阶段针刺联合依普利酮治疗轻中度高血压的疗效及对血管内皮相关因子的影响

许三雄，程蕾群，陈翔峰

高血压是我国患病人数最多的慢性病之一[1]，易引发脑卒中、认知功能障碍、心力衰竭、心肌梗死等严重并发症[2-4]，我国原发性高血压(EH)主要为轻中度高血压，受多种因素影响，仅有不到1/3病人血压得到较好控制，若不及时治疗，轻中度高血压会发展为重度高血压，病人可发生残疾或死亡，给家庭及社会造成巨大负担。因此，如何早期治疗并有效控制轻中度高血压，是心血管疾病防治过程中的重要组成部分。依普利酮对比传统的醛固酮受体拮抗剂(螺内酯)具有多种优势，在治疗轻中度高血压中正逐渐被重视。针灸可以从整体上调节人体气血，有助于控制血压，改善临床症状[5]。本研究针对轻中度高血压病人给予阶段性针刺疗法联合依普利酮治疗，通过观察其临床疗效及相关指标的变化，为中西医结合治疗轻中度高血压提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月—2020年6月武汉市东湖医院心血管内科住院部及门诊收治的120例轻中度高血压病人作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组及对照组，各60例。观察组，男33例，女27例；年龄45～70(57.80±5.46)岁；病程5～22(14.60±3.68)年。对照组，男34例，女26例；年龄44～71(58.50±4.97)岁；病程4～23(15.80±3.65)年。两组病人年龄、性别、病程等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：①符合《中国高血压防治指南2018修订版》制定的关于原发性高血压的诊断标准[6]，收缩压140～179 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或/和舒张压在90～109 mmHg的轻中度高血压病人；②年龄40～65岁；③签署知情同意书者。

排除标准：①高血压病3级(收缩压≥180 mmHg或/和舒张压≥110 mmHg)、高血压危象、继发性高血压或难治性高血压病人；②合并严重电解质紊乱(主要为血钾≥5.5 mmol/L，或血钾≤3.5 mmol/L者)，或严重的高血糖未控制及其他严重的合并症不能完成试验者；③拒绝签署知情同意书或依从性差者；④高血压脑病者，合并癫痫、震颤或因精神因素不能配合针刺或不能耐受针刺者；⑤妊娠高血压或高血压病人计划妊娠者。

1.2 研究方法 两组病人均进行高血压常规治疗，指导病人进行合理的饮食，配合适当运动，肥胖者鼓励控制体重。对照组予以依普利酮片每次50 mg，口服，每日1次。观察组在口服依普利酮的基础上联合阶段针刺疗法，针刺治疗分两个阶段进行。①第1阶段(脏腑调理阶段)：针刺操作2周，取穴为肾俞、太溪、足三里、三阴交，病人取俯卧位，常规消毒，诸穴直刺1.0～1.5寸，得气后行捻转/提插补法；②第2阶段(平衡降压阶段)：针刺治疗2周，取穴为曲池、人迎、风池、太冲、内关，曲池穴直刺1.0～1.2寸，病人取舒适坐位，人迎穴注意避开大动脉，不予行针手法；风池穴向下颌方向针刺1.0～1.5寸，不予提插手法；太冲、内关常规针刺1.0～1.2寸，得气后行捻转/提插泻法。两组均以两个阶段(4周)为1个疗程，均治疗1个疗程。

1.3 观察指标 观察两组治疗前后血压、平均动脉压以及血浆一氧化氮(NO)、内皮素-1(ET-1)、白细胞介素-1β(IL-1β)水平。

1.4 疗效判定标准 根据病人临床症状，如头晕、头痛、胸闷、舌脉等四诊资料进行评分，按照从无到重，分别计0～3分，分数越高，症状越重[7]。显效：治疗后积分减少≥75%；有效：治疗后积分减少30%～<75%者；无效：治疗后积分减少<30%。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表1)

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组治疗前后血压、平均动脉压比较 两组治疗前收缩压、舒张压、平均动脉压比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组收缩压、舒张压、平均动脉压均低于治疗前(P<0.01)，且观察组收缩压、舒张压、平均动脉压均低于对照组(P<0.001)。详见表2。

表2 两组治疗前后血压、平均动脉压比较(±s) 单位：mmHg

2.3 两组治疗前后NO、ET-1、IL-1β水平比较 治疗前，两组NO、ET-1、IL-1β水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组NO水平较治疗前升高，ET-1、IL-1β水平较治疗前降低，差异均有统计学意义(P<0.01)；观察组治疗后NO水平较对照组升高，ET-1、IL-1β水平较对照组降低，差异均有统计学意义(P<0.001)。详见表3。

表3 两组治疗前后NO、ET-1、IL-1β水平比较(±s)

3 讨 论

依普利酮是临床治疗原发性高血压安全有效的药物，为新型高选择性的醛固酮受体拮抗剂，可有效阻断醛固酮与盐皮质受体特异性结合，继而阻断其产生的一系列生化反应，如减少肾脏对钠的重吸收、减轻血管容量、恢复主动脉内皮型一氧化氮合酶(eNOS)蛋白表达及活性[8]，增加血浆NO浓度，下调炎性介质的表达，改善血管内皮功能，减轻炎症损伤，从而有效地控制高血压。其优势在于能够抑制高血压病人常见的醛固酮逃逸以及胰岛素抵抗现象，改善血管平滑肌张力及其对收缩血管信号的反应性，抑制血管对去甲肾上腺素的加压反应，防止血管重构[9]，减轻心、脑、肾等靶器官的损害，且耐受良好[10]；并能通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)途径，增加心力衰竭病人巨噬细胞NO的产生、精氨酸酶I及甘露糖基因和蛋白的表达，降低盐皮质激素活性，起到抗心肌纤维化、改善心肌重构的作用[11-12]；此外，依普利酮对雄激素和黄体酮受体的亲和力极低，能有效抑制盐皮质激素受体活化，进而抑制由其带来的细胞增殖、表型转化、凋亡等病理改变，保护肾功能[13]。

中医认为高血压属于“风眩”范畴，主要表现为眩晕、头痛、脉弦等，病因总体而言在于气血阴阳不调(阴虚阳亢、阳郁气结、气血逆乱等)、痰瘀互结不散(痰气上逆、痰湿壅盛、瘀血阻络或相互交结)[14]，脏腑责之于肝肾。故治法总以调和气血阴阳、平衡脏腑功能、祛除痰瘀之邪为主，根据正邪盛衰偏重补泻。针刺疗法作为中医学里最具特色的非药物疗法，可改善高血压病人血压的昼夜节律及变异性，拥有良好的即刻及远期效应，降压持续而平稳，减少长期口服药物带来的副作用，是一种简、便、效、廉的治疗手段，具有广泛的临床应用前景。针刺可通过多系统、多靶点、多层面的调节机制发挥降压作用[15]，如针刺可抑制中枢及外周交感神经活动、调节免疫及炎性反应因子的表达、调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统平衡、改善血管结构及功能、抗氧化应激作用、促进自噬等。关于针刺降压的机制已有多个研究进行了阐述，如针刺太冲、内关穴可有效降低自发性高血压大鼠延髓区天冬氨酸与谷氨酸含量，影响外周交感神经活动，产生降压疗效[16]，延髓可直接支配神经节前神经元，参与交感神经活动的调节，与高血压的发生发展密切相关；针刺人迎穴可明显提高自发性高血压大鼠延髓超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、总抗氧化能力(T-AOC)水平，提高延髓抗氧化应激的能力，从而有效降低血压[17]；针刺曲池、足三里穴可有效调节自发性高血压大鼠血清中降钙素基因相关肽(CGRP)、ET-1、血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)含量，通过体液调节促进血管内皮舒血管物质的释放，抑制缩血管活性物质的分泌，明显降低自发性高血压大鼠收缩压，并且对靶器官损害有一定的预防和延缓作用[18]；另外有研究表明，针刺捻转补泻手法也会对降压效果产生影响[19-20]。以上研究均为本研究的选穴和手法提供了理论依据。根据中医治疗“风眩”总的治疗思路，本研究创造性的进行阶段针刺疗法，注重巩固根基、循序渐进、祛除标实，充分发挥针刺恢复脏腑机能、调畅气血阴阳之功效。第1阶段为脏腑调理阶段，取穴肾俞、太溪、足三里、三阴交，以固先天之肝肾，以充后天之脾胃，调和阴阳，助运气血，强基本以除标实，是为夯实之举；第2阶段为平衡降压阶段，取穴曲池、人迎、风池、太冲、内关，以驱邪通经，祛标实以固根基。二者逐步递进，相互为用，使肝肾得用，气血自调。

本研究中运用阶段针刺疗法配合依普利酮能有效改善轻中度高血压病人舒张压、收缩压以及平均动脉压水平，总有效率为91.67%，明显高于对照组的78.33%，其降压机制可能与能提高血浆NO水平，降低ET-1、IL-1β水平，改善血管舒张性，减轻炎性因子对血管内皮的损伤等相关。

综上所述，阶段针刺疗法配合依普利酮对轻中度高血压病人有较好的降压疗效，优于单纯西药治疗。