子宫内膜间质肉瘤的临床与彩色多普勒超声特征

谢丽君， 刘新秀， 李海英， 魏巍丽， 周彦， 甘玲

子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma, ESS)起源于子宫内膜间质细胞，可位于内膜区、肌层或浆膜下，是一种罕见的妇科肿瘤，占子宫恶性肿瘤的0.2%～1.0%[1]。ESS恶性程度较高，早期易转移和复发，生存率低[2-3]。目前诊断主要依靠术后病理，而术前早期易被误诊为子宫良性病变，或因异常阴道出血误诊为子宫内膜癌。因此，术前ESS的超声学诊断有重要的临床意义。本研究回顾性分析27例ESS患者的临床和超声影像资料，以子宫肌瘤(uterine fibroids, UF)为对照组，探讨彩色多普勒超声对ESS的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2013年1月—2020年12月笔者医院收治的27例经病理证实为ESS的患者的临床和超声影像资料。随机选择同期手术病理证实为UF的60例患者为对照组。纳入标准：(1)术前均行经腹联合经阴道彩色多普勒超声检查；(2)术后病理证实。排除标准：(1)妊娠状态、子宫动脉栓塞术、附件肿瘤切除术、妇科及其他系统恶性肿瘤放、化疗史；(2)严重盆腔炎；(3)并发子宫内膜癌或宫颈癌。

1.2 方法 采用高档彩色多普勒超声诊断仪(EPIQ5和IU22，荷兰Philips公司)，凸阵探头(C5-1,1-5MHz)，腔内探头(3D9-3V,3-9MHz)检查。联合经腹和经阴道对盆腔脏器(膀胱、子宫及双侧附件区)行二维及多普勒超声检查，分析肿瘤的位置、大小、边界、内部回声、与子宫内膜的关系和盆腹腔转移情况。根据Adler 血流分级法[4]对瘤体内部的血流情况行半定量分级，采用脉冲多普勒测量其血流阻力指数(resistance index, RI)，记录最低值。

分析两组患者肿瘤的临床和超声特征。肿瘤的超声特征由两位工作经验丰富的超声医生达成共识；若无共识，邀请更高年资的主任医师会诊综合判断。ESS病理分期标准采用2009年国际妇产科联合会(FIGO)标准[5]。

2 结 果

2.1 临床表现 根据病理结果，ESS组27例，UF组 60例。两组患者临床特征的单因素分析见表1。ESS组患者的平均年龄、绝经率高于UF组(P<0.05)。ESS组 16例(59.3%)表现为异常阴道出血(12例育龄期，4例为绝经后)；UF组仅8例(13.3%)表现为异常阴道出血，均在育龄期；ESS的异常阴道出血率高于UF组(P<0.01)。ESS组8例(29.6%)表现为下腹闷痛，自觉腹部包块明显增大；2例(7.4%)以腰痛和肉眼血尿为首发症状；1例(3.7%)表现为宫颈口赘生物。UF组11例(18.3%)下腹闷痛，自觉腹部包块缓慢增大。两组患者的腹痛发生率比较，差别无统计学意义(P>0.05)。

2.2 超声表现 两组患者超声特征单因素分析见表1。ESS组瘤体最大径范围为1.5～23.0 cm；超声表现多为肿瘤与内膜或周边肌层分界不清晰。根据肿瘤的超声物理性质将其分为囊实性和实性，其中囊实性回声型ESS有不同的超声表现形态：厚壁包块型1例(图1A)，多房型2例(图1B)，蜂窝型4例(图1C)，实块为主伴多发簇状小无回声型5例 (图1D)。在肿瘤血流分级上，ESS组多数血供丰富，血流分级主要为Ⅱ～Ⅲ级(图1E)；血流分级为Ⅰ级的瘤体多表现为囊实性回声，术后病理均提示ESS伴出血性梗死(图1F)。ESS组RI较低。

表1 ESS和UF临床及超声特征的单因素分析

ESS：子宫内膜间质肉瘤；UF：子宫肌瘤；RI：血流阻力指数。A：厚壁包块型，位于子宫前壁并突向宫腔，与肌层和内膜分界不清；B：多房型，位于后壁并突向宫腔，与内膜分界不清；C：蜂窝型，位于宫颈，后唇增厚，边界不清；D：实块为主伴多发簇状小无回声型，位于后壁，边界清；E：ESS血流丰富，为Ⅲ级；F：UF伴囊性变，实性部分血流为Ⅰ级。图1 囊实性ESS超声不同表现、ESS与UF血流分级Fig.1 Different ultrasonic manifestations of cystic and solid ESS, blood flow classification of ESS and UF

两组患者的肿瘤最大径、边界、超声物理特性、血供分级和RI比较，差别均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 临床及超声特征的logistic 回归分析 将单因素分析有意义的临床及超声特征进行logistic 多因素分析，结果提示，年龄(OR=1.194)、阴道出血(OR=20.262)为ESS的危险因素(P<0.05)，RI(OR=0.000)为ESS的保护因素(P<0.05)；ESS与腹痛、肿瘤最大径、边界、超声物理特性及血供分级的相关性不显著(P>0.05，表2)。

表2 ESS和UF临床和超声特征logistic回归分析

2.4 ROC 曲线分析临床及超声特征对ESS的诊断价值 对logistic 回归分析有意义的临床及超声特征：年龄、阴道出血、RI及三者联合检查行ROC曲线分析，结果提示：以RI=0.48为截断值，诊断ESS的敏感度为92.1%、特异度69.3%。年龄(AUC=0.749)、阴道出血(AUC=0.738)和RI(AUC=0.871)对ESS有诊断价值。年龄、阴道出血、RI三者联合检查(AUC=0.961)对ESS和UF的术前超声鉴别诊断价值更高，灵敏度为90.2%、特异度为92.4%(图2，表3)。

2.5 病理学结果 27例ESS均行全子宫切除和双侧附件切除术，其中12例术前误诊为UF行UF剔除术，经病理诊断为ESS后再次行根治术。低级别ESS 17例，Ⅰ期 11例、Ⅱ期 2例、Ⅲ期 1例、Ⅳ 期 3例； 高级别ESS 10例，Ⅰ 期 4例、 Ⅱ 期 0例、 Ⅲ 期 2例、 Ⅳ期 4例。Ⅰ期ESS中病理可见脉管内癌栓8例。UF组中富细胞性子宫平滑肌瘤12例，平滑肌瘤伴玻璃样变5例，伴梗死3例，囊性变5例，脂肪性平滑肌瘤2例。

ESS：子宫内膜间质肉瘤；UF：子宫肌瘤。图2 临床和超声特征单独指标及联合诊断ESS与UF的ROC曲线Fig.2 ROC curve of clinical and ultrasonic characteristics,single index and combined diagnosis of ESS and UF

表3 应用ROC曲线分析临床和超声特征诊断ESS和UF

3 讨 论

ESS是罕见的子宫恶性肿瘤，可发生于任何年龄，多为绝经前后妇女，早期即可发生浸润和转移[1]，而其临床症状体征缺乏特异性[6]，术前常误诊为UF等良性病变。治疗ESS的标准术式为全子宫加双附件切除术，辅以放、化疗或激素治疗[7-8]，因此，早发现、早诊断具有重要的临床意义。

本研究以UF组为对照，对ESS的临床特征进行总结，结果显示：两组患者的年龄、是否绝经、阴道出血比较，差别有统计学意义(P<0.05)。ESS组平均发病年龄高于UF组。研究认为，青年女性发生ESS的突出表现为异常阴道出血[9]。本研究结果显示，ESS常见的临床症状为异常子宫出血，可为育龄期或绝经后阴道排液，症状较明显；而UF主要表现为育龄期经量增多。此外需关注的是，ESS可以转移受累部位的症状体征为首发症状就诊。本研究中，2例ESS患者分别以腰痛和肉眼血尿就诊，首次超声检查仅发现右肾积水和膀胱三角区肿物，经系统超声检查进一步发现其分别为宫颈蜂窝型肿瘤侵犯输尿管和肌壁型ESS转移至膀胱三角区。肿瘤分级、FIGO分期(国际肿瘤与产科联合会)、有丝分裂计数、年龄和坏死是影响子宫肉瘤预后的重要因素[10]。ESS侵袭性强，即使肿瘤局限于子宫体的临床Ⅰ期患者，有62%发生宫外转移[11]。本研究中，15例Ⅰ期ESS中，8例(53%)的病理结果可见脉管内癌栓。

ESS超声表现与其病理特点密切相关。病理上，ESS分为低级别和高级别[12]：前者相对惰性，呈弥漫浸润性生长[13]；后者恶性程度较高，常见瘤体出血、坏死[14]，超声可表现为向子宫内膜腔突出的壁内肿块、单纯壁内或宫腔宫壁混合性肿物，边界清晰或不清晰，内部回声均质或不均质。当瘤体增大、出血、坏死或囊性变，其内部回声变为杂乱不均，声像图表现多样化。UF病理基础为平滑肌细胞增生及少量结缔组织支撑，其表面有纤维结缔组织形成包膜，UF超声多表现为边界清晰的实性肿块，其内部回声的不同主要取决于平滑肌细胞和结缔组织比例，典型者内部呈漩涡状。在血供上，与UF不同，ESS肿瘤内外含有丰富的新生血管，间质中平滑肌纤维少，因此血流阻力较小[15]。本研究在以往研究的基础上[16-17]，进一步将ESS和UF的主要超声指标进行统计学分析，超声结果显示：ESS瘤体大，边界多不清晰，肿瘤实质部血流分级多为Ⅱ～Ⅲ级，血流阻力较低；以上指标与UF比较，差别均有统计学意义(P<0.05)。ESS恶性度高，侵袭性强，瘤体内容易出现出血、坏死或囊肿形成[17]，表现出囊实性回声，而少数较大的UF亦可因血供不足发生变性组织坏死液化形成囊性回声。PARK等[18]回顾性分析10例低级别ESS的超声特点，认为多发隔囊性区和多发小区囊变性在低级别ESS中常见(60%)，但该研究样本量较少，无对照组。本研究在此基础上进一步分析了两种级别ESS发生囊性变情况。结果显示，与UF组比较，ESS组囊性变或坏死发生率高(P<0.05)，其超声表现多样，可为厚壁包块型、多房型、蜂窝型、多发簇状小无回声型等。此外，笔者认为，囊性变在高级别ESS发生率较低级别ESS更高。

通过logistics 回归分析模型综合分析临床及超声指标等因素对ESS和UF的诊断价值，结果显示，年龄、阴道出血为ESS的危险因素，RI为ESS的保护因素，提示超声图像上需要鉴别两者时，若上述表现越多，肿物为ESS的可能性越大。余筱等[19]的研究提示：以RI≤0.40为参考标准，子宫肉瘤的诊断敏感度及特异度均在90%以上，认为RI在子宫肉瘤的诊断上有很好的价值。本研究进一步行ROC曲线分析，结果提示：以RI=0.48为截断值，诊断ESS的敏感度为92.1%、特异度69.3%。年龄、阴道出血和RI对ESS有诊断价值，三者联合检查对ESS和UF的术前超声鉴别诊断价值更高。

综上所述，ESS临床症状体征缺乏特异性，而相对于UF，ESS发病年龄高，异常阴道出血多见，以绝经后为主；瘤体较大，边界多不清晰，并以囊实性回声为主，血流分级多为Ⅱ～Ⅲ级，RI较低。年龄、阴道出血为ESS的危险因素，RI为ESS的保护因素，三者联合检测可提高ESS的术前超声诊断价值。