泪囊鼻腔造孔联合顺行置管术在小泪囊合并泪总管堵塞中的应用

秦智勇 葛智慧 梁志坚 罗颖健 陆章敏

【关键词】泪囊鼻腔造孔;顺行置管术;小泪囊;泪总管;堵塞

【中图分类号】R777.2+3 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2022）03--01

泪道阻塞是发生在泪点、泪小管、泪总管、泪囊-鼻泪管交界、鼻泪管下口等部位，并以溢泪为主要症状的常见眼科疾病[1] ，未及时治疗或治疗不彻底均会使大量泪液及细菌聚积于泪囊，引起急、慢性炎症，形成眼部潜在感染根源[2]。泪囊鼻腔造孔术是该病经典术式，能将泪囊与鼻黏膜吻合，使泪液及分泌物从泪囊排入中鼻道，防止泪囊化脓性病灶及消除溢泪症状的形成，但在小泪囊明显缩小甚至堵塞时，其效果难以肯定[3]。顺行置管术是将硅胶泪道引流管顺行置入的方法，能缓解泪道功能，且对泪道组织的损伤性较低[4]。目前，鲜有其应用于小泪囊合并泪总管堵塞的研究报道，为此，本研究旨在分析泪囊鼻腔造孔术联合=顺行置管对小泪囊合并泪总管堵塞的疗效，为指导临床优化手术方案提供依据。

1资料与方法

1.1基线资料

选取2018年6月～2021年6月期间本院收治的50例小泪囊合并泪总管堵塞患者，按照患者自愿选择术式的不同，将单纯行泪囊鼻腔造孔治疗的患者纳入对照组（n=25），将行泪囊鼻腔造孔联合顺行置管术治疗的患者纳入研究组（n=25）。纳入标准：（1）确诊为小泪囊合并泪总管堵塞[5];（2）单眼患病、符合手术指征;（3）年龄≥18周岁;（4）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、凝血功能障碍、眼部感染、鼻部疾病等;（2）妊娠、哺乳的妇女;（3）智力、言语、精神障碍。对照组：男8例，女17例;平均年龄（42.05±4.53）岁;平均病程（3.13±1.02）年。研究组：男10例，女15例;平均年龄（43.26±3.85）岁;平均病程（3.22±0.86）年。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核同意。

1.2方法

所有患者行常规检查，患侧鼻用腔呋麻滴鼻液滴鼻3d，每日3次;患眼结膜囊用抗生素滴眼液清洁，给予糖尿病、高血压者降糖、降压。所有的病例都采用全身麻醉，再用含肾上腺素的棉片填塞中鼻道至泪囊区域（合并心脏病、高血压患者改用麻黄素），充分收缩鼻粘膜。对照组单纯行泪囊鼻腔造孔治疗：使用0°鼻内窥镜辅助，在中鼻甲附着处上缘，用剥离子水平向外做弧形压迹;沿着压迹将鼻粘膜切开，使切缘与钩突附着缘相距5mm以上;于钩突中点作切口下缘，暴露出泪骨和上颌骨额突;取咬骨钳从切口下端显露部位除去局部泪骨和上颌骨额突，暴露出鼻泪管起始部分，由此向上除去泪骨及上颌骨额突，及延伸至泪囊下半部，骨孔大小约10mm×10mm;之后于下泪点置入探针并将泪囊挑起，并用钩突刀于外上方作2mm切口;冲洗泪道，无出血时置入一端修尖的膨胀海绵，并在海绵四周涂布复方妥布霉素眼膏，包扎术眼。研究组行泪囊鼻腔造孔联合顺行置管术治疗：泪囊鼻腔造孔手术方法及手术器械等与对照组相同，在用钩突刀于下泪点外上方作2mm切口并确认无出血后，进行顺行置管;即用山东福瑞达生产的泪道引流管的两端分别由上、下泪点各向鼻腔顺行插入导引针，针芯带着硅胶管通过堵塞的泪总管，再经过鼻腔的泪囊造孔，从鼻前孔引出，形成环套，在鼻孔口用普通缝线扎紧硅胶管，防止脱落;置入膨胀海绵，海绵四周涂布复方妥布霉素眼膏，硅胶管回纳置于下鼻道。两组患者的手术均由同一组经验丰富的医护团队实施操作。

1.3观察指标

疗效[6]：无效：结囊膜有分泌物、溢泪不改善、泪道冲洗不畅通;有效：结囊膜无明显分泌物、溢泪有所改善、泪道冲洗仍有阻力;显效：结膜囊无分泌物、溢泪消失、冲洗泪道无阻力;总有效率=有效率+显效率。手术指标包括术中出血量及手术时间，术后并发症为术后3个月随访出现鼻出血、泪点撕裂、泪小点外翻、引流管脱落等发生情况。疼痛评分：于术前1d及术后1d、3d、7d，运用视觉模拟评分法[7]评估疼痛程度，0分为无痛，10分为剧痛，0～10分疼痛逐渐加深。

1.4统计学方法

用SPSS 23.0软件处理数据，计量资料用“x±s”描述，两组间比较用t检验，组间不同时间点数据比较用重复测量方差分析;计数资料用n（%）描述，用χ2检验，等级资料用秩和检验，当1≤理论频数<5，卡方需校正，理论频数为0时卡方用确切概率法计算;P<0.05时为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术疗效比较

研究组无效、显效、有效各1例、7例、17例，总有效率96.0%（24/25）;對照组无效、显效、有效各7例、9例、9例，总有效率72.0%（18/25）;研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.922，P=0.015）。

2.2两组手术指标及术后并发症比较

研究组术中出血量（68.25±16.48）mL低于对照组（103.59±20.26）mL，手术时间（56.26±6.75）min短于对照组（75.26±7.48）min，差异均有统计学意义（t=6.559，3.366，P：<0.001，0.002）。研究组无引流管脱落，2例泪小点外翻;对照组鼻出血、泪小点外翻各3例，泪点撕裂2例;研究组总并发症发生率8.0%（2/25）低于对照组32.0%（8/25），差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组疼痛评分比较

在术前1d及术后1d、3d、7d等时间点，研究组的疼痛评分与对照组比较，差异无统计学意义（组间效应：F=0.396，P=0.530），两组的疼痛评分均随时间变化而降低（时间效应：F=23.820，P<0.001），分组与时间无交互效应（交互效应：F=0.166，P=0.919）。见表2。

3讨论

泪道阻塞如治疗延迟或疗效不佳会对眼部健康构成威胁。泪囊鼻腔造孔术被常规应用于泪道阻塞疾病的外科治疗当中，疗效确切，但对于小泪囊合并泪总管堵塞的患者，预期疗效不佳。顺行置管术可以在堵塞区形成一段延缓愈合的空间，让泪道上皮的蔓延生长创造机会，探究顺行置管术应用于小泪囊合并泪总管堵塞的效果对临床制定更好治疗方案具有重要意义。

本研究结果显示，泪囊鼻腔造孔联合顺行置管术可明显提高手术疗效，降低术中出血量，缩短手术时间。说明在泪囊鼻腔造孔的基础上实施顺行置管术的效果显著，安全性较高，并节省手术时间，使患者在确保安全性的前提下能较快获得有效的治疗，具有实际的临床意义。另外，与单纯行泪囊鼻腔造孔治疗患者比较，行泪囊鼻腔造孔联合顺行置管术治疗患者的并发症发生几率明显降低，并且术后疼痛随时间变化而减轻，在术前1d及术后1d、3d、7d等时间点的疼痛程度未有明显改变，说明该术式未增加术后并发症的发生，也未增加患者痛苦，具有可行性及安全性。在将泪囊与鼻黏膜直接吻合的基础上，向泪道顺行置入引流管，使泪液及分泌物顺利排入中鼻道，可有效避免泪囊化脓性病灶的形成，并缓解溢泪症状[8]。在技术上，顺行置管符合泪道生理特性及解剖结构特征，即顺行置管的方向与泪囊Rosenmueller及鼻泪管下部Hasner瓣朝向一致，并且下鼻甲黏膜表面的纤毛运动方向以上至下、前至后为主，使得管体进入泪道时对周围瓣膜的损伤较小[9]。此外，顺行置管术后管体极少暴露于体外，可降低引流管移位及脱落的几率[10]。本研究在随访中，在泪囊鼻腔造孔术过程中实施顺行置管术，患者术后无一例发生鼻出血，泪点撕裂和泪小点外翻的发生率未有上升。泪囊鼻腔造孔联合顺行置管术可有效改善泪道功能，并且对泪道的损伤较小，在小泪囊合并泪总管堵塞的治疗中能达到较高的整体效果，具有较高临床应用价值。本研究的对象来自单中心，样本来源具有局限性，因此样本量较小，可能导致结果出现偏倚的情况，在往后的研究中应进行多中心研究，以增强结果数据的可靠性。

综上所述，泪囊鼻腔造孔联合顺行置管术治疗小泪囊合并泪总管堵塞，能提高手术疗效，并且减少出血和并发症，节省手术时间，未增加患者痛苦，应用效果显著，值得推行。

参考文献：

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课题名称：广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题（Z20201379）