血栓通注射液联合氯吡格雷对急性脑梗死患者的临床疗效探讨

李阿银，乔博芳

(灵宝市第三人民医院 神经内科，河南 三门峡 472500)

急性脑梗死(AIS)是神经内科临床常见的一种疾病，发病迅速，多见于50岁以上中老年人群。我国新发卒中150～200万人/年，年发病率116～219/10万人，年死亡率58～42/10万人，具有较高的致残致死率，对患者身心健康造成巨大伤害。其发病原因主要为血液中血小板﹑白细胞或红细胞异常聚集，导致形成脑血栓，引起脑血管腔狭窄，脑部血液供应不足，致使该区域脑组织死亡。因此，抗血小板凝集﹑提高脑部血氧浓度可有效改善脑梗死症状。氯吡格雷是ADP受体拮抗剂，可预防﹑治疗血小板高凝集引起的动脉血管循环障碍疾病，大量实验研究表明长期服用氯吡格雷可明显降低不良心脑血管事件发生率。但有部分研究发现，部分患者出现氯吡格雷抵抗，即规律性地服用氯吡格雷后，仍有血栓形成事件发生。氯吡格雷抵抗原因尚无确切定论，生物利用度降低﹑基因多样性﹑循环血小板增加﹑其他血小板激活通路被激活等因素都可引起血小板抑制不足，从而发生抗血小板凝集药物抵抗。三七总皂苷是血栓通注射液主要成分，研究表明，该物质可改善脑血管微循环，阻碍血栓形成，提高心肌梗死治疗效果。本研究选取本院AIS患者101例，旨在探讨血栓通注射液与氯吡格雷联合的疗效及对神经功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将来本院诊治的101例患者(2019年1月至2021年6月)，经脑部CT及磁共振(MRI)检查，均确诊为AIS，且本研究经本院伦理委员会审核批准。随机分为对照组(n=50例)﹑研究组(n=51例)。对照组男27例，女23例，年龄51～79岁，平均年龄(61.36±3.34)岁；体重48～74 kg，平均(62.52±3.16)kg；住院时间10～16 d，平均住院时间(11.74±2.23)d；基础疾病：冠心病10例，糖尿病7例，高血压21例。研究组男25例，女26例，年龄50～78岁，平均年龄(60.83±2.58)岁；体重49～78 kg，平均(66.24±2.98)kg；住院时间11～15 d，平均住院时间(10.97±2.16)d；基础疾病：冠心病11例，糖尿病9例，高血压23例。两组基线资料(年龄﹑性别﹑住院时长﹑基础病情)比较，差异无统计学意义(＞0.05)。

1.2 选取标准

纳入标准：(1)均符合急性缺血性脑卒中诊断标准；(2)发病时间在48 h以内；(3)年龄＜80岁；(4)患者意识清醒并签署知情同意书。

排除标准：(1)合并严重肝功能﹑肾功能不全者；(2)合并脑出血﹑脑萎缩或心源性脑梗死者；(3)近30 d内使用抗血小板凝集药物者；(4)合并严重感染者；(5)合并严重心力衰竭者；(6)易过敏体质者。

1.3 方法

入院后，两组均给予常规治疗，包括溶栓﹑降压﹑调脂﹑改善脑循环﹑营养支持及及维持水电解质平衡，叮嘱患者注意卧床休息等。

对照组给予口服硫酸氢氯吡格雷(河南普瑞制药有限公司，国药准字H20143419)治疗，75 mg/次，1次/d，连续服用药14 d。

研究组在对照组基础上，加用血栓通注射液(哈尔滨圣泰生物制药有限公司，国药准字Z23020824)，350 mg血栓通注射液+500 mL 0.9%生理盐水注射液，静脉滴注，1次/d，连续用药14 d。

1.4 观察指标

(1)比较两组治疗效果；(2)采集患者治疗前﹑治疗14 d后外周静脉血3 mL，检测对比两组全血黏度(ηb)﹑纤维蛋白原(FIB)﹑血浆黏度(ηp)﹑梗塞区脑血流量(cbf)；(3)采集患者治疗前﹑治疗14d后肘静脉血液，放置于枸橼酸钠抗凝管以差速离心法制备血小板血浆，利用CHRONO-LOG MODEL700血小板聚集仪记录最大血小板聚集率；(4)取患者早晨空腹静脉血2 mL，离心取上清液，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测神经炎性因子[高敏C-反应蛋白(hs-CRP)﹑肿瘤坏死因子(TNF-α)﹑白细胞介素6(IL-6)]；(5)利用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价治疗前﹑治疗14 d后患者神经功能缺损严重程度，分值越高，神经功能恢复越差；(6)对比两组治疗期间不良反应发生率，包括头晕头痛﹑瘙痒﹑皮肤出血﹑恶心呕吐等。

1.5 疗效评估标准

显效：意识清醒，肢体功能障碍等症状基本消失，NIHSS评分降低＞90%；有效：意识恢复，肢体功能障碍等症状部分消失，NIHSS评分降低30%～90%；无效：意识昏迷，肢体功能障碍等症状无显著改善，NIHSS评分降低＜30%；治疗有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.6 统计学分析

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

研究组治疗有效率92.16%显著高于对照组74.00%，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组血液流变学指标及最大血小板聚集率比较

治疗前两组ηb﹑FIB﹑ηp﹑cbf﹑最大血小板聚集率比较，差异无统计学意义(＞0.05)；治疗14 d后，两组ηb﹑FIB﹑ηp﹑最大血小板聚集率水平均下降，cbf水平上升，且研究组各指标改善程度显著大于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组血液流变学指标及最大血小板聚集率比较(± s )

2.3 两组神经炎性因子及NlHSS评分比较

治疗前两组hs-CRP﹑TNF-α﹑IL-6﹑NIHSS水 平比较，差异无统计学意义(＞0.05)；治疗14d后，两组hs-CRP﹑TNF-α﹑IL-6﹑NIHSS水平均下降，且研究组各指标改善程度显著大于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组神经炎性因子及NlHSS评分比较(± s )

2.4 两组不良反应发生率比较

治疗14d后，研究组不良反应发生率(5.88%)与对照组(8.00%)比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨 论

AIS是急性脑供血不足，缺血﹑缺氧引起的脑组织坏死，进而引发神经功能损伤，发病急骤且致死率高，社会关注度持续高涨。其治疗目的为最大限度地改善脑部供血，减轻缺血性脑组织损伤，改善神经功能及预后，提高患者生活质量。

目前，他汀类药物﹑溶栓﹑抑制血小板凝集药物等是治疗AIS的主要方法，能有效缓解患者脑梗死症状。氯吡格雷是一类无活性的前体药物，经肠胃消化后，肝脏细胞色素P450酶把剩余约15%药物成分反应转化为活性代谢物质，进而抗血小板凝集。有研究表明，氯吡格雷抗血小板凝集效果存在明显个体差异，药物之间相互作用及单核苷酸基因多态性均会引起氯吡格雷抵抗现象。且年龄﹑抽烟﹑冠状动脉疾病及肾功能损伤等也可引起氯吡格雷抵抗现象发生，导致难以预测抗血小板效应。当前关于AIS患者氯吡格雷抵抗研究数据甚少，多源于冠心病患者，数据显示，氯吡格雷抵抗发生率高达31%，有学者提出，尽早辨别氯吡格雷抵抗患者，可提高AIS二级预防效果，增加治愈率。寻找一种新的治疗方案抗血小板凝集尤为重要。血栓通注射液是中成药，可活血化瘀﹑益气养阴。从现代药理研究表明血栓通是一种内皮素拮抗剂，对花生四烯酸﹑血小板活化因子﹑二磷酸腺苷具有抑制作用，能有效抑制血小板凝集，还可直接扩张血管，抑制脑垂体后叶素释放，降低毛细血管通透性。研究表明，血栓通注射液可有效改善脑血管微循环，增加脑组织血流量，抑制血小板聚集，降低血粘度﹑纤维蛋白原浓度，减轻神经元损伤程度，促进纤溶作用，提高急性梗死治疗效果。

本研究结果显示，治疗后，研究组总有效率高于对照组，提示血栓通联合氯吡格雷治疗效果更佳。治疗14 d后，研究组ηb﹑FIB﹑ηp﹑最大血小板聚集率水平均降于对照组，cbf水平高于对照组，提示血栓通联合氯吡格雷可显著改善血管微循环，增加血流量，抑制血小板凝集。

AIS后继发性的脑组织缺氧﹑缺血及炎症反应是影响预后的主要因素，随着研究的不断深入，发现脑梗死病理过程与神经炎性因子密切相关，最具代表性的为hs-CRP﹑TNF-α及IL-6。TNF-α为机体常见炎性因子，TNF-α水平增高，反映患者体内存在炎症反应或神经元损伤。脑梗死后机体应激反应引起患者体内血糖水平升高，进而促进胰岛细胞分泌大量IL-6，IL-6作用于肝脏，使肝细胞合成大量hs-CRP，随着病情好转，hs-CRP浓度下降。在Ca+参与下，机体进行免疫调节，促进神经元恢复。NIHSS量表评价患者神经功能损伤程度，分数越低，神经功能恢复越好。本研究结果表明，治疗14 d后，研究组hs-CRP﹑TNF-α﹑IL-6﹑NIHSS水平较对照组明显降低，提示血栓通联合氯吡格雷能促进神经元修复，改善预后。

综上所述，血栓通联合氯吡格雷治疗AIS能提高治疗效果﹑改善血液流变学及神经功能损伤程度，预后效果更好。