郑州地区激素性股骨头坏死的临床特征和中医辨证论治情况

孙宝霞， 魏秋实， 曹玉举， 常顺， 陈建伟， 郭永昌

（1.郑州中医骨伤病医院，河南郑州 450016；2.广州中医药大学第三附属医院，广东广州 510240；3.河南中医大学第三附属医院，河南郑州 450003）

股骨头坏死（osteonecrosis of femoral head，ONFH）是骨科常见的难治性疾病[1]。类固醇（糖皮质激素）的应用是导致股骨头坏死的常见原因[2]。激素性股骨头坏死（SONFH）容易发生股骨头塌陷，导致髋关节功能障碍，从而严重影响患者的生活质量[3]。在SONFH患者中，风湿免疫性疾病和系统性红斑狼疮等需采用激素类药物治疗的疾病为其主要基础疾病[4]。结合我国国情，由于人口基数大，需要激素治疗的群体相对较大，以及医疗资源配置存在差异，对待激素的应用认识程度不同，故在临床治疗中会出现糖皮质激素的滥用以及应用不规范的问题[5]，导致激素引起的股骨头坏死的发生率也迅速升高[6]。如何有效防治SONFH是现阶段研究的热点[7-8]。基于激素性股骨头坏死的数据库特点，探讨股骨头坏死和基础疾病的关系，结合中医“未病先防，既病防变”的治未病理念，提出治疗股骨头坏死的重心需要“前移”，为早期SONFH 的预防和诊疗提供重要的参考信息。因此，本研究对SONFH 患者的病例资料进行调查统计，综合分析SONFH 的流行病学特点和中医临床辨证论治情况，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究从郑州中医骨伤病医院股骨头坏死数据库（ZGSONFH）中导出2016年12月至2019 年8 月确诊为SONFH 的患者资料，共300 例（523 髋）。

1. 2诊断标准西医诊断标准参考Mont 提出的ONFH 诊断标准[9]，坏死分期参考国际骨循环研究协会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）标准[9]。

1. 3纳入标准①符合上述ONFH 的诊断标准，并经临床诊断和双髋关节X 线（正位、蛙式位）、CT和MRI检查确诊；②自诉长期服用糖皮质激素；③年龄大于18岁；④临床资料记录完整的患者。

1.4 排除标准①重复录入资料者；②录入资料存在常识或逻辑错误者；③自诉长期饮酒或者大量饮酒者；④创伤后的ONFH患者；⑤确诊为髋关节结核、骨肿瘤、髋臼发育不良、强直性脊柱炎、髋关节感染后坏死及血友病性关节炎等引起的股骨头病变患者。

1.5 研究方法收集所有患者的性别、年龄、职业、住院次数、中医证型、中医治法、中药处方、基础疾病、激素的种类、激素的应用途径、激素的总剂量、就诊时是否停药、疼痛时间、ARCO 分期等临床资料，分析河南省郑州地区SONFH患者的临床特征和中医辨证论治情况。

1.6 统计方法采用SPSS 22.0统计软件进行临床数据资料的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）描述，组间比较方差齐时采用t检验，方差不齐时采用t’检验；计数资料用率或构成比描述，组间比较采用卡方检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况在300例SONFH患者中，男179例（59.67%），女121 例（40.33%），平均年龄（33.72±10.25）岁。单侧坏死患者77 例（25.67%）77 髋，双侧坏死患者223 例（74.33%）446 髋；ARCO Ⅱ期280 髋，ARCO Ⅲ期243 髋；平均疼痛时间（6.30±7.25）个月。按等量甲强龙换算，所有患者的平均激素使用剂量为（6 532.43 ± 2 469.71）mg。63 例（21.00%）患者在确诊时仍在继续服用激素，237例（79.00%）患者在确诊时已停用激素；在确诊时已停用激素的患者中，有151例患者在停用激素后平均（3.06±2.01）个月诊断为ONFH。患者的职业分布情况见图1。其中，自由职业者71 例（23.67%），公司职员67例（22.33%），无业人员50例（16.67%），学生31 例（10.33%），干部27 例（9.00%），工人22 例（7.33%），农民19 例（6.33%），退休人员5 例（1.67%），司机4例（1.33%），军人2例（0.67%）。

图1 300例激素性股骨头坏死（SONFH）患者的职业分布情况Figure 1 Distribution of occupation types of the 300 cases of SONFH patients

2.2 中医证型、治法、方药应用情况结果见表1～表3。在300 例SONFH 患者中，中医证型以肝肾亏虚证、肾虚血瘀证、脉络痹阻证为主，分别占全部患者的25.00%、20.67%、14.33%。中医治法方面，补肾活血法、补益肝肾法、补肾培元法最为常见，分别占全部患者的22.67%、18.00%、15.33%。在中医方药方面，右归饮合桃红四物汤、补肾活血汤、大活络丸出现频数最多，分别占全部患者的21.67%、20.00%、17.33%。

表1 300例激素性股骨头坏死（SONFH）患者的中医证型分布情况Table 1 Distribution of TCM syndrome types of the 300 cases of SONFH patients

表2 300例激素性股骨头坏死（SONFH）患者的中医治法分布情况Table 2 Distribution of TCM therapy for the 300 cases of SONFH patients

2. 3 SONFH单双侧患者的对比情况结果见表4。单侧坏死77 例患者中，男52 例，女25 例；平均年龄（34.28 ± 10.60）岁；疼痛时间（5.51 ±3.88）个月；ARCO 分期，Ⅱ期36 髋，Ⅲ期41 髋；总激素用量（6 192.43±2 712.38）mg；已停用激素60例，未停用激素17例；停用激素至确诊ONFH的时间（2.98 ± 1.87）个月。双侧坏死223 例患者中，男127 例，女96 例；平均年龄（33.49 ± 10.10）岁；疼痛时间（6.47±7.88）个月；ARCO 分期中，Ⅱ期244 髋，Ⅲ期202 髋；总激素用量（6 649.82 ±3 411.67）mg，已停用激素177 例，未停用激素46 例；停用激素至确诊ONFH的时间（3.14±2.11）个月。组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表4 300例激素性股骨头坏死（SONFH）患者单侧坏死与双侧坏死的对比情况Table 4 Distribution of unilateral or bilateral necrosis in the 300 cases of SONFH patients （±s）

表4 300例激素性股骨头坏死（SONFH）患者单侧坏死与双侧坏死的对比情况Table 4 Distribution of unilateral or bilateral necrosis in the 300 cases of SONFH patients （±s）

①：将不同激素的累积应用量换算为等量甲强龙；②：总体方差不齐，采用t’检验

项目例数/例性别（男/女）/例年龄/岁疼痛时间/个月ARCO分期（Ⅱ期/Ⅲ期）/髋总激素用量①/mg确诊时是否停用激素（已停/未停）/例停用激素至确诊ONFH的时间/个月单侧坏死77 52/25 34.28±10.60 5.51±3.88 36/41 6 192.43±2 712.38 60/17 2.98±1.87双侧坏死223 127/96 33.49±10.10 6.47±7.78 244/202 6 649.82±3 411.67 177/46 3.14±2.11 P值0.10 0.55 0.30②0.19 0.28②0.78 0.67

2.4 应用激素情况

2. 4. 1 应用激素的途径 结果见图2。300 例SONFH 患者，按激素的应用途径分类：183 例（61.00%）患者采用口服，54 例（18.00%）患者静脉滴注（静滴），45 例（15.00%）患者静滴+口服，5例（1.67%）患者肌肉注射，9 例（3.00%）患者外用，2 例（0.67%）患者外用+口服，2 例（0.67%）患者雾化吸入。

图2 300例激素性股骨头坏死（SONFH）患者应用激素的方式Figure 2 Steroid hormone administration methods for the 300 cases of SONFH patients

2.4.2 应用激素的种类 结果见图3。按激素的种类分，应用频率最高的为甲强龙168次，其次分别为醋酸地塞米松158 次、强的松79 次、曲安奈德3次、布地奈德2次。

图3 300例激素性股骨头坏死（SONFH）患者应用激素的种类Figure 3 Distribution of types of steroid hormones used for the 300 cases of SONFH patients

2. 5基础疾病情况结果见图4。300 例SONFH患者中，风湿免疫疾病78例（占26.00%），皮肤科疾病62 例（占20.67%），血液系统疾病和肾脏疾病各29 例（各占9.67%），神经系统疾病27 例（占9.00%），眼科疾病22 例（占7.33%），呼吸系统疾病15 例（占5.00%），肿瘤疾病9 例（占3.00%），其他疾病29例（占9.67%）。

图4 300例激素性股骨头坏死（SONFH）患者的基础疾病分布情况Figure 4 Distribution of underlying diseases of the 300 cases of SONFH patients

3 讨论

股骨头坏死多发于中青年[1，10]，在我国每年的新发病例约为10 万～20 万[11]。激素是股骨头坏死中常见病因之一。股骨头坏死发现得越早，治疗方案的可选择性越多，预后往往也更好。何伟[12]通过对激素性股骨头坏死（SONFH）的研究发现，预防和早诊断是治疗成功的关键。

本研究结果显示，在300 例SONFH 患者中，男179例（59.67%），女121例（40.33%）；平均年龄（33.72±10.25）岁；单侧坏死患者77 例（25.67%），双侧坏死患者223例（74.33%）。表明该病男性多于女性，且多发生于中青年，双侧多于单侧。国外研究[11，13]表明，美国每年有1.5万～2万例的股骨头坏死患者，其中以25～55 岁的患者为主，与本研究的结果基本一致。雷志强等[14]认为，青壮年为本病的高危人群，应加强该人群对股骨头坏死的防范意识，做到“未病先防，已病防塌，已塌防进”。

本研究结果显示，SONFH 单侧坏死患者的疼痛时间为（5.51±3.88）个月，双侧坏死患者的疼痛时间为（6.47±7.88）个月。单侧坏死患者的ARCO分期中，Ⅱ期36 髋，Ⅲ期41 髋；总激素用量（6 192.43±2 712.38）mg，已停用激素60例，未停用17 例，停用激素至确诊股骨头坏死的时间为（2.98±1.87）个月。双侧坏死患者的ARCO分期中，Ⅱ期244髋，Ⅲ期202髋；总激素用量为（6 649.82±3 411.67）mg，已停用激素177 例，未停用46 例，停用激素至确诊股骨头坏死的时间为（3.14±2.11）个月。表明在SONFH 患者中，激素的应用与股骨头坏死的诊断存在明显的时间差。一般认为，糖皮质激素冲击超过3 d，股骨头坏死的发生率会明显增加[15]。股骨头坏死诊断一般是中晚期，如能在ARCO分期中的Ⅰ、Ⅱ期得到诊断，则保髋治疗的成功率会明显升高。股骨头坏死难以早期诊断，庄志坤等[16]研究认为，其原因主要与疾病因素、患者因素和临床医师因素3 个方面有关。疼痛往往是患者就诊的最初症状，但却不是疾病的早期症状[17]。还有的患者没有临床症状，属于“静默髋”患者，对其进行早期诊断、早期治疗非常重要[18]。在SONFH 中，患者对其疾病的认识度普遍不够，缺乏较好的依从性，故会出现医生的被动用药以及激素应用的不规范等情况。因此，在关注股骨头坏死的发生，治疗原发病的同时，还应关注保髋治疗的最佳时间节点，以提前发现和预防股骨头坏死。

在中医病机与治疗方面，安非梦等[19]主张“痰”“瘀”“虚”为SONFH 的主要病机，这表明SONFH 患者具有虚实夹杂的病机特点。此外，曹长征等[20]在临床实践中认识到，SONFH 的病机主要为痰湿蕴结和脉络瘀阻，并采用“痰瘀同治”的治疗方法，治以化痰除湿、活血通络，取得了令人满意的疗效。本研究发现，中医证型以肝肾亏虚证、肾虚血瘀证为主，分别占全部患者的25.00%、20.67%。中医治法方面，补肾活血法、补益肝肾法最为常见，分别占全部患者的22.67%、18.00%。方药应用方面，右归饮合桃红四物汤、补肾活血汤出现频数最多，分别占全部患者的21.67%、20.00%。以上结果表明SONFH 患者的中医证型以肾虚血瘀为主，以补肾活血为治疗大法，右归丸合桃红四物汤为治疗主方。

本研究结果显示，在引起SONFH 的原发病中，前3 位分别是：风湿免疫疾病占26.00%，皮肤科疾病占20.67%，血液系统疾病和肾脏疾病各占9.67%。而我国的一项流行病学问卷调查在分析SONFH 的潜在疾病中发现，自身免疫性疾病是其最常见的基础疾病[6]，与本研究结果基本一致。此外，本研究发现，按激素的应用途径分类：183例（61.00%）患者口服，54 例（18.00%）患者静滴，45 例（15.00%）患者静滴+口服。按激素的种类分，应用频率最高的为甲强龙，其次为醋酸地塞米松。患者的职业分布情况，以自由职业者、公司职员和无业人员为主。陈卫衡[21]研究分析指出，激素的应用途径主要是口服，排在前3位的药物为强的松、地塞米松、甲强龙，原发病主要为免疫、皮肤、泌尿、血液系统疾病，与本研究结果基本一致。对基础疾病的用药情况进行分析，笔者认为主要有以下两方面因素：①药物的复杂性。在激素类药物的应用中，有短效的、中效的、长效的，结合病情，用药时间长短不一致，在适应证的选择上，运用药物的方式也不同。②患者因素。由于医学科普教育普及率较低，患者认识疾病的能力有限，依从性不高，出现激素应用的不规范。魏秋实等[22]提出股骨头坏死的发生和糖皮质激素的应用和病毒的影响有很大关系，新型冠状病毒肺炎患者有并发股骨头坏死的可能。高危患者应在激素治疗5个月开始定期行影像学检查，做好股骨头坏死普查工作，做到早诊断、早预防[23]。陈卫衡等[24]研究新型冠状病毒肺炎中的高风险人群，自开始应用糖皮质激素≥1 周之日算起的2 个月、6个月、1年、2年时行髋关节MRI检查，随访时长2年。MRI用于股骨头坏死的早期诊断具有非常高的敏感性和特异性[23-25]。基于中医“未病先防，既病防变”的治未病理念，应关注基础疾病与股骨头坏死关系的研究。

综上所述，本研究虽存在数据来源单一性的问题，但仍具有一定的代表性。研究结果发现，SONFH 患者中，以中青年为主，且多为双侧发病。导致服用激素的基础疾病种类较多，应用激素的主要途径为口服，其次为静脉滴注；甲强龙为应用较为广泛的激素，其次为醋酸地塞米松；多数患者在停用激素后发现股骨头坏死。中医证型以肾虚血瘀为主，以补肾活血为治疗大法，右归丸合桃红四物汤为治疗主方。激素的应用与股骨头坏死的诊断存在明显的时间差，基于运用中医“治未病”理念，股骨头坏死保髋治疗的重心应“前移”，如果能在出现疼痛症状之前获得诊断，可使患者获得保髋治疗的更大益处。因此，针对SONFH 患者，有必要提高早期诊断效率，及早进行干预。