2型糖尿病病人红细胞分布宽度的影响因素及其对心血管疾病的预测价值

刘晶晶，何红霞，程 珍

2型糖尿病(T2DM)是以高血糖为特征的代谢性疾病，临床表现为多饮、多尿、多食、消瘦及疲乏无力等症状[1]。T2DM发病机制尚不完全明确，多数研究表明，氧化应激、炎症反应、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱与T2DM发生、发展密切相关[2-3]。红细胞分布宽度(red cell distribution width，RDW)是反映红细胞体积异质性参数，其代表红细胞间体积差异程度，较高RDW值可反映红细胞大小不均的程度较大，对诊断贫血具有重要意义[4]。相关研究显示，红细胞大小不均的现象在心血管疾病、糖尿病、癌症及其他急慢性疾病中均存在，特别是与心脑血管疾病严重程度及预后密切相关[5]。鉴于临床T2DM病人红细胞分布宽度相关因素的报道较少，故本研究分析影响T2DM病人红细胞分布宽度的相关因素和对心血管疾病的预测价值，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年7月—2019年1月我院收治的120例T2DM病人的临床资料。纳入标准：①符合1999年世界卫生组织(WHO)制定的T2DM的诊断标准[6]；②年龄25～70岁；③临床资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②近1个月内服用抗氧化、抗凝剂影响血小板功能的药物；③合并心、肺等器官严重衰竭及血液系统性疾病病人；④严重缺氧及应急状态者；⑤临床资料不完整者。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集 记录两组年龄、性别、糖尿病病程、合并高血压等。采用雅培越捷型血糖仪检测病人空腹血糖(FPG)。

1.2.2 实验室指标测定 取晨起空腹静脉血4 mL，保存于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中，在3 000 r/min下离心10 min，进行离心沉淀细胞，分离上清液后采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋胆固醇(HDL-C)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、直接胆红素(DBIL)及C反应蛋白(CRP)；采用全自动生化仪检测白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NEUT)、红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、清蛋白(ALB)、球蛋白、RDW、血小板计数(PLT)及平均血小板体积(MPV)。

1.2.3 左心室射血分数(LVEF) 采用Vingmed Vivid 6多功能心脏彩色超声多普勒检测仪，2.5～3.5 MHz探头，病人平躺，将探头置于胸部心尖处，测量LVEF。

1.2.4 心血管疾病发生率及生存率 通过门诊、电话等方式随访12个月，记录心血管疾病发生率及生存率。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 根据RDW将120例T2DM病人分为低RDW组(RDW<13.2%，37例)、中RDW组(RDW 13.2%～14.5%，42例)和高RDW组(RDW≥14.5%，41例)。3组Hb、ALT、AST、DBIL、TC、HDL-C、LDL-C、ALB及CRP比较差异均有统计学意义(P<0.05)，年龄、性别、糖尿病病程、高血压、收缩压、舒张压、WBC、NEUT、RBC、PLT、MPV、BUN、TG、UA、Cr及球蛋白比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 RDW与Hb、ALT、AST、DBIL、TC、HDL-C、LDL-C、ALB及CRP的相关性 Spearman相关分析显示，RDW与ALT、AST、DBIL、TC、HDL-C、LDL-C、CRP呈正相关(P<0.05)，与Hb、ALB呈负相关(P<0.05)。详见表2。

表2 RDW与Hb、ALT、AST、DBIL、TC、HDL-C、LDL-C、ALB及CRP的相关性分析

2.3 T2DM病人RDW影响因素的多因素Logistic回归分析 将表1单因素分析中有统计学意义的影响因素设为自变量，RDW为因变量，进行Logistic多因素回归分析，结果显示，Hb[OR=0.656，95%CI(0.530，0.812)]、ALT[OR=1.533，95%CI(1.223，1.920)]、AST[OR=1.499，95%CI(1.204，1.867)]、DBIL[OR=1.481，95%CI(1.171，1.874)]、TC[OR=1.474，95%CI(1.172，1.854)]、HDL-C[OR=1.464，95%CI(1.148，1.866)]、LDL-C[OR=1.458，95%CI(1.155，1.841)]、ALB[OR=0.691，95%CI(0.557，0.858)]及CRP[OR=1.425，95%CI(1.155，1.757)]为T2DM病人RDW的影响因素(P<0.05)。详见表3。

表3 T2DM病人RDW影响因素的多因素Logistic回归分析

2.4 3组心血管事件发生情况比较 高RDW组心肌梗死、心力衰竭及心源性猝死的发生率均明显高于低RDW组和中RDW组(P<0.05)，低RDW组和中RDW组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 3组心血管事件发生情况比较 单位：例(%)

2.5 3组生存状况比较 对病人进行1年的随访，120例病人中50例病人发生心血管事件，1年无心血管事件生存率为58.57%，其中高RDW组病人中有35例发生心血管事件，无心血管事件生存率为50.00%；低RDW组病人中有4例发生心血管事件，无心血管事件生存率为75.76%；中RDW组病人中有11例发生心血管事件，无心血管事件生存率为67.74%；高RDW组生存率低于低RDW组和中PDW组(χ2=52.213，P<0.05)。详见图1。

图1 3组病人随访1年生存率比较的ROC曲线

2.6 T2DM病人预后的单因素分析结果 单因素分析结果显示，不同年龄、RDW、病变血管数、LVEF及WBC病人随访1年无心血管事件生存率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 T2DM病人预后的单因素分析结果

2.7 T2DM病人预后Cox比例风险模型分析结果 将单因素分析中对T2DM病人心血管事件生存率影响有统计学意义的预后因素纳入Cox回归模型结果显示，年龄、LVEF、RDW为T2DM病人预后的独立危险因素(P<0.05)。详见表6。

表6 T2DM病人预后Cox比例风险模型分析结果

3 讨 论

近年来，随着人们生活节奏的加快和饮食结构的改变，糖尿病发病率逐渐呈上升趋势，严重影响病人生活质量。同时研究证实，T2DM发生、发展与慢性炎症反应密切相关[7]。其可能原因为T2DM是自身免疫性疾病，免疫系统受环境或遗传因素作用产生对自身正常的组织、器官及蛋白质等自身抗原免疫应答，导致自身组织器官损伤或功能障碍，从而存在持续的慢性炎症反应[8]。近年来RDW在T2DM中的应用逐渐被临床重视，RDW是代表红细胞体积异质性，是红细胞分化及增殖过程中多种因素共同影响的结果，其升高常见于红细胞破坏增加或无效红细胞生存，临床常用于贫血的诊断及鉴别诊断，且具有检测技术成熟、操作方便及费用低等优势，在临床中已广泛开展应用[9-10]。

Logistic多因素回归分析显示，Hb、ALT、AST、DBIL、TC、HDL-C、LDL-C、ALB及CRP为T2DM病人RDW的影响因素。其中Hb是红细胞的主要组成部分，可反映贫血程度，本研究显示，高RDW组Hb水平低于低RDW组和中RDW组，且与RDW呈负相关，提示随着Hb降低，病人贫血严重程度相关，这是由于Hb水平降低可导致病人贫血，致使铁代谢障碍和机体对促红细胞生成素反应降低，从而导致RDW升高，故临床应补充足够量的铁以供机体合成血红蛋白，使体内铁的贮存量达到正常水平[11]。而胆红素可清除氧自由基、抑制体内补体激活、避免炎症破坏组织细胞并保护血管内皮细胞，胆红素水平过高会降低对氧自由基的清除率，从而降低心血管系统对去甲肾上腺素的敏感性。同时相关研究显示，胆红素水平升高可影响RDW[12]。本研究也证实了这一观点，结果显示，ALT、AST、DBIL为T2DM病人RDW的影响因素，分析其原因可能为T2DM病人胆红素水平升高可使其对氧自由基的清除率降低，从而增强机体氧化应激反应，使红细胞核酸蛋白和脂质破坏重新排列，进而影响红细胞半衰期，导致RDW升高。本研究发现，TC、HDL-C、LDL-C为T2DM病人RDW的影响因素，TC水平升高可反映紊乱的脂代谢情况，能够降低红细胞膜流动性，从而增加红细胞膜胆固醇含量，进而降低红细胞变形能力并增加细胞脆性，使细胞更新加快，导致RDW升高[13]。而ALB由肝细胞合成，其水平呈低表达提示营养不良。本研究显示，高RDW组ALB水平低于低RDW组和中RDW组，且与RDW呈负相关，提示ALB可作为判断T2DM病人营养状况的有效指标，且随着ALB水平的降低RDW呈上升趋势，这是由于营养不良可导致各种炎性因子升高，从而影响红细胞成熟，导致红细胞体积增加，因此，临床应加强对ALB水平的监测，以及时给予干预措施。CRP是一种炎性反应蛋白，在健康人血液中微量存在，可作为补体途径的强效激活物，释放炎症介质，促进细胞间黏附和吞噬细胞反应，造成血管内膜受损[14]。本研究显示，高RDW组CRP水平高于低RDW组和中RDW组，且RDW与CRP呈正相关，提示CRP升高与疾病严重程度相关，可作为T2DM病人炎症指标，其可能机制为炎性因子可使骨髓红细胞对促红细胞生成素不敏感，从而影响骨髓对铁的利用，影响红细胞成熟，导致红细胞体积增加，最终导致RDW升高。

心血管疾病是糖尿病病人并发症，可导致糖尿病病人死亡，严重威胁病人生命安全。同时研究发现，RDW在心血管疾病中扮演重要角色，也是普通人群死亡率的预测因子。本研究通过对病人进行1年的随访，结果显示，高RDW组心肌梗死、心力衰竭及心源性猝死的发生率及生存率均明显高于低RDW组和中RDW组，低RDW组和中RDW组比较差异无统计学意义，与谢蒂立等[15]研究相符，提示高RDW水平可增加病人心血管疾病发生率和死亡率，且Cox回归结果显示，年龄、LVEF、RDW为T2DM病人预后的独立危险因素，提示年龄、LVEF、RDW可作为临床评估预后的有效指标。本研究纳入病例数较少，且为回顾性研究，将在下一步研究中加大样本量进行前瞻性研究以加验证，并分析与心血管事件发生的相关机制。

综上所述，Hb、ALT、AST、DBIL、TC、HDL-C、LDL-C、ALB及CRP可影响T2DM病人RDW，RDW对病情评估和预后预测具有一定价值。