发性动机损伤，例如患者在经历妄想或幻听等阳性症状后表现为各项行为活动减少和动机缺乏。认知症状与动机损伤也存在一定联系，认知功能失调可能会使患者活在幻想之中导致消极症状的发展，从而缺乏目标导向行为［33］。然而，现有关于动机损伤与精神病性症状间的研究有限，仍需要进一步研究。

3.2 认知功能缺陷 研究发现，精神分裂症患者认知和动机间的联系在于认知和奖赏回路间功能失调，患病过程中认知功能障碍会损害奖励敏感性，同时动机损伤会破坏认知功能［34］，即精神分裂症患者认知功能缺陷与动机损伤间存在相互作用，可通过认知、奖励和动机处理的共享神经回路连接。神经解剖学方面研究结果提示，动机损伤患者的脑区功能异常，包括前扣带回、杏仁核和前额叶皮质等，这些脑区与工作记忆、社会感知和情绪管理等认知功能关系密切［35］。认知缺陷包括社会认知和神经认知损害。FERVAHA等［2］在大样本精神分裂症社会认知测试中发现，社会认知缺陷会导致动机水平降低。同时，动机损伤也会影响患者的神经认知，尤其是注意力和执行功能方面［36］。另外，最近研究发现动机会介导神经认知、社会认知对患者自我管理、社会功能和生活质量等的影响［37-38］。上述研究认为精神分裂症患者认知功能缺陷和动机损伤密切相关，二者共同作用会加速患者功能恶化。因此，研究动机损伤和认知功能缺陷之间的作用机制对理解精神分裂症功能障碍和寻找治疗方法是至关重要的。但目前两者之间的机制尚不明确，有待进一步研究揭示。

3.3 元认知损伤 元认知是指个体对自己认知加工过程和认知结果的认识，即对认知的认知。理论上讲，一定程度的元认知对于目标导向行为是必要的，可以用于指导任务选择。如果没有识别思想的能力，很难质疑关于自己、他人或世界的错误想法，可能会阻碍动机。LUTHER等［39］研究发现，元认知损伤是精神分裂症患者动机损伤的潜在因素，元认知水平的提高能够预测6个月后动机的改善。该研究通过必要条件分析法进一步研究发现，患者至少具备基本水平的元认知能力才能获得高动机，自我反思、他人意识和掌握能力等多个元认知领域均是激励的必要条件，其中65%的患者达到总体元认知阈值，只有10%的患者具有较高的动机［40］。研究说明元认知是患者动机发展的必要条件，对指导和支持高水平的目标导向行为具有重要作用，但仅限特定的元认知领域。此外，即使大部分患者达到元认知阈值，仍有少量患者存在高动机，证明其他因素对于动机的发展同样存在重要影响。另外，精神分裂症动机损伤是元认知缺陷与功能受损间联系的基础，起调节作用［41］。因此，元认知损伤是一个显著的预测未来动机下降的指标，今后可作为改善精神分裂症动机损伤的干预目标。

3.4 失败主义信念 失败主义信念指对自己完成目标任务能力的负面评价，是一种功能失调的态度，在消极症状认知行为模型中，失败主义信念会导致不良动机［42］。MCGOVERN等［43］通过瞳孔扩张试验发现，失败主义信念高的患者在任务难度增加时没有表现出努力的意愿，即失败主义信念高的患者不愿意为高难度任务付出更多努力。REDDY等［44］研究发现，失败主义信念在影响与奖励相关和基于努力的行为方面发挥显著作用，导致在潜在回报面前认知努力减少和动机水平降低，与上述研究结果一致。因此，失败主义信念可以用于解释消极症状与努力任务表现间的关联。QUINLAN等［45］研究发现，不良的神经认知功能会促进失败主义信念发展，导致动机降低和社会退缩，进而干扰对目标导向功能任务的努力参与。因此，失败主义信念会导致动机损伤，可以作为认知行为治疗的干预目标来增加患者对目标导向活动的动机。

3.5 社会功能缺陷 社会功能可以描述为社会角色、社会适应以及获取信息的能力。NAKAGAMI等［30］对130例精神分裂症患者进行为期1年的研究结果显示，基线心理社会功能能够预测动机的变化。高水平的社会参与和密切的人际关系在精神分裂症动机方面发挥保护作用，尤其在疾病早期，定期参与他人生活和相互关心有助于患者获得社会认可并重建信心［46］。但研究发现精神分裂症患者社会参与时间逐渐减少，设定的社会目标也随之减少［47］。JAMEEL等［48］研究表明，患者社会支持感知程度降低会导致消极情绪和动机水平降低。因此，社会功能缺陷与动机损伤可能存在相关性，但现有关于二者关系的研究有限，仍待进一步研究验证。

4 小结与展望

综上所述，动机损伤作为精神分裂患者核心特征之一，受一系列临床因素的影响。现有研究间动机评估工具和标准的差异限制了各研究之间的可比性，未来研究可通过验证评估工具之间的相关性，开发和调整更具有针对性的评估工具。此外，动机损伤与许多生理、心理及社会因素密切相关，包括精神病性症状、认知功能损伤、元认知损伤、失败主义信念、社会功能缺陷等，但少有研究分析这些变量间的作用机制，因此未来研究需要进一步明确各变量间的作用路径，为制订精神分裂症动机损伤干预策略提供依据。

作者贡献：马锐负责文章的构思与设计，文献/资料收集、整理，撰写论文；王伟梁、王宇负责进行论文的修订，英文的修订；周郁秋负责文章质量的控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

本文文献检索策略：

以 Schizophrenia、Motivation、Motivational impairment、Motivation deficits为英文关键词，检索PubMed、Medline、Web of Science、SCI-hub；以精神分裂症、动机、动机损伤为中文关键词，检索中国知网、万方数据知识服务平台和维普网。检索时间为建库至2021年9月。纳入标准：与本研究主题有关的指南/共识、Meta分析/系统评价、随机对照试验、临床试验研究和图书；排除标准：数据信息少、重复发表或无法获得全文的文献，质量差的文献。