色素异常性皮肤淀粉样变1例

郭伟聪，高晓莉，温 杰，周向昭

(1.河北北方学院研究生学院，河北 张家口 075000;2.河北北方学院附属第一医院皮肤科，河北 张家口 075000)

1 病例介绍

患者男，53岁。因躯干及四肢色素异常伴瘙痒30余年就诊于河北北方学院附属第一医院皮肤科。患者30年前无明显诱因背部及四肢伸侧出现散在分布片状色素沉着斑，无自觉症状，未予治疗。随后色素沉着斑逐渐增多和扩大，弥漫成片，皮损出现色素减退斑伴轻微瘙痒。患者既往体健，无传染病及慢性疾病史。家族史：患者三代其父亲、弟弟有相同皮损。体格检查：一般情况好，智力正常，身高165 cm，各系统检查无异常。皮肤科检查：背部及四肢伸侧可见弥漫分布褐色色素沉着斑，部分弥漫成片，其间可见米粒至黄豆大小色素减退斑，无水疱、皮肤萎缩、毛细扩张等，面部、双侧掌跖皮肤未受累(图1)。实验室检查及辅助检查：血常规、免疫全项、肝功能、肾功能未见异常。背部皮损组织病理示：表皮角化过度，真皮乳头可见灶性嗜伊红样物质，真皮浅层血管周围散在淋巴细胞浸润(图2)；刚果红染色阳性(图3)。诊断：色素异常性皮肤淀粉样变。治疗：口服阿维A胶囊50 mg·d-1，治疗30 d后，瘙痒明显减轻，治疗60d后色素沉着较前改善(图4)，目前仍在随访中，患者病情稳定。

背部可见弥漫分布褐色色素沉着斑，部分弥漫成片，其间可见米粒至黄豆大小色素减退斑。

表皮角化过度，真皮乳头可见灶性嗜伊红样物质，真皮浅层血管周围散在淋巴细胞浸润。

图3 背部皮损组织病理刚果红染色阳性

图4 背部可见弥漫分布褐色色素沉着斑变淡

2 讨 论

色素异常性皮肤淀粉样变(amyloidosis cutis dyschromica,ACD)是Morishima等[1]于1970年首次报告并命名的一种罕见原发性皮肤淀粉样变的亚型，该病主要临床特点为躯干、四肢可见弥漫性分布的点状、网状色素沉着，伴色素减退斑点，无丘疹，一般不累及手足部位；无自觉症状或仅有轻度瘙痒；组织病理检查可见真皮乳头处淀粉样物质沉积；常在青春期前发病[2-3]。有文献报道本病可合并系统性硬化症、系统性红斑狼疮、皮肌炎等结缔组织疾病[4]。本例患者青年发病，结合患者临床表现及病理检查和刚果红染色结果可明确诊断。

ACD发病机制尚不明确，可能与遗传因素、免疫学和紫外线诱导的角质形成细胞损伤等有关。Mahon等[5]对48例ACD病例流行病学和临床特征的研究中发现，这些病例多数为亚洲血统，37例(77%)有家族史。与散发性ACD病例相比，家族聚集性的发生提示了遗传因素的作用。Qiao等发现ACD患者具有相似的蛋白谱，其细胞角蛋白标记物CK34βE12和CK5/6呈强阳性表达，这一发现表明，ACD的淀粉样蛋白可能来源于角质形成细胞[2]。体外研究表明，黑素细胞GPNMB下调可诱导角质形成细胞凋亡[6]。2018年Yang的研究证实ACD发病与GPNMB突变相关，GPNMB是一种高度糖基化I型跨膜糖蛋白，与PMEL17同源，在炎症调节中发挥重要作用，并参与了ACD的发病机制[7]。到目前为止，在GPNMB上已经发现了14个与ACD相关的基因突变位点，即5个(35.7%)移码突变，4个(28.6%)无义突变，4个(28.6%)错义突变，1个(7.1%)剪接位点突变[8]。而GPNMB突变导致ACD的机制仍需进一步研究。

ACD须与其他色素异常疾病鉴别，如遗传性色素异常、着色性干皮病和皮肤异色病样淀粉样变(poikilodermaloid cutaneous amyloidosisi)等。前两种情况在皮肤中不显示淀粉样蛋白沉积，可通过组织病理鉴别。而皮肤异色病样淀粉样变的临床表现与ACD高度相似，且可见淀粉样物质沉积于真皮乳头处，但除色素减退与色素沉着斑外，皮肤异色病样淀粉样变还有皮肤萎缩、毛细血管扩张、苔藓样丘疹、光敏现象、身材矮小、掌跖角化等特点。本例患者无皮肤萎缩、无毛细血管扩张、无苔藓样丘疹，身高正常，因此本病例可排除皮肤异色病样淀粉样变。

ACD属于代谢异常性皮肤病，尚无标准治疗的方法。治疗方案主要基于病例报告，1970-01—2022-03月中国知网及PubMed收录的相关研究表明，应用10%尿素和他扎罗汀外用及口服抗氧化剂(维生素E和C)治疗，ACD患者皮损没有显著改善；口服阿维A、维胺酯治疗，ACD患者皮损得到显著改善[2,5,9-19]。

本患者给予阿维A 50mg·d-1，连续治疗60d后，瘙痒明显缓解，色素沉着较前改善，颜色变淡。结合文献研究和病理特点，目前认为维A酸类药物可以诱导受损角质细胞凋亡，防止变性角质形成细胞转化为淀粉样蛋白，也可刺激巨噬细胞吞噬沉积的淀粉样蛋白[10]，从而减少淀粉样蛋白沉积，维A酸类药物可能是治疗ACD的有效药物。