双氧水冲洗辅助治疗慢性脓胸术中广泛渗血的疗效分析

陈启斌，朱学应，李杰，朱亮，马杰，李洋

(安徽省胸科医院 胸外科，安徽 合肥 230022)

脓胸是胸科常见的感染性疾病。慢性脓胸多由于急性脓胸治疗不彻底，病程超过6周至3个月，转为慢性脓胸。随着病情进展，纤维组织会逐渐增厚，患者胸膜增厚会限制呼吸运动，肺膨胀不良，胸廓变形塌陷，因此应积极配合手术治疗。目前在针对慢性脓胸，较普遍使用的外科手术方法包括：胸腔闭式或开放引流术﹑胸膜肺切除术﹑胸膜纤维板剥脱术﹑胸廓成形术以及肌瓣填塞术等。然而胸膜纤维板剥脱术是治疗各种慢性脓胸的经典手术方法。它能够彻底清除脓腔病灶，剥除肺组织表面纤维层，最大程度恢复肺功能，同时能保持胸廓的完整性，尤其对结核性慢性脓胸更有意义，能消灭感染源，防止发生胸壁结核。由于术中需要将纤维板从肺表面及胸壁表面钝﹑锐性剥脱，创面大，广泛慢性渗血为此类手术术后最大的并发症。慢性脓胸是也是一种慢性消耗性疾病，大多数患者均存在不同程度的贫血与低蛋白血症。患者渗血量直接关系到术后患者的营养状况﹑循环血量以及生命体征的平稳，有的患者甚至不得不行二次手术开胸止血。因此有效地控制创面渗血对于手术的成功﹑缩短患者恢复期﹑减少术后并发症至关重要。慢性脓胸手术操作相对时间长，创面渗血多，尤其是术后胸腔渗血多，让胸外科医生颇为“头痛”，因此制约着许多单位开展此类手术。安徽省胸科医院自2014年开始尝试在慢性脓胸手术结束关胸前使用双氧水冲洗浸泡胸腔，可明显减少创面渗血，节约了血源，降低了术后并发症，起到了加速康复的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2014年9月至2019年9月在本院行脓胸清除+纤维板剥脱术的151例患者临床资料，其中结核性慢性脓胸120例，非结核性慢性脓胸31例。慢性脓胸术前CT影像图片分别见图1﹑图2。本研究已通过伦理委员会批准通过。

图1 结核性慢性脓胸术前CT图片

图2 非结核性慢性脓胸术前CT图片

纳入标准：慢性脓胸需要行脓胸清除+纤维板剥脱手术的病例，排除了手术禁忌症。

排除标准：(1)术前存在严重营养不良需输血或输入血白蛋白的病例；(2)术前凝血功能异常的病例；(3)术中合并有肺叶﹑肺段切除的病例。

根据术中有无使用双氧水冲洗用于胸腔广泛渗血，将此151例患者划分为双氧水冲洗辅助治疗组(H202组)和未施行双氧水冲洗辅助治疗组(对照组)，其中双氧水辅助治疗组83例，常规对照组68例，进行对比分析。两组术前一般资料。见表1。

表1 两组术前一般资料比较

1.2 治疗方法

两组均采用双腔气管插管静脉复合麻醉，采用前外侧切口，通常不切除肋骨，进行脓胸清除+纤维板剥脱术。术中将胸腔内脏壁层胸膜表面增厚的纤维板仔细剥除，尽量保持胸膜完整，将整侧肺完全游离出来。将包含有脓腔的纤维板移除，膨肺试水，将肺破损处缝合修补，尽量让肺组织膨胀回弹回来。

双氧水选用2.5%～3.5%医用过氧化氢溶液(河北健宁药业有限公司，国药准字H13022648)。双氧水冲洗辅助治疗的方法为：术中将纤维板剥除后，明显活动性出血已妥善止血，针对弥漫广泛的细小渗血，使用双氧水300～500 mL(常规用500 mL双氧水，如胸腔较小则酌情减量)对整个胸腔和 (或)肺表面直接冲洗﹑浸泡，使之产生的泡沫完全覆盖创面及切口。双氧水在胸腔内保留3～5 min后，吸除所有双氧水及泡沫。此时观察渗血情况，可发现肺表面和胸腔内表面形成一层白色假膜，渗血现象减轻或消失。然后用生理盐水(0.9%氯化钠溶液)再次清洗胸腔，将500 mL生理盐水冲入胸腔，用手轻轻搅拌﹑擦拭，将胸腔内残余双氧水泡沫清洗，然后使用吸引器吸除干净即可。

1.3 观察指标

观察手术时间(min)﹑术中出血量(mL)﹑术后连续5 d胸腔引流量(mL)﹑术后拔管时间(术后胸腔引流管置留天数)﹑术后止血药物使用量(术后止血药物使用天数)﹑术后输血量(mL)以及术后气栓发生率(例数)等指标。术后拔管标准：术后胸腔引流量＜100 mL/d，颜色澄清呈淡黄色，无漏气。术后常规使用止血药物量品种及剂量相同，故术后止血药物使用量取使用天(d)数为单位。

1.4 统计学分析

2 结 果

双氧水辅助治疗组相对于常规对照组，手术时间及术中出血量两组无显著差异，而术后前3 d胸腔引流量﹑术后拔管时间﹑术后止血药物使用量﹑术后输血量均优于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。两组术后气体栓塞发生率均低，差异无统计学意义(＞0.05)。见表2。双氧水冲洗辅助治疗用于慢性脓胸手术，可明显减少术后胸腔渗血量，减少术后输血量以及止血药物的使用量，缩短术后拔管时间，加速康复，同时并无增加术后气体栓塞的风险。

表2 两组观察指标比较(± s )

3 讨 论

慢性脓胸由于长期慢性炎症导致渗出﹑增生﹑纤维化，局部肺组织及胸壁新生的血管十分丰富；壁层胸膜处正常血供来自于肋间动脉﹑胸廓内动脉，均直接来自胸主动脉，压力较高。因此手术分离﹑剥除纤维板费时费力，易出血，渗血多，难以止血。慢性脓胸手术中广泛渗血问题是胸膜纤维板剥脱术的难点之一。针对胸腔内广泛渗血的情况，临床上常用的干纱布垫﹑ 热盐水垫压迫以及电凝等常规方法，止血效果较差，让胸外科医生处理起来较为棘手。这往往也是导致术后产生并发症，引起恢复不良等的主要原因之一。

结核性脓胸由于其病程长，早期无明显症状，容易迁延难愈，其占慢性脓胸中的大多数。本院作为胸科专科医院，同时也接收结核病患者，接触脓胸患者较多，尤其结核性脓胸。胸膜纤维板剥脱术，其不仅能使肺功能得到最大程度的恢复，还能保持胸廓的正常形态，是慢性脓胸的首选和最佳手术方式。经过不断探索与改进，本院自2014年开始尝试在慢性脓胸术中针对渗血的问题采用双氧水冲洗，疗效确切，在慢性脓胸手术方面积累了一些经验。在胸膜纤维板剥脱后，活动性出血已控制，使用双氧水冲洗﹑浸泡胸腔，可以起到很好的止血作用。本院所有使用双氧水的病例中未出现1例因过敏或心脏刺激等原因造成严重后果，也未出现1例气栓，并未增加手术时间及难度。术中出血量相较于常规对照组，稍有所减少(353 mL±153.77 mL VS 370 mL±158.58 mL)，差异无统计学意义(＞0.05)。而术后胸腔渗出量尤其是术后前3日渗出量，使用双氧水组明显优于对照组，统计学差异明显。术后胸腔渗血减少，减少了术后输血量及止血药物使用量，缩短了胸管置留时间及住院日，节约了费用，起到了加速康复的作用。

目前有单位开展胸腔镜下脓胸清除手术，慢性脓胸且需要手术治疗的，完全胸腔镜下行脓胸清除+纤维板剥脱术十分困难。将传统切口缩小，采用前外侧切口，长约10～15 cm，再利用胸腔镜辅助下进行此类手术，是十分适行的。胸腔镜辅助下，可看清常规手术下很难看清的“死角”，有利于肺的游离，减少其他一些损伤的发生。通常胸腔的前纵隔面，也就是心包面，由于心脏的跳动，此区域胸腔粘连不重，形成的纤维板也不厚，常是手术的最佳切入点。通常从此区域开始找寻间隙，打开空间。胸膜腔顶部常较难游离出来，此区域血管较多，比较容易大出血。通常慢性脓胸增厚的纤维板及脓腔集中在后下胸膜腔，与膈肌的粘连非常重，分类过程中要十分注意，避免损伤隔肌进入腹腔。右侧下腔静脉﹑左侧胸主动脉，均是“雷区”，分离到此处时，要格外小心，脑中解剖要清晰，做到“心中有数”。术中尽量将肺裂处的粘连打开，这样有利于肺的膨胀，消灭残腔。术后保持引流通畅，避免术后积气﹑积液。

由于术中要将胸膜纤维板组织剥离肺体及胸壁，会造成肺本身多处损伤渗血，胸壁剥离面会产生广泛小的出血点，止血过程中电刀灼伤正常组织创面也会产生渗血渗液。即使分离间隙正确，也不可避免广泛渗血。胸膜纤维板剥脱术后患者首日渗血量多在 700～800 mL左右，术后前5 d胸腔引流量均较多，术后因渗血至输血机率增加，甚至二次开胸止血。术中使用双氧水冲洗胸腔后，并未增加手术时间，反而因为术野渗血减少﹑干净，减少了术中犹豫不决﹑反复无效止血的时间。术后渗血量明显减少，术后首日渗血量约在400 mL左后，术后前3 d胸腔渗出量与未使用双氧水冲洗对比，渗血量明显减少，效果明显。

渗血量的多少关系到手术效果，直接影响到患者术后生命体征，对术后恢复有决定性作用。经双氧水冲洗后，渗血减少，减少了输血机会及输血量，不仅节约了血源，也避免了经血源传染性疾病的发生。同时也减少了术后止血药物的使用量，也减少了术后血栓形成的风险。慢性脓胸患者病程较长，术前通常均有不同程度营养不良，术后渗血渗出多，无异于“雪上加霜”，进一步影响到患者的恢复。术后患者渗血量多，在监护室观察的时间会增多；术后渗出多，营养下降快，术后活动力差。这些都不利于术后患者的早期活动及呼吸锻炼，同时也增加患者及家属的心理负担。而有效的减少术后渗血，能进一步促使患者早期加强活动，促进了肺复张，减少了胸腔残腔，也能反过来制约胸腔渗出，也减少了胸腔继发感染的机会。术后出血少，恢复快，减少了住院时间，节约了医疗费用，患者满意度提高。

利用双氧水冲洗胸腔，结果发现此法对广泛渗血的止血效果显著，同时术后胸腔引流量也明显减少。考虑可能的原因如下：(1)氧化作用：双氧水是一种强氧化剂，当其与软组织接触后产生氧化作用，促进软组织发生凝固收缩。渗血的毛细血管直接发生了凝固收缩变性，减少出血；同时胸腔及肺表面形成了一层假膜，也起到很好的止血作用，抑制渗出，促进胸膜粘连。(2)微小气栓：双氧水与软组织接触后可产生氧气，形成大量气泡。因冲洗前已处理了活动性出血，结扎了血管，创面渗血血管比较细小，微小气栓只能进入毛细血管，能起到止血作用，短时间内不会有大量气体进入血液内，同时氧气又能被组织吸收，不至于引起气体栓塞。双氧水冲洗只用于术中广泛渗血，如术中有活动性出血，尤其是静脉出血，应严格采用常规方式止血，预防双氧水或气体进入血管，从而导致栓塞的风险。(3)消毒作用：双氧水其强氧化性对许多病菌有杀灭和抑制作用，冲洗胸腔有利于预防胸内感染的发生。通常在慢性脓胸手术中，不可避免的存在将脓胸切开﹑破损的情况，胸腔污染严重，使用双氧水冲洗胸腔，能进一步起到消毒杀菌的作用，减少术后感染。(4)廉价性：双氧水价格便宜，止血效果好，减少了术后止血药使用量及输血量，病情恢复相对加快，减轻了病人的经济负担。(5)便捷性：双氧水在医院中常见，易于获取，冲洗方法无需特殊设备，操作简单，提高了手术的安全性与便捷性。

综上所述，双氧水冲洗对慢性脓胸术中广泛渗血的辅助治疗具有很好的临床效果，减少了术后并发症，加速了术后康复。此法操作简单﹑使用方便﹑安全有效。