超声引导下腰方肌阻滞联合丙泊酚麻醉在腹腔镜结直肠癌根治术中的应用

林盛敏，陈小云

1.南宁市第二人民医院（广西医科大学第三附属医院）麻醉科，广西南宁 530031；2.广西医科大学附属武鸣医院麻醉科，广西南宁 530199

前言

腹腔镜结直肠癌根治术是一种借助腹腔镜技术切除肿瘤组织的手术，这种手术方式相较于传统手术切口小，对患者的创伤比较小［1-2］。麻醉方式多采用腰丛神经阻滞方式。腰方肌阻滞是一种适用于腹部手术围术期镇痛的神经阻滞方式［3］。超声引导下神经阻滞是一种利用超声成像技术进行神经阻滞的方式，通过该技术可以实时清晰地获得目标区域组织的内部解剖结构，将麻醉药物注射入目标区域，对目标区域神经进行麻醉阻滞［4］。此种方式相较于传统麻醉方式阻滞范围更精准、明确，能够使患者的内环境保持稳定［5］。有研究显示超声引导下腰方肌阻滞麻醉可使腹部手术患者获得相对理想的麻醉效果，有效缓解术后疼痛感，且安全性好［6-7］。本研究对腹腔镜结直肠癌手术患者进行超声引导下腰方肌阻滞联合丙泊酚麻醉，分析此种麻醉方式的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年5月至2021年5月间在南宁市第二人民医院择期进行腹腔镜结直肠癌根治术的90 例患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，各45例。观察组男性24 例，女性21 例；年龄48～70 岁，平均（54.26±3.33）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级［8］Ⅰ级29 例，Ⅱ级16 例。对照组男性23 例，女性22 例；年龄45～70 岁，平均（53.89±3.41）岁；ASA分级Ⅰ级30例，Ⅱ级15 例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：择期行腹腔镜结直肠癌根治术患者；患者无腰背部疾病；年龄45～70 岁；ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：对麻醉药物过敏者；有腹部手术史者；合并严重心脑血管疾病者；有精神疾病史者；凝血功能异常者。

1.2 方法

两组患者手术前禁食8 h，禁饮4 h。进入手术室后，给予面罩低流量吸氧，上心电监护仪，严密监测患者生命体征，常规建立静脉通道，麻醉前30 min 给予患者咪达唑仑15 mg 口服。所有患者均由同一组麻醉医师及手术团队进行麻醉和手术治疗。

对照组采用传统腰麻联合丙泊酚麻醉方式［9-10］：患者取侧卧位，常规消毒皮肤，以L3～4为穿刺点，见有脑脊液流出后缓慢注入5 mg/mL 罗哌卡因3 mL，仰卧位下麻醉平面达到T8后开始进行手术。手术中患者联合丙泊酚进行麻醉维持，采用静脉靶控输注方式，利用静脉注射泵（北京科力建元静脉注射泵ZNBXA 输液泵）输入丙泊酚（安徽华源医药集团股份有限公司，国药准字H20051843），维持浓度为2.5 μg/mL。术后严密监测患者生命体征。

观察组采用超声引导下腰方肌阻滞联合丙泊酚麻醉方式［11］：患者取侧卧位，行双侧腰方肌阻滞，采用超声设备（深圳迈瑞DP-5全数字超声诊断系统）进行定位，将探头放置在髂棘上方腋中线位置，通过超声设备观察到腹横肌的影像后向后滑动探头，在腹横肌肌群收尾处可见椭圆形的肌肉即为腰方肌（图1，可通过腰方肌附着于横突的特点，朝头尾端左右滑动探头找到横突，确认腰方肌的位置），探头稍向尾端倾斜以显示腰方肌的最大截面，针尖从探头后方经前外侧方向平面内进针，针尖刺破腹侧筋膜，在腰方肌和腰大肌之间注入药物，先注入少量生理盐水确认针尖位置后注入0.375%罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20113381）25 mL，注入药物后超声上可见局部麻醉药在胸腰筋膜间扩散（图2），另一侧腰方肌运用相同方法和相同剂量进行麻醉阻滞。此后操作步骤与对照组相同。

两组患者术后若需要额外镇痛，则根据患者疼痛程度及身体耐受情况使用吗啡5～15 mg，皮下注射镇痛。

1.3 观察指标

1.3.1 收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）比较两组患者麻醉前、麻醉后5、15、30、60 min 的SBP、DBP、HR 变化情况，使用心电监护仪进行检测（上海聚目医疗器械有限公司生产，AMR-401a 型血压心电监护仪）。

图1 腰方肌位置Figure 1 Position of quadratus lumborum

图2 注射麻醉药物后Figure 2 After the injection of anesthetic drugs

1.3.2 应激反应比较两组患者麻醉前、麻醉后15、30、60 min皮质醇、肾上腺素水平，采用酶联免疫吸附法（ELISA）进行检测，试剂盒购自江苏科惟生物技术有限公司，操作步骤按试剂盒说明进行。

1.3.3 疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）［12］比较两组患者术后第2、4、6、12、24 h 疼痛评分，0 分为完全不痛，10分为不能忍受、影响睡眠。

1.3.4 不良反应比较两组患者术后不良反应（恶心呕吐、头痛、呼吸抑制、躁动、嗜睡）发生情况。

1.3.5 术后48 h 内加用镇痛药的剂量及例数、肠道恢复排气时间

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 21.0 进行分析，计数资料用率表示，采用χ2检验，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验和重复测量方差分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者SBP、DBP、HR比较

两组患者SBP、DBP、HR 组间、不同时间点及交互差异均有统计学意义（P＜0.05），且观察组麻醉后上述指标波动较对照组小（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围麻醉期SBP、DBP、HR比较（n=45,± s）Table 1 Comparisons of SBP,DBP and HR between two groups in peri-anesthesia period(n=45,Mean±SD)

表1 两组患者围麻醉期SBP、DBP、HR比较（n=45,± s）Table 1 Comparisons of SBP,DBP and HR between two groups in peri-anesthesia period(n=45,Mean±SD)

SBP/mmHg组别麻醉后DBP/mmHg麻醉后麻醉前麻醉前观察组对照组F组间/P组间F时间/P时间F交互/P交互128.35±12.59 130.33±13.01 5 min 132.11±13.11*125.13±10.36 15 min 126.26±10.22*120.33±9.87 30 min 121.32±8.26*106.36±10.18 60 min 123.21±9.85*112.45±10.15 80.21±8.51 83.23±8.62 5 min 83.36±9.25*78.22±9.41 15 min 79.52±8.23*73.36±8.12 30 min 72.23±7.85*67.26±7.22 60 min 75.20±8.02*70.62±7.96 52.03/＜0.000 1 34.89/＜0.000 1 7.664/＜0.000 1 20.56/＜0.000 1 33.63/＜0.000 1 4.492/0.001

续表1

2.2 两组患者应激反应比较

麻醉前，两组患者皮质醇、肾上腺素水平无显著差异（P＞0.05），麻醉后各时间点观察组患者上述指标水平均显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者应激反应比较（n=45,± s）Table 2 Comparison of stress response between two groups(n=45,Mean±SD)

表2 两组患者应激反应比较（n=45,± s）Table 2 Comparison of stress response between two groups(n=45,Mean±SD)

皮质醇/nmol·L-1组别麻醉后麻醉前麻醉前观察组对照组t值P值470.32±45.20 469.51±46.11 0.084 0.933 15 min 481.32±44.11 500.23±42.38 2.074 0.041 30 min 460.26±40.22 478.33±42.26 2.078 0.041 60 min 475.12±42.35 495.44±46.33 2.172 0.033 45.89±5.33 46.01±5.21 0.108 0.914肾上腺素/pg·mL-1麻醉后15 min 50.69±6.12 55.36±7.01 3.366 0.001 30 min 55.75±7.11 65.19±7.65 6.063 0.000 60 min 60.36±6.23 69.21±6.11 6.803 0.000

2.3 两组患者疼痛评分比较

两组患者VAS 评分组间、不同时间点及交互差异均有统计学意义（P＜0.05），且观察组术后6、12、24、48 h 的VAS 评分均显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者VAS评分比较（n=45,± s，分）Table 3 Comparison of VAS score between two groups(n=45,± s,points)

表3 两组患者VAS评分比较（n=45,± s，分）Table 3 Comparison of VAS score between two groups(n=45,± s,points)

*表示与观察组相比，P＜0.05

组别观察组对照组F时间/P时间F时间/P时间F交互/P交互6 h 2.32±1.12 3.51±2.13*12 h 2.41±0.95 4.11±1.52*24 h 3.20±1.55 4.10±1.51*48 h 1.62±1.58 2.32±1.32*术后VAS评分2 h 0.81±0.35 0.83±0.40 50.27/＜0.0001 63.92/＜0.0001 4.753/0.0009

2.4 两组患者不良反应发生率比较

观察组患者不良反应发生率显著低于对照组（8.89%vs24.44%,P＜0.05）。

2.5 两组患者额外应用镇痛药的剂量及例数、肠道恢复排气时间比较

观察组患者额外应用镇痛药的剂量及例数、肠道恢复排气时间小于对照组（P＜0.05），见表4。

3 讨论

结直肠癌为我国最常见的肿瘤之一，其发病率和病死率呈上升趋势，临床上多采用手术切除配合放化疗治疗［13］。腰方肌阻滞是一种新兴的躯干神经阻滞技术，通常使用超声技术辅助进针，局麻药物经扩散入胸腰筋膜发挥作用，阻断内脏痛，相较于传统的阻滞技术，它具有更好的镇痛效果，并且作用时间持久，可减少围术期麻醉药物用量［14］。

表4 两组患者额外应用镇痛药的剂量及例数、肠道恢复排气时间比较Table 4 Comparisons of the number of cases receiving additional analgesics,the dose of additional analgesics and postoperative intestinal exhaust time between two groups

本研究发现两组患者SBP、DBP、HR、皮质醇、肾上腺素等在组间、不同时间点及交互差异均有统计学意义（P＜0.05），且观察组麻醉后上述指标波动较对照组小；麻醉后各时间点观察组患者上述指标均显著低于对照组（P＜0.05），说明超声引导下腰方肌阻滞联合丙泊酚麻醉与传统腰麻比较，能够维持血流动力学稳定，减轻患者应激反应，对生命体征影响更小，有利于维持身体内环境稳定，便于手术安全、顺利进行。分析原因：通过该种麻醉方式可以将局部麻醉药注射在腰方肌和胸腰筋膜后方扩散至胸椎旁间隙，可以沿胸内筋膜阻断低位脊神经，为患者提供更好的镇痛效果，减少切口和内脏疼痛带给患者的刺激，减少皮质醇和肾上腺素分泌，维持患者血压稳定，另外丙泊酚可降低患者SBP、DBP和心率，并且对呼吸有抑制作用［15］；胸腰筋膜含有很多血管和神经组织，存在许多支配感觉神经的感受器，这些神经能够引起血管强烈收缩［16］。腰方肌阻滞联合丙泊酚麻醉是通过阻滞椎旁和胸腰筋膜的交感神经起作用的，阻滞交感神经可以抑制儿茶酚胺释放，减轻血管收缩，患者带来的应激反应小，维持术中血流动力学稳定，减少对心脑血管的影响［17-18］。

本研究还发现观察组术后6、12、24、48 h 的VAS评分均显著低于对照组（P＜0.05），且观察组患者额外应用镇痛药的人数、剂量显著小于对照组（P＜0.05），说明观察组患者麻醉效果更加理想，超声引导下腰方肌阻滞联合丙泊酚的麻醉方式具有更加长效、高效的镇痛效果。分析原因：腰方肌是位于腹后壁脊柱外侧的肌肉，它被胸腰筋膜包围，因为胸腰筋膜中存在大量支配感觉的神经，通过阻滞腰方肌不仅能够对腹部产生良好的镇痛作用，而且还可以通过胸腰筋膜使药物扩散至椎旁间隙，产生椎旁阻滞效果［19］。加上术中联用丙泊酚，丙泊酚主要通过阻滞钠离子通道抑制乙酰胆碱，主要作用于突触，抑制兴奋性神经递质释放，达到镇静镇痛的效果［20］。

本研究还发现观察组患者术后不良反应和肠道恢复排气时间明显少于或短于对照组（P＜0.05），说明观察组患者麻醉效果更加理想，术后较少发生不良情况，对患者伤害较小。分析原因：一方面，腰方肌阻滞因为有超声引导，进针准确、安全，局麻药不易发生误入蛛网膜下腔的情况使患者出现药物不良反应，有效的镇痛也可以减少术中或术后使用静脉镇痛药物或口服药物的量和次数，减少药物对患者胃肠功能的干扰，降低恶心呕吐发生的频率，减轻呼吸抑制的风险，患者能够在术后平稳清醒，逐渐恢复肠排气［21］；另一方面，因为5-羟色胺（5-HT）在呕吐反应中有重要作用，胃中5-HT 的释放会使脑干中5-HT浓度增高，引起患者呕吐，而丙泊酚可以抑制5-HT受体活性，从而减少恶心呕吐的发生［22］。

综上所述，超声引导下腰方肌阻滞联合丙泊酚麻醉能够减小对患者的刺激，对患者生命体征影响较小，镇痛效果良好，可以有效减少术后不良反应发生，值得在临床中推广应用。