超声乳化三焦点人工晶体植入术中精细化囊膜处理对近视合并白内障患者视觉质量的影响

孟宪怡，祁家菊，刘强，粘红，刘勋，魏瑞华

1 天津市北辰医院眼科，天津 300400；2 天津医科大学眼科医院天津医科大学眼科研究所

白内障是全球发病率最高的致盲性眼病，近视患者则更常见，二者是造成东亚国家社会失明的主要原因之一。近视患者眼轴变长，在此基础上可诱发多种并发症，包括周边视网膜撕裂引起的视网膜脱离、有或无视网膜脱离的黄斑裂孔、视盘周围视网膜变性、脉络膜/巩膜变薄、脉络膜新生血管和青光眼等，其中白内障是高度近视较常见的并发症［1-3］。白内障超声乳化人工晶体植入是眼科常见手术之一［4］。对于近视合并白内障患者，该手术不仅是单纯复明手术，同时也可纠正屈光异常，裸眼视力显著改善［5-7］。近年研究表明，白内障手术中环形撕囊后对囊膜进行精细化处理能提高患者术后视觉质量［8］。为此，本研究对超声乳化三焦点人工晶体植入基础上加入精细化囊膜处理治疗近视合并白内障患者的临床效果进行了观察。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2019 年 3 月—2021 年 1 月在天津市北辰医院眼科白内障病房住院的近视合并白内障患者80例（80眼）。纳入标准：①符合近视合并白内障的诊断，眼轴长度≥26 mm，屈光度≥-6.0 D，白内障核硬度Ⅱ～Ⅳ级；②角膜散光≤1.00 D，无不规则散光；③Kappa 角＜0.4 mm。排除标准：①外伤性或先天性白内障者；②合并有严重基础疾病者；③近3 个月行眼部手术者；④合并有其他眼病或眼部进行性炎症者。80 例按是否行精细化囊膜处理分为 A 组和 B 组各 40 例。A 组男 16 例、女 24 例，年龄（64.97 ± 18.65）岁，眼球轴长（26.3± 7.51）mm，角膜曲率（43.12±13.94）D，屈光度（-5.25±4.75）D，晶状体核硬度Ⅱ级5 眼、Ⅲ级16 眼、Ⅳ级19 眼。B组男17例、女23例，年龄（65.52± 19.73）岁，眼球轴长（26.85 ± 8.62）mm，角 膜 曲率 38.97～47.13（43.05±14.25）D，屈光度（-5.5± 2.50）D，晶状体核硬度Ⅱ级6眼、Ⅲ级13眼、Ⅳ级21眼。两组性别、年龄、眼球轴长、角膜曲率、屈光度、晶状体核硬度分级比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。本研究符合郝尔辛基宣言，患者或其家属知晓治疗方式并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 ①A组：术前予以0.5%左氧氟滴眼液滴眼。术中常规消毒后，在11：00方位做2.8 mm透明角膜切口，注入黏弹剂稳定前房后在3：00 方位做1 mm侧切口。连续环形撕囊后充分水分离及水分层，乳化晶状体核及吸除皮质后，在囊袋内注入少量黏弹剂以保持后囊膜适度凸起。抛光后囊膜注入黏弹剂，压平后囊膜，使用截囊针在后囊膜勾起三角瓣。在三角瓣下注入黏弹剂，环形撕囊后对前囊膜进行抛光，然后植入衍射型多焦点人工晶状体［11］。吸除前房内的黏弹剂，水密切口。②B组：患者除未进行后囊膜连续环形撕囊及囊膜抛光外，其他治疗与A组相同。

1.3 检测项目及方法 术后6个月进行以下项目检测。①视力评估：采用国际标准视力表检查两组5 m、80 cm和40 cm处裸眼近视力。②对比敏感度（CS）检查：检查两组患者在明光、明光眩光、暗光和暗光眩光 4 种状态下空间频率分别为 1.5、3.0、6.0、12.0 cpd的CS。③客观视觉质量检查：运用OQASⅡ系统检查客观视觉质量，包括客观散射指数（OSI）、调制传递函数截止频率（MTF cut off）、三种对比度下（100%、20%、9%）的模拟对比度视力（OV）［9-10］。④主观视觉质量调查：采用美国《多焦人工晶状体植入术后生活质量调查表》对患者主观视觉质量进行问卷调查，记录患者主观视觉干扰症状、脱镜情况及视觉满意度［11］。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计软件。正态分布计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后6个月视力比较 两组术后6个月远视力、中视力、近视力比较，A 组均优于 B 组（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组术后6个月视力比较（）

表1 两组术后6个月视力比较（）

组别A组B组n 40 40 t P远视力0.08±0.03 0.16±0.05 8.677＜0.05中视力0.25±0.08 0.42±0.12 7.455＜0.05近视力0.09±0.04 0.26±0.07 13.336＜0.05

2.2 两组术后6 个月不同空间频率及光线状态下CS 比较 两组术后6个月1.5 cpd 不同光线状态CS差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后6 个月3.0、6.0、12.0 cpd 不同光线状态 CS 比较，A 组均高于B组（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组术后6个月CS比较（）

表2 两组术后6个月CS比较（）

组别A组B组n 1.5 cpd CS 3.0 cpd CS明光1.75±0.24 1.62±0.36 1.900＞0.05 40 40 t P明光眩光1.77±0.35 1.69±0.47 0.863＞0.05暗光1.56±0.24 1.45±0.26 1.966＞0.05暗光眩光1.53±0.48 1.42±0.21 1.328＞0.05明光1.77±0.35 1.46±0.33 4.076＜0.05明光眩光1.75±0.25 1.47±0.78 2.162＜0.05暗光1.69±0.59 1.44±0.47 2.096＜0.05暗光眩光1.38±0.46 0.74±0.17 8.254＜0.05组别A组B组n 6.0 cpd CS 12.0 cpd CS明光眩光1.89±0.49 1.69±0.35 2.101＜0.05 t P 40 40明光1.94±0.54 1.63±0.46 2.764＜0.05暗光1.42±0.34 1.25±0.28 2.441＜0.05暗光眩光1.44±0.36 1.08±0.29 4.925＜0.05明光1.46±0.21 1.32±0.29 2.473＜0.05明光眩光1.49±0.26 1.25±0.38 3.297＜0.05暗光1.52±0.19 1.38±0.27 2.682＜0.05暗光眩光1.33±0.43 0.85±0.20 6.401＜0.05

2.3 两组客观视觉质量比较 两组术后6个月OSI比较，A 组低于 B 组（P＜0.05）。两组术后 6 个月MTF cut off 及三种对比度下（100%、20%、9%）的OV比较，A组均高于B组（P均＜0.05）。见表3。

表3 两组术后6个月客观视觉质量比较（）

表3 两组术后6个月客观视觉质量比较（）

组别A组B组n 40 40 t P OSI 0.65±0.25 1.46±0.47 9.623＜0.05 MTF cut off（c/deg）28.85±6.21 12.37±2.95 15.160＜0.05 100%OV 0.87±0.24 0.43±0.17 9.462＜0.05 20%OV 0.75±0.35 0.36±0.19 6.194＜0.05 9%OV 0.34±0.07 0.15±0.02 16.506＜0.05

2.4 两组主观视觉质量比较 视觉质量问卷调查显示，术后6 个月A 组感觉眩光或光晕2 例（5.0%），脱镜35例（87.5%），视觉满意36例（90.0%）；B 组感到眩光或光晕5例（12.5%），脱镜34例（85.0%），视觉满意32例（80.0%）。两组感觉眩光或光晕发生率及视觉满意度比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

3 讨论

临床研究显示，近视与白内障相互影响。一方面，高度近视患者由于眼轴过长更容易发生白内障；另一方面随着年龄的增长，晶状体变性，晶状体核逐渐硬化，会导致眼部屈光改变，引起近视，因此55 岁以上的白内障患者出现屈光改变的可能性非常高［12-13］。白内障超声乳化联合人工晶体植入是目前治疗白内障的有效方法，其中三焦点人工晶体是新型衍射型人工晶体，弥补了单焦点人工晶体视中视近的不足，患者术后眼镜依赖程度显著降低，视觉质量明显提高。有研究发现，人工晶体植入术后囊袋塌陷，前部残留的晶状体上皮细胞与人工晶体光学前表面接触后发生纤维化，表达大量的α-平滑肌肌动蛋白，引起前囊收缩［14］。随后这些晶状体上皮细胞迁移至后囊引起同样的纤维化和后囊收缩，前囊和后囊收缩导致人工晶体和囊袋复合体发生轴向运动，进而造成近视、远视或视物模糊，影响视觉质量。人工晶体植入手术中进行后囊膜连续环形撕囊及囊膜抛光，可以清除残留的晶状体上皮细胞，增加人工晶体轴向位置的稳定性，提高患者视力、视觉质量及人工晶体的居中性［15-16］，能有效改善近视合并白内障患者的预后。本研究A 组术后6 个月远视力、中视力、近视力均优于B 组，说明精细化囊膜处理对提高近视合并白内障患者术后视力有显著疗效。

CS 是人眼视觉系统分辨边界模糊物体的能力，不同空间频率，视觉系统的CS不尽相同。有报道显示，植入多焦点人工晶体后，由于大脑中枢对多个焦点一时难以适应，CS 会降低［17］。但随着时间的推移，大脑中枢会逐渐适应视网膜多焦点的影响，CS会逐渐提高；术后6 个月左右，CS 会恢复到正常水平。本研究在空间频率为3.0、6.0、12.0 cpd 时，A组不同光线状态CS 均高于B 组，显示与未行精细化囊膜处理比较，精细化囊膜处理能提高近视合并白内障患者术后多个空间频率的CS。其原因可能与后囊膜连续撕囊及抛光减少了晶状体上皮细胞的增殖、降低囊袋内各种并发症有关［18］。OSI、MTF cut off、OV是视觉质量客观评价指标，视觉干扰症状、脱镜情况及视觉满意度是视觉质量主观评价指标，其中OSI 是评价晶体透明度的重要指标。本研究显示，A组患者术后6个月OSI低于B组，MTF cut off及三种对比度下（100%、20%、9%）的OV 均高于B 组，A 组感觉眩光或光晕发生率低、视觉满意度高，说明精细化囊膜处理的确能提高屈光介质的透明度，进而提高术后视觉质量。