危重症患者在体外膜肺氧合支持下航空和陆地院际转运的安全性研究

胡丽丽，刘勇，陈萍（南方医科大学深圳医院重症医学科，广东 深圳 445000）

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是难治性呼吸衰竭和/或循环衰竭治疗中重要的组成部分。 在经验丰富的中心ECMO 运行有助于降低患者死亡率［1］，跨院转运进入大型ECMO 中心，患者将有更多生存获益［2］。 国外ECMO 院际转运技术较成熟，并表明了ECMO 转运的可行性和安全性［3-6］。 我国ECMO 应用相对较晚，ECMO 院际转运仍处于经验积累阶段，特别是ECMO 的航空转运报道较少。南方医科大学深圳医院自2017 年开展ECMO 工作以来，累计完成ECMO 病例82 例，进行了12 例ECMO 患者的院际转运，其中直升飞机转运1 例（国内首例直升飞机ECMO 转运），固定翼飞机转运1 例，陆地转运10 例。现将这12 例患者转运经过和不良事件总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年1 月至2020年12 月本院12 例ECMO 转运病例，采用航空转运2 例和陆地转运10 例，收集一般资料和临床记录，对转运方案和不良事件进行总结，评估患者转运的安全性。 在这些患者中，静脉-静脉（V-V）ECMO 4 例，静脉-动脉（V-A）ECMO 8 例，其中体外膜肺氧合辅助心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR)3 例；男10 例、女2 例，年龄11~68（39.75±16.72）岁，平均体重（63.75±15.97）kg。 见表1。

表1 2017~2020 年ECMO 院际转运患者基本情况比较

1.2 ECMO 转运适应症 根据2015 年体外生命支持组织(extracorporeal life support organization，ELSO)网站发布《ECMO 转运指南》来确定患者ECMO 转运支持指征［7］。 ECMO 转诊任务可分为：初次转运或二次转运。 初次转运：转运团队为患者插管，并将患者运送到ECMO 中心；二次转运：在患者已经插管的情况下，切换到另一套ECMO 设备后进行转运。 ECMO转运适应症：（1）在不能提供ECMO 的医院，急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）恶化或其他病因导致的急性难治性呼吸衰竭不能缓解；（2）原发性心力衰竭已启动ECMO 支持，但患者需要转移至移植中心行原位心脏移植或其他心脏干预措施；（3）待肺移植患者需使用ECMO 安全转移到移植中心；（4）已紧急建立ECMO，但该医院没有资源维持患者长期ECMO 支持。

1.3 转运人员和设备 转运团队包括1 名专业ECMO 内科医师、1 名具有胸外科经验的外科医师、1 名体外循环医师/护士、ECMO 总协调员，其中二次转运时至少需要2 名专业ECMO 内科/外科医师和1名体外循环医师/护士。 转运前必须根据机器和耗材核查单配备全套ECMO 备件， 并且提前打包存放于移动箱内。

1.4 转运方式 转运交通工具包括陆地救护车，直升机和固定翼飞机。院际转运按距离分为当地、地区性或长距离转运。 《ECMO 转运指南》建议［7］：（1）当地：＜480 km，经陆地救护车转运；（2）地区性：480~650 km，经直升飞机转运；③长距离：＞650 km，固定翼飞机转运。 同时需结合路面堵车情况、天气因素、航空管制等来选择合适的转运方式。

1.5 转运ECMO 管理 通知相关人员到位，制定转运计划，确定交通工具，安排接诊程序。 同时准备好回程用血和药品。建立好ECMO 并评估转运条件后，在转运前通知接收医院。 先搬运患者到转运交通工具上，出发前对所有仪器、管路和药物进行重新检查并固定，必须携带手摇泵，远距离需携带变温水箱，同时核对《安全转运清单》。 转运途中随时观察ECMO 运转情况及患者生命体征，发现问题及时解决，保证患者安全到达。

2 结果

12 例患者均成功放置ECMO 或完成ECMO 机器切换，安全地转运到目的地。 转运距离为4.70~1 051.30 km，转运时间0.70~4.50 h。 直升飞机转运1例（图1），飞行时间33 min；固定翼飞机转运1 例（图2），飞行时间128 min，陆地转运10 例，7 例患者成功撤除ECMO，治愈或好转出院，5 例患者死亡，死亡原因与ECMO 转运不相关，总体存活率58.3%。

图1 ECMO 患者直升飞机转运

图2 ECMO 患者固定翼飞机转运

本研究中12 人转运，4 人发生不良事件，但不良事件总例数7 次，其中设备因素3 次，占不良事件42.86%；其次为运输工具因素2 次占28.57%。 转运过程中出现的不良事件如下：（1）患者因素：陆地转运时，血压和SPO2波动明显，通过调节ECMO 流量和呼吸机条件缓解；（2）设备因素：直升飞机降落达目的地后，ECMO 因电池不足停泵，立即更换手摇泵支持；陆地转运时，心电监护故障，氧饱和度和心率不显示予以更换监护仪；因搬运时接口松动，ECMO流量无显示，数秒内发现解决；（3）运输工具因素：航空转运时，航空管制时间未协调充分，导致患者地面等待时间过长；飞机降落条件不满足，导致地点的更换；（4）人员因素：航空转运完成后返回本院时ECMO 预冲配件丢失。 虽然转运过程中出现了不良事件，但经过及时处理，均安全到达目的地，患者后期死亡均与运输无关。

3 讨论

3.1 转运前准备 交通和人员准备：（1）航空转运需熟知航空要求，准备好飞机起降条件，确认航运管制时间。 陆地和直升飞机转运可平日行转运演练习熟悉流程，但固定翼机不能实行转运演练［8］。（2）直升飞机可以由两地医院直升机平台直接转运，但固定翼机一般离医院较远，需安排两地救护车于机场接驳，因而增加了搬运的次数，转运风险增加（图2A）。 国外使用军用货运飞机直接运输救护车（救护车内装有患者和ECMO 设备）［9］，可减少搬运次数。 （3）避开交通拥堵和高峰时段。（4）备航空插座和转换插座接口。 飞机电压为110V，需准备变压器或逆变器转换为220V。 （5）在搬抬患者出入飞机时，因舱门狭小上下飞机有难度，需配备更多的人力（图2B）。 本研究中直升飞机转运因未提前准确认定航运管制时间，将患者转运至停机坪后等待航空飞行指令约1 h，导致ECMO 机器启用备用电池，直升飞机电压与ECMO 机器不匹配，不能使用飞机电源，导致飞机降落后，ECMO 备用电池耗尽，改手摇泵驱动。

机器准备：（1）ECMO 需调至转运系统状态，如Sorin ECMO 机器将控制面板和泵头分别安装至主机手握柄两侧，便于携带；（2）必备手摇泵；（3）飞机起飞和降落时会断电，需保证蓄电池用量；（4）确认转运所需时间，准备足够的氧气，并确保借口匹配。固定翼机可带制氧机，直升飞机可带氧气钢瓶；（5）转运时间1 h 以上建议携带水箱；（6）航空转运时确保使用仪器和材料均批准用于航空运输。

3.2 转运阶段 大气压力随海拔高度的增加而下降，在充满空气的器官内（如肺、肠道和鼻窦），气体的膨胀，会危及生命，如气胸缓解的患者发生气体膨胀导致气胸加重。转运中确保插管保持通气状态，如胸腔引流管和鼻胃管［1］。 气管插管的气囊可用盐水充气，以减少气囊内可能引起压力变化导致自发性拔管［10］。

在海拔2 100 m 所产生的机舱压力下，氧合器需要氧浓度为100%才能维持海平面上氧浓度为80%时所产生的氧合能力。 在低于1 500 m 高度的未加压直升机中，氧饱和度将降低3%~4%［1］。医务人员需提前预测膜式氧合器的气体交换效能随着大气压力的下降而降低幅度。

3.4 不良事件 ECMO 是一种高级生命支持的治疗方式，也可能伴随一些并发症，如置管部位出血、血栓形成、气胸和感染等。ECMO 转运可增加并发症的风险，然而尚未有报道证实转运与患者死亡率相关［1］。

Ericsson 及其同事们报道了514 例ECMO 转运患者回顾性研究结果［11］，163 次转运（31.6%）总计出现206 次不良事件。 65%的不良事件与患者相关，最常见不良事件为潮气量下降和肺水肿（43%）。 其次，与仪器设备相关（14.6%），与交通工具相关（12.6%），与工作人员相关（5.8%）。该研究中，7.8%不良事件直接威胁生命，装备和技术并发症最为常见（如ECMO管路凝血）。 发生率最高的并发症是潮气量下降，这可能与ECMO 运行时的通气模式有关。 该研究还发现，V-A ECMO 比V-V ECMO 并发症多，可能与VA ECMO 患者病情更严重相关。 固定翼飞机的转运并发症比其他转运方式更多，可能与多次交通工具的转换有关。 本研究与国外数据差距大原因与总例数少相关。本研究不良事件与死亡不相关，主要以设备因素和运输工具为主，可以避免，同时需建立良好的沟通，安排充足的时间，减少不良事件发生。

2021 年7 月20 日郑州特大暴雨，阜外华中心血管医院直升飞机转运26 名危重症患者，其中有2 名ECMO 支持的患者，显示了航空转运的紧迫性和重要性。目前我国ECMO 陆地转运处于飞速发展阶段，而航空转运处于起步阶段，尚需要临床经验积累。

综上所述本研究显示，通过航空和陆地转运ECMO 患者至大型ECMO 中心安全可行，未增加患者转运风险，但本研究病例数少，航空转运也处于探索阶段，对转运的流程仍需改进和优化。随着移动便携式ECMO 和航空转运等转运工具的发展，转运流程的标准化和规范化，ECMO 转运将更加便捷、安全和高效，进一步提高危重患者的救治成功率。