药物预防对某医院骨科围手术期静脉血栓栓塞症发生率及病死率的影响

张嘉俊， 张 锦

（1.宁夏医科大学，银川 750004； 2.宁夏医科大学总医院呼吸与危重症医学科，银川 750004）

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是骨科手术后发生率较高的并发症，也是造成围手术期死亡的重要因素。骨科大手术VTE预防相关流行病学研究[1-2]表明，欧美国家下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）发生率为2.22%～3.29%，肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）发生率在0.87%～1.99%，致死性PTE 发生率为0.30%；亚洲DVT 发生率为1.4%，PTE 发生率为1.10%；中国DVT 发生率为1.8%～2.9%[3]。围手术期VTE 的发生增加了患者平均住院日及住院花费[4]。美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）抗栓治疗指南已发布多年[5]，自第8 版开始明确对骨科手术患者及其他外科手术患者提供了相应的预防方案。我国于2009年发布了《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，2016年更新[6]。目前有必要对临床上抗凝药物使用水平及效果进行评估。本研究旨在观察我院8年间骨科围手术期患者药物预防在手术前后7 d 内VTE 发生率、病死率的变化情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2011年1 月1 日至2018年12 月31日于宁夏医科大学总医院骨科住院的手术患者33 914 例。依据纳入、排除标准，符合条件的病例有27500 例，其中行抗凝药物预防的患者10 480 例。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：1）2011—2018年入住骨科手术治疗的患者；2）年龄≥18 岁；3）VTE 确诊符合2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[7]及2016年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[6]。排除标准：1）患者入院时因禁忌证而不能釆取任何预防措施者；2）入院时由于其他疾病正在使用肝素、低分子肝素、华法林等抗凝药者；3） 患者手术前已经确诊为VTE 者；4）1 月内2次以上手术者；5）合并有以下内科疾病者：冠心病、慢性阻塞性肺疾病、活动性肺结核、肾病综合征、炎症性肠病。

1.3 研究方法

收集研究对象的资料。查阅入组患者全部诊断、手术操作、是否使用抗凝药物及合并症。分析围手术期VTE 的发生率、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）相关死亡率。PE 相关死亡率=PE 相关死亡人数/围手术期死亡人数×100%。

1.4 统计学方法

所有数据资料录入Excel 表格，采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2011—2018年围手术期患者抗凝药物使用、VTE、DVT、PE 发生情况分布

8年间在骨科住院患者围手术期抗凝药物使用的比例从26.38%上升至50.73%，总体呈上升趋势，其中99.73%的患者使用低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）进行围手术期药物预防性抗凝。

8年间在骨科发现围手术期VTE 的住院患者共367 例，2011—2018年围手术期VTE 的患者从62 例降至28 例，相应的VTE 发生率从2.08%降至0.78%，总体呈下降趋势（见表1、图1 及图2）。

图1 2011—2018年VTE 药物预防抗凝比例与住院死亡人数占比

图2 2011—2018年VTE 药物预防抗凝比例与VTE 发生率

表1 2011—2018年围手术期抗凝比例及VTE 相关流行病学资料

2.2 患者围手术期抗凝药物使用与住院VTE 发生率及PE 相关病死率

收住骨科的患者在性别及年龄构成上存在差异，且手术类型构成及疾病程度不同，现将2011—2018年所有资料按照前（2011—2014年）、后（2015—2018年）4年进行分组比较：后4年住院患者抗凝比例较前4年增加，VTE 发生率、DVT发生率、PE 发生率较前4年下降（P 均＜0.001）。前、后4年围手术期死亡人数比例差异无统计学意义（P=0.265），后4年的PE 相关死亡比例较前4年下降（P=0.032），见表2。

表2 2011—2018年前后4年围手术期抗凝比例及VTE 相关流行病学资料的比较

3 讨论

VTE 是骨科大手术发生率较高的并发症[8-9]，研究表明，围手术期的患者血液呈高凝状态，手术使VTE 发生的风险增加了22 倍。本研究结果显示，2011—2018年，8年期间宁夏医科大学总医院骨科患者行围手术期药物预防抗凝比例从2011年的26.38%上升至2018年的50.73%，呈上升趋势，相应的VTE 的住院发生率及PE 致死率下降。为排除每年收住患者的性别及年龄差异，进行前后4年的对比发现，2015—2018年药物预防抗凝比例较2011—2014年均上升，VTE发生率、DVT 发生率及PE 发生率较前4年下降，死亡人数比较差异无统计学意义，但PE 相关死亡比例较前4年下降。药物预防比例的持续增加，表明临床手术科室对围手术期静脉血栓栓塞症的重视程度逐年增加。

PE 是围手术期导致死亡的主要因素之一[10]，本研究中，2011—2014年围手术期死亡人数为8例，其中PE 相关死亡人数为7 例，占比达87.5%，提示围手术期PE 是围手术期死亡的重要原因，2015—2018年围手术期死亡人数为5 例，其中PE 相关死亡人数为1 例，占比为20.0%，与前4年比较差异无统计学意义。对于药物预防与围手术期VTE 及PE 相关病死率的相关关系，还需要更多的前瞻性研究来证实。

本研究调查了骨科对手术患者进行VTE 药物预防的现况，同时采用病例对照的方式对骨科围手术期VTE 患者进行回顾性研究，但本研究依然存在局限性：1）所有VTE 患者均为症状性VTE 患者，并未对所有患者进行双下肢静脉彩超及CT 肺动脉成像（computer tomography pulmonary angiography，CTPA）等其他辅助检查排除围手术期VTE 可能，若将无症状性VTE 考虑在内，实际骨科围手术期VTE 的发生率较本研究更高。2）骨科患者多为创伤性患者，创伤患者手术难度大并有多次手术史，故大多数创伤患者被排除在本研究之外，实际骨科围手术期VTE 发生率及PE相关病死率可能较本研究更高。