儿童Jacob Ⅱ型肱骨外髁骨折关节造影临床应用

贾国强，孙 军，金 斌，姚 杰，孟 连，管之也

儿童肱骨外髁骨折约占肘关节骨折10%～20%[1]。 由于肱骨外髁骨折常常累积肱骨远端软骨铰链，仅仅依靠X线片无法精确评估软骨损伤的程度，尤其是轻中度移位的骨折。临床上，医师常常根据骨折的移位程度Jacob分型指导治疗[2]，Jacob Ⅰ型的骨折通常采用石膏固定保守治疗[3]，Jacob Ⅲ型肱骨外髁骨折一般行切开复位克氏针或空心钉固定[4]，而Jacob Ⅱ型肱骨外髁骨折行何种治疗方式，尚无定论。该研究拟在关节造影辅助下，明确软骨铰链损伤情况，探讨关节造影在儿童Jacob Ⅱ型肱骨外髁骨折的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 病例资料收集2016年1月—2020年6月就诊于安徽医科大学附属省儿童医院骨科的Jacob Ⅱ型肱骨外髁骨折患儿资料进行回顾性分析，纳入标准: ①Jacob Ⅱ型；② 术中造影资料完整；③ 随访超过1年。排除标准: ① 合并肘关节其他骨折；② 造影资料质量差或资料不全。共纳入85例，年龄1～10岁，平均4岁，随访时间12～54个月，平均28个月，见表1。

表1 Jacob Ⅱ 型肱骨外髁骨折患儿一般资料

1.2 患儿分组全麻后术中行关节造影，回抽见血液与关节液混合物时注入欧乃派克(上海奈科明制药有限公司，与0.9%氯化钠溶液按体积1 ∶1配比)造影剂1 ml，造影结果由两名有经验的中级医师共同判断，无法统一时由高级医师判断。根据造影结果将患儿分为4组， JA组：干骺端骨折线未累及关节面，软骨铰链未完全断裂；JB组：骨折线累及关节面，软骨铰链完全断裂，但关节面阶梯<2 mm或复位后<2 mm；JC组：干骺端骨折线延伸至内侧软骨，关节面完整；JD组：骨折线累及关节面，软骨铰链完全断裂，关节面阶梯>2 mm。见图1。

图1 Jacob Ⅱ型肱骨外髁骨折关节造影软骨铰链断裂情况 A:JA组；B：JB组；C：JC组；D：JD组

1.3 方法

1.3.1治疗方式 JA、JB、JC三组患儿软骨铰链未完全断裂或软骨铰链完全断裂但关节面阶梯<2 mm或复位后<2 mm，行原位固定或闭合复位克氏针固定；JD组骨折线累及关节面，复位后移位>2 mm，行切开复位克氏针固定。患儿术后肘关节中立位石膏固定6周后拆除石膏拔出克氏针，患儿行主动肘关节活动而禁止行肘关节被动康复锻炼。

1.3.2随访方式 所有患儿随访超过一年，末次随访时拍摄肘关节标准正侧位片，在X线上测量提携角、髁干角，Dhillon功能评分标准评估肘关节功能[5]。骨折移位程度由两名医师测量，取平均值[6]。

1.4 统计学处理采用 SPSS 22.0软件对临床数据进行分析。单因素方差分析性别、侧别、年龄、受伤距手术时间、骨折移位程度等和治疗方式的相关性，独立样本t检验比较JA、JB两组术后提携角、髁干角差异性，ROC曲线评估闭合复位组(JA、JB组)移位程度的拐点及灵敏度和特异度。

2 结果

2.1 两组治疗后影像学结果及临床功能评分情况单因素方差分析JA、JB两组性别、侧别、年龄、受伤距手术时间等差异无统计学意义。JA组骨折移位程度(2.58±0.41)mm明显小于JB组(3.32±0.50)mm，差异有统计学意义(P<0.05)。JA组提携角、髁干角与JB组提携角、髁干角差异无统计学意义。术后Dhillon评分JA组明显高于JB组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 JA、JB两组治疗后影像学结果及临床功能

2.2 两组治疗后并发症发生情况两组均无肱骨小头缺血性坏死；JA组共47例患儿软骨铰链完整行原位固定，术后无针眼感染、骨折不愈合、肘内外翻畸形等并发症；JB组26例患儿关节面完全断裂，8例移位较小，18例移位明显，但无翻转，1例延迟愈合；JA组25%(12/47)外侧骨刺形成，小于JB组38%(2/8，8/18)。ROC曲线分析两组结果显示，闭合复位组移位程度的拐点值为3.2 mm,灵敏度84%，特异度76%。

2.3 典型病例患儿男，4岁，右肱骨外髁骨折。患儿玩耍时摔倒，右肘关节内翻暴力损伤，见肱骨远端外髁骨折，移位明显。入院后急诊行关节造影辅助下闭合复位克氏针固定术。术后6周复查见骨折愈合，拔出克氏针。术后20个月复查见骨折愈合好，肘关节功能不受限，见图2。

图2 关节造影闭合复位克氏针固定典型案例A、B：术前骨折移位情况；C：术中造影见软骨铰链完全断裂，且移位明显(>2 mm，箭头指示)；D：闭合复位后见关节面平整，冠状面无阶梯及移位(箭头指示)；E、F：术中行闭合复位克氏针固定，复位良好；G、H:术后20个月，骨折愈合，无肱骨小头坏死，无外侧骨刺，提携角、髁干角正常；I-L:患儿肘关节屈伸旋转不受限，功能恢复良好

3 讨论

目前临床上常用的儿童肱骨外髁骨折分型有Milch分型、Jacob分型、Song分型等[7-9]。Milch分型并没有包含肱骨外髁骨折的所有情况，因而对部分骨折缺乏指导价值以致临床应用有限。Song分型需评估肘关节正侧位、内外斜位4张平片，增加了患儿家长的花费和摄片要求。术前磁共振可以观察到软骨铰链损伤有无累及关节面、关节面分离及阶梯情况，且可以评估不同断面关节软骨损伤情况，但预约时间长，无法及时提供临床需要的重要信息[10]。超声检查也可以判断无移位或移位较小的患儿软骨铰链情况[11]，但术前无麻醉下判断软骨铰链明显增加患儿痛苦。关节造影可以显示骨折线是否累及关节面，也可以评估关节面分离程度及阶梯情况，为Jacob Ⅱ肱骨外髁骨折的治疗提供客观依据[12]。

肱骨外髁骨折保守治疗容易再移位，因此本研究根据Song分型治疗原则和Greenhill等学者提出的治疗方式，对关节铰链不完全断裂的Jacob Ⅱ型肱骨外髁骨折行原位固定，对软骨铰链完全断裂，但关节面阶梯<2 mm或复位后<2 mm行闭合复位克氏针固定[9,13]。Lal[14]对移位>2 mm的肱骨外髁骨折行闭合复位穿针固定，平均随访2年，结果所有患儿骨折愈合，肘关节功能不受限，但因缺乏闭合复位穿针固定的客观依据，无法评估术中复位后肘关节关节面情况。另外，Lal的研究并未明确可行闭合复位的拐点。

本研究JA组共47例患儿行原位固定，JB组26例患儿行闭合复位克氏针固定，明确了行闭合复位的拐点。研究显示，两组提携角、髁干角等影像学指标差异无统计学意义，两组在预后和并发症方面也无明显差异，且两组闭合复位拐点为3.2 mm。JB组1例延迟愈合可能与本例复位质量较差有关，造影下即便完美地复位，由于复位后稳定性不足，术后也可能出现骨折间隙增大的情况。以上结果说明，即便关节内骨折移位>2 mm，仍可以行闭合复位克氏针固定，并取得了相似的疗效。术后Dhillon评分，JA组明显高于JB组，推断软骨铰链完全断裂对关节功能存在一定的影响。JB组Dhillon评分平均为6分，其中有4例患儿评分为4分，关节活动度受限但不影响正常生活。关节功能的受限，极大可能是造影仅仅能反映关节冠状面情况，而对矢状面的阶梯不甚敏感，关节矢状面移位未能解决，影响了关节屈伸功能。本研究两组患儿均无肱骨小头缺血性坏死，可能是原始骨折移位不大，且闭合复位对骨块周围软组织无再破坏，保护了肱骨小头血液供应。

关节造影虽然只能清晰显示肱骨远端单一冠状面关节铰链损伤情况，不能像核磁那样不仅能显示冠状位不同截面关节软骨，还能全方位地显示关节面，但可为术中快速判断软骨铰链提供重要参考信息，为临床医师提供一种参考依据。该研究属于回顾性研究，存在一定的偏倚，且随访时间较短，未能随访至患儿骨骼发育成熟。总之，该研究表明，当原始X线片干骺端骨折移位<3.2 mm时，可行闭合复位穿针固定。