保留及去除内固定物治疗骨折内固定术后感染疗效比较

李铁军，康 锦，郑铁钢，文华军，薛 杨，李永乐,刘爱文,吕志勇，鲁志平

(1.中国人民解放军陆军第八十一集团军医院骨科，河北 张家口 075000;2.内蒙古自治区商都县医院骨科，内蒙古 商都 013450)

感染是骨折内固定术治疗中最为棘手的并发症，发病率较高，相关研究表明，骨折内固定术后感染发病率5%～20%[1]，骨不连发生率3%～7%[2]，存在疗程长、费用高、痛苦大等诸多问题。骨折术后出现感染时骨折多尚未稳定，如果为了治疗感染取出内固定物，势必造成骨折移位，而保留内固定有可能感染无法得到有效控制，无论何种治疗方式，均可能造成不良后果，甚至肢体畸形或严重功能障碍。我们在临床上发现部分内固定术后发生感染的患者经有效控制感染、保留内固定，虽时有窦道开放溢液、钢板暂时外露等问题，但骨折最终可达到一种骨质量相对较低的愈合，取出内固定后通过骨的进一步强化及感染彻底控制，也可取得满意临床效果。基于此，我们在严格掌握适应症的前提下对31例骨折内固定术后感染患者分别采取去除内固定物和在“低毒力感染”状态下保留内固定物的治疗方法，评估在“低毒力感染”状态下保留内固定物治疗骨折内固定术后感染的可行性及整体疗效，总结该手术方法操作要点、经验及策略，探讨该方法的临床实际意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011-07—2017-10月中国人民解放军陆军第八十一集团军医院收治的31例骨折内固定术后感染患者，其中19例为外院转入患者。纳入标准：①体温升高；②局部症状：红肿热痛及切口渗出等感染症状；③实验室检查白细胞(WBC)、红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)均为阳性，同时满足这三项指标的患者高度提示感染，即使均为阴性时，仍有19.6%的潜在感染[3]；④渗出物和(或)病灶取出物经细菌培养发现致病菌或病理检查结果支持感染；⑤清创术中可见坏死、液化组织或脓液流出。排除标准：①合并严重神经、血管损伤致术后功能障碍；②感染致软组织大面积坏死、缺损，需皮瓣转移或实施其他骨与软组织重建；③依从性较差。其中男27例，女4例；年龄18～51岁，平均33岁；损伤类型：闭合性骨折29例，开放性骨折2例(入院为开放性骨折，经治疗转变为闭合性骨折后行内固定手术)；损伤部位：肱骨2例(内固定物均为钢板)，尺桡骨3例(内固定物均为钢板)，股骨8例(髓内钉7例，钢板1例)，胫腓骨中上段7例(髓内钉5例，钢板2例，内髓内钉和钢板混用1例)，Pilon骨折11例(内固定物均为钢板)；感染发生在术后5～9 d，平均7 d。依据患者经济情况，并征得患者及家属同意后选择治疗方案，其中采用去除内固定物治疗方法的患者18例，采用在“低毒力感染”状态下保留内固定物治疗13例。2组患者性别、年龄、伤因、损伤类型、损伤部位、感染发生时间、感染情况等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

患者入院后完善常规检查，给予纠正贫血、低蛋白血症等对症治疗，取分泌物行细菌培养及药敏试验，并经验性应用广谱抗生素控制感染，早期及时根据药敏试验结果行敏感抗生素全身(静脉)及局部(庆大霉素与万古霉素)联合应用。

1.2.2 去除内固定物手术方法

将原内固定材料完整取出后彻底清除感染及坏死组织，以等渗盐水、过氧化氢、碘伏稀释液反复冲洗，置管做持续灌洗引流，Ⅰ期全层关闭切口，并采用外固定支架固定骨折断端。术后以等渗盐水加庆大霉素持续冲洗。待感染控制后(实验室检查及细菌培养均阴性)，17例再次行植骨加内固定手术，1例给予在外架固定下单纯植骨。

1.2.3 保留内固定物治疗过程

采取“低毒力感染”状态下保留内固定物的治疗方法，治疗过程大致分四个阶段：

第一阶段(急性感染控制期)：主要针对早期严重急性期感染的有效控制，为内固定保留创造条件。早期及时根据药敏试验结果行敏感抗生素全身(静脉)及局部(庆大霉素与万古霉素)联合应用并积极扩创(多次、彻底清除坏死及炎性组织)、置管低浓度抗生素灌洗、负压封闭引流(VSD)治疗，力争早期迅速而有效地在严重骨破坏形成前控制炎症，保留内固定至切口满意愈合后出院。

第二阶段(低毒力感染期)：出院后感染轻微而频繁复发确认为低毒力感染。在院外长期处于自行控制感染阶段，反复出现骨折局部及内固定涉及区域轻微红肿、疼痛，甚至窦道形成、间断性少量渗出等，过程中患者无明显全身性反应。此阶段时间较长，患者需定期(每月1次)来院复查、摄片，主要观察骨折局部表现、骨折愈合及破坏情况，同时指导患者进行正规康复训练，以期不影响患肢功能恢复。该阶段重点是在控制慢性感染不破坏骨修复的缓慢进程基础上最大限度恢复功能，是低毒力感染阶段，同时也是危险的骨愈合阶段。

第三阶段(内固定取出及感染彻底治疗期):主要为内固定取出手术及术后感染彻底控制措施。经历第二阶段后13例患者基本达到取出内固定标准，内固定取出后彻底扩创，包括窦道完整切除、炎性瘢痕组织去除及钢板下、钉孔内炎性组织彻底刮除，给予大量等渗盐水冲洗。同时行病理检查及细菌培养+药敏试验，术后均通过钉孔达髓腔留置冲洗引流管1～3周，稀释抗生素液持续缓慢冲洗(庆大霉素8～16 U+等渗盐水500 mL)，拔管前负压引流1～3 d。

第四阶段(骨应力强化及功能恢复期)：内固定取出后骨强化训练与重建塑形及适应性功能恢复，包括床上肌肉舒缩力量训练及骨折部直向应力强化训练、床上被动渐至主动关节功能训练、扶拐下地贴墙静立等直向应力训练及扶拐下地部分负重至完全负重行走，整个功能恢复及骨强化过程须严格把握渐进性，一般按周期3个月计划进行。

1.3 疗效评价

所有患者定期来院复查，行X线检查。观察患者骨折愈合时间、骨折愈合质量、关节功能、并发症等。

1.3.1 骨折愈合的X线评价

根据Samantha X线评分标准[4]评价骨愈合：无骨形成表现计0分，有少量骨形成表现计1分，明显的骨形成表现计2分，至少有一侧皮质有骨连接计3分，骨缺损处有均匀密度的骨连接但骨折端仍可辨别计4分，骨缺损处完全被均匀密度的骨质连接、骨折端模糊计5分，骨缺损处完全被新生的骨质连接、塑形良好计6分。

1.3.2 邻近关节功能评价

采用Paley等[5]方法评价邻近关节功能：①是否有疼痛；②行走时是否有跛行；③邻近关节出现僵硬挛缩>5°；④关节活动范围较受伤前减少>20°；⑤是否能进行日常活动。优：无疼痛或轻微疼痛，行走时无跛行，关节挛缩在5°以内，关节活动范围较受伤前减少20°以内，能进行正常的日常活动；良：无疼痛或轻微疼痛，日常活动稍有影响，②～④项中出现其中任何一项；可：无疼痛或轻微疼痛，日常活动大部分有影响，②～④项中出现其中任何2～3项；差：持续疼痛，无法完成正常日常活动，可能存在②～④项中任何1项或几项。

1.4 统计学方法

2 结 果

31例患者均获随访13～41个月，平均19.5个月，全部患者感染无复发、骨折愈合良好。

2.1 骨折愈合时间、Samantha X线评分、住院总费用比较

2组平均骨折愈合时间差异有统计学意义(P<0.05)；2组Samantha X线评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组住院总费用108534.47～174591.74元，平均(15.1±2.1)万元，B组18507.94～38140.19元，平均(2.5±0.7)万元，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 2组患者骨折愈合时间、Samantha X线评分、住院总费用比较

2.2 Paley关节功能评价

A组优5例，良3例，可7例，差3例，优良率44%；B组优7例，良4例，可2例，优良率为85%；B组优良率高于A组(χ2=5.13，P<0.05)。

2.3 并发症

A组中2例外固定架针道感染致外固定架松动，给予拆除外架行牵引固定，经针道引流、换药等感染控制，未复发。B组1例病程时间较长患者，在第二阶段低毒力感染期行X线检查发现骨质破坏严重，给予清创、取出内固定物并行石膏固定，感染控制后行单纯植骨术，愈合良好。2组患者并发症比较差异无统计学意义(χ2=0.1，P>0.05)。

3 讨 论

骨科置入术后感染是较为严重和复杂的手术并发症，是骨折不愈合的一个重要因素，目前针对感染及感染后骨折不愈合已有众多规范化治疗指南[6]，而对于慢性感染状态下骨折愈合治愈的报道较少。因其病程较长且缺乏证据性有效措施，常是“稳定内置物存在下的等待与观察”，有时依据现代影像学手段获得局部骨及软组织血运、死骨及早期骨痂形成等信息尝试指导治疗，但都处于研究阶段，并没有规范化指导意见，更多的是一旦确认“感染”存在即早期采取取出内置物的治疗措施。目前，内固定术后急性感染或内固定术骨折愈合后感染均有推荐或建议的标准治疗方案,比较激进的共识[7]是：早期尽快扩创取出内固定材料，甚而广泛切除感染波及的骨及周边组织，按“低度恶性肿瘤”处理。这种对骨感染的认识应用于临床，显然是对感染更为安全有效的治疗手段，同时可能因随着“Ilizarov牵张技术”[8]及“Masquelet生物膜技术”[9]的应用与发展，对骨缺损与骨不连的治疗不再是难题。

Rittmann等[10]早在1973年就证实感染存在的情况下骨折也能愈合。因其愈合机制不清及无法把握的后果，没有相关报道或作为临床治疗方法而被推荐，概念应用混乱不统一。目前的研究表明，内固定存在的慢性感染状态，细菌主要以休眠期耐药的“细菌生物膜”形式存在[11]，破坏性低下，不至于使骨折愈合状态转向不愈合或可预防其转向不愈合，命名为“低毒力”更为恰当。本研究中，13例患者保留内固定，在慢性低毒力感染状态下骨折均愈合良好，Samantha X线评分平均4.6分，虽然低于去除内固定组的5.1分，但差异无统计学意义。保留内固定组平均13个月愈合，而去除内固定组平均需6.8个月，差异有统计学意义，表明骨折在慢性低毒力感染状态下也能愈合，但可能需要更长的时间。目前对于骨折术后感染及感染性骨不连的治疗已达成共识，同时也有不少公认的治疗方法，但是许多患者难以承担昂贵的治疗费用，尤其是取出置入物的治疗方案成本较高[12]，美国人工关节感染治疗每例耗费超过5万美元[13]，我国虽无这方面统计，但总费用也较高，给社会和家庭带来巨大经济负担。本研究中，13例患者采用在“低毒力感染”状态下保留内固定物的治疗方法住院总费用为18 507.94～38 140.19元，平均25 324.07元，远低于取出内固定物治疗方案的成本。骨折术后早期感染，骨折尚不稳定，取出内固定后只能采用石膏、牵引或更换外固定架等临时制动，由于感染治疗周期较长，需较长时间外固定，石膏、牵引易造成骨折不愈合、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症；外固定架存在针孔感染、外固定针松动等不足，特别是股骨位置深在，肌肉附着多，外固定极可能影响髋、膝关节功能，且大腿外固定严重影响患者日常生活，所以保留内固定物的治疗措施对于整体治疗更加有利。本研究结果表明，保留内固定物治疗组功能恢复优于去除内固定物治疗组，优良率高(P<0.05)，但保留内固定治疗骨折术后感染存在很大风险，一旦感染不能控制将给患者带来极大的痛苦和精神负担[14]。本研究中2组都有并发症出现，但例数较少且没有统计学意义，可能与研究例数少有关，需要进一步研究。

本研究结果表明，保留内固定物治疗对于整体治疗更加有利，但把握适应证非常重要：①临床慢性感染稳定：窦道具有明显反复性，短暂脓液溢出后感染趋于稳定，无明显全身炎性表现及发作时局部炎性表现相对较轻而不剧烈；②外观不存在长时间大段骨与内固定外露，影像学骨折部位不存在大段死骨及范围较大的骨密度减低破坏区；③内固定力学环境一直处于稳定状态。采用这种治疗方法最大困难就是控制感染复发，第一次清创是否彻底非常重要[15]，术中一定要确定感染范围，如果实在难以确定，可按“低度恶性肿瘤”切除范围处理，不能留下死角，同时须严密观察患者全身及局部状况、实验室指标及患肢X线片骨质变化情况等，在不得已情况下随时终止，改用取出内固定物治疗。

综上，采用在“低毒力感染”状态下保留内固定物的方法治疗骨折内固定术后感染可取得满意疗效。本研究之处，如：本研究为回顾性分析，样本量小，随访时间短，同时在“低毒力感染”状态下骨折愈合后何时取出内固定物，在去除内固定物治疗方法中第二次何时更换为内固定，如随访时间延长，去除内固定后是否会出现再骨折或更换内固定出现感染复发，尚存不足，有待进一步深入研究。