乙型病毒性肝炎后肝硬化患者医院感染临床分析与护理干预

王晓娟，张雪雪，王秀静

(郑州大学第一附属医院 感染性疾病科，河南 郑州 450052)

乙型病毒性肝炎(乙型肝炎)是一种常见的传染病，主要是指因感染乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus，HBV)引起的病变，患病者在症状表现上多以食欲减退﹑肝区疼痛﹑恶心乏力和一系列肝功能损害等症状为主，继而发展为慢性乙型肝炎，并随着病情的不断加重而演变为肝硬化。肝硬化作为一种以肝组织弥漫性纤维化为主的病变，存在起病隐匿﹑并发症较多和病情不可逆的特点，加之患者病症的反复发作，更影响其机体的免疫功能，增加医院感染的发生率。感染作为住院患者最常见的并发症，不仅会加重患者的病情，更会增加其治疗难度，影响患者的预后。对于乙型肝炎肝硬化患者而言，医院感染的发生也会进一步加重患者的肝脏损伤程度，导致患者病情的急剧恶化，从而引发低血压休克﹑肝脏功能急剧恶化等情况，症状严重者甚至出现肝性脑病等并发症，对患者整体治疗情况和预后均产生不良影响。因此，预防乙型肝炎肝硬化患者医院感染的发生对控制患者的病情进展﹑改善患者的预后有重要意义。基于此点，本研究回顾性分析2020年6月至2021年6月收治的326例乙型肝炎肝硬化患者的临床资料，探讨患者发生医院感染的危险因素，观察针对危险因素提出的护理干预措施应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对本院2020年6月至2021年6月收治的乙型肝炎肝硬化患者展开研究，根据两样本均数检验N=[(Uα+Uβ)σ/δ]2(Q1-1+Q2-1)，经查阅文献，双 侧α=0.05，β=0.10，Uα=1.96，Uβ=1.282；两组样本含量的比例相同，Q1=Q2=0.5，经计算样本量n=384例，考虑到10%～20%的失访率，样本最终确定为326。选取326例患者为研究对象，回顾性分析研究对象的临床资料，326例患者中男性175例，女性151例；年龄25～73岁，平均(56.44±6.81)岁；慢性乙型肝炎病史2～10年，平均(6.58±1.23)年；肝硬化病史1～8年﹑平均(4.68±1.05)年；肝功能Child-Pugh分级显示：A级142例﹑B级101例﹑C级83例。

纳入标准：①符合《肝硬化诊治指南》和《慢性乙型肝炎防治指南》诊断标准；②临床资料完整；③精神状态﹑意识均清晰正常。

排除标准：①药物性肝炎或其他病毒性肝炎肝硬化患者；②因其他肝脏疾病引起的肝硬化；③恶性肿瘤患者；④入院前已存在感染症状者；⑤心肺功能不全者；⑥合并自身免疫性疾病者；⑦合并血液系统疾病或凝血功能障碍者。

1.2 方法

根据患者的临床体征﹑实验室检查结果和影像学检查结果，参照《医院感染诊断标准(试行)》对326例研究对象的医院感染情况进行诊断，将发生医院感染者纳入感染组﹑未发生医院感染者纳入未感染组，整理两组患者的病历资料，具体包括性别﹑年龄﹑住院时间﹑Child-Pugh分级﹑并发症﹑白细胞计数(WBC)水平﹑白蛋白(ALB)水平﹑抗菌药物使用情况和侵入性操作实施情况等一般资料；依次采用单因素和多元Logistic回归分析影响乙型肝炎肝硬化患者发生医院感染的危险因素。在本院既往临床护理经验和大量文献资料的基础上，针对危险因素提出相应的护理干预措施。

1.3 统计学方法

研究数据经由SPSS 23.0软件处理，计数资料行χ检验，以n(%)表示；影响因素分析采用Logistic回归方程计算；检验结果均以＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 326例患者感染情况

326例乙型肝炎肝硬化患者中，发生感染人数62例，发生率为19.02%；未发生感染人数264例，发生率为80.98%。62例发生医院感染者中，27例为下呼吸道感染，占感染者43.55%；上呼吸道感染者18例，占感染者29.03%；泌尿生殖系统感染者11例，占感染者17.74%；腹腔感染者6例，占感染者9.68%。

2.2 感染组和未感染组一般资料比较

感染组和未感染组在年龄﹑住院时间﹑Child-Pugh分级﹑并发症﹑WBC水平﹑ALB水平﹑预防性使用抗菌药物和侵入性操作等方面存在明显差异(＜0.05)。见表1，续表1。

表1 感染组和未感染组一般资料比较[n(%)]

续表1 感染组和未感染组一般资料比较[n(%)]

2.3 影响因素分析

以患者感染情况为因变量，一般资料中具有明显差异的因素为自变量，Logistic回归方程分析具体的赋值情况见表2；结果显示：年龄＞60岁，住院时间≥30 d，Child-Pugh分级为B级和C级，合并腹水﹑消化道出血﹑肝性脑病等并发症，WBC水平≥4×10/L，ALB水平＜30 g/L，未预防性使用抗菌药物及存在侵入性操作均是乙型肝炎肝硬化患者发生医院感染的危险因素(OR值均＞1，＜0.05)。见表3。

表2 Logistic回归方程分析的变量赋值

表3 多因素回归方程分析

3 讨 论

经调查发现，在我国有近10%～30%的慢性乙型肝炎患者会发展为肝硬化。随着病情的加重和病症的反复发作，患者机体抵抗力下降﹑代谢功能紊乱，进而增加院内感染的发生率，加重患者的病情，影响患者的预后。另外，医院感染的发生也从侧面反映院方护理服务质量的不佳，故而如何有效预防医院感染的发生成为现代护理研究的热点。在本研究中，326例乙型肝炎肝硬化患者发生医院感染类型占比最高的为呼吸道感染。该研究结果与潘国华研究结果一致，其主要原因与患者呼吸道防御功能降低有关，在院内消毒隔离措施不严的情况下，会直接导致病原菌侵犯机体的呼吸系统，进而引发感染。而与之不同的是本研究医院感染发生率为19.02%，潘国华的研究中医院感染的发生率仅占10.61%。由此可见，乙型肝炎肝硬化患者发生医院感染的概率存在一定的地区差异，根据危险因素的不同提出针对性的护理干预对提高医院护理服务质量，改善患者的预后有重要意义。

3.1 危险因素分析

本研究通过对比感染者和未感染者一般资料发现，两组在年龄﹑住院时间﹑Child-Pugh分级﹑并发症﹑WBC水平﹑ALB水平﹑预防性使用抗菌药物和侵入性操作等方面存在明显差异(＜0.05)；且经Logistic回归方程分析显示均为乙型肝炎肝硬化患者发生医院感染的危险因素(OR值均＞1，＜0.05)。该研究结果与王军艳研究结果大致相同。究其原因可以发现，年龄＞60岁的乙型肝炎肝硬化患者自身生理机能明显下降，机体的防御机制也相对较弱；且医院环境也因疾病种类多﹑分布病原菌而进一步增加医院感染发生的概率。侵入性操作是损伤人体天然免疫屏障的主要原因，而腹腔穿刺﹑胃镜检查﹑留置导尿管﹑胃管及鼻饲管等操作均会损伤机体的上皮组织，不仅利于细菌的入侵，还会损伤黏膜的血供，增加感染的风险。Child-Pugh分级为B级和C级的患者基本属于失代偿期的患者。该类患者普遍存在明显的肝功能损害和门脉高压症候群。肝脏作为机体主要的解毒场所，肝功能越差其解毒能力也会越差；伴随肝功能的降低，患者机体内的毒素无法及时进行有效代谢，大量毒素的长时间蓄积直接削弱患者机体的抵抗力，增加医院感染的风险。不仅如此，失代偿期患者也会因侧支循环的形成和脾功能的亢进而伴有明显的消化道瘀血和腹水的症状，为细菌的繁殖创造条件。此外，医院作为病原微生物广泛存在的特点环境，患者住院时间越长，发生医院感染的风险越高。血清ALB主要是由肝脏合成，在机体代谢物质运输﹑维持机体营养状态和血液胶体渗透压等方面均有重要作用；当机体出现营养不良和肝功能受损时，该指标水平也会明显降低。同时，ALB水平的高低在一定程度上反映机体的营养水平，当患者机体ALB水平降低时不仅容易出现水肿，还会造成患者肝脏功能的衰退，降低机体的免疫功能。白细胞作为人体血液中非常重要的一类血细胞，不仅可以吞噬异物﹑产生抗体，还可以有效增强机体抵御病原体入侵的能力；而WBC水平的异常升高则反映机体存在严重的感染﹑出血和组织损伤的症状，是临床用于诊断感染发生的常见指标。除此以外，抗菌药物的不合理应用也容易造成患者肠道内菌群的紊乱和耐药菌株的增多，不仅会影响患者治疗效果，还会增加医院感染的发生率。

3.2 护理干预措施

针对上述危险因素，本研究提出相应的护理干预措施内容如下：

(1)组织护理人员定期开展医院感染知识培训，加强护理人员预防感染的意识；设立相应的督查和奖惩机制，严格遵守无菌操作原则，确保接触患者前后均进行消毒，强化护士的手卫生，并将手卫生执行情况与护理人员绩效挂钩，设定绩效责任制度，以此增强护理人员的防范意识，降低交叉感染的发生概率。

(2)加强对患者及家属关于医院感染方面的健康教育，尤其是针对年龄在60岁以上的患者，更应确保其对自身病情和医院感染有充分的认知，进而提高患者的自我防治能力；同时强化患者家属的卫生宣教工作，指导其正确的洗手方式；重视患者的基础护理工作，定期为其剪去指甲，避免患者挠伤皮肤，提醒患者餐后及时漱口，加强自身的口腔护理；另外根据患者自身的病情指导日常饮食，保障食物可口的同时注意营养搭配，提醒患者保障科学合理的饮食对提高自身免疫力﹑延缓病情进展的重要性，增强患者的体质的同时提高其自我管理能力，为预防医院感染的发生创造有利条件。

(3)加强患者住院期间的巡视，对于感染高风险的患者需及时询问患者是否存在不适症状，发现异常情况及时告知医生；密切关注患者的体温和黄疸情况，详细记录患者病情的变化；对于疑似发生感染的患者需及时完善血常规﹑感染部位的体液检查，从而明确患者的感染情况，给予针对性的治疗干预。

(4)加强患者的静脉输液管理，减少不必要的侵袭性诊疗操作，异常减少医源性感染的发生；对于需要进行气管插管的患者优先考虑无创通气，同时抬高患者床头45°，指导其正确的排痰方式，并对呼吸机定期执行严格消毒；保持病房内空气的流通，定期净化病区内的空气，减少环境污染，保障病区空气质量；调整病房内适宜的温度(18～20℃)和湿度(60%左右)；在执行护理操作期间控制病房内不必要的人员走动，限制病房内的陪护和探视人员数量，从而降低医院感染的发生。

综上所述，乙型肝炎肝硬化患者发生医院感染的风险较高，其发病的危险因素与年龄﹑住院时间﹑Child-Pugh分级﹑并发症﹑WBC和ALB水平﹑未预防性使用抗菌药物及存在侵入性操作等方面有关；因此在针对乙型肝炎肝硬化患者的护理方案中需合理使用抗菌药物，加强对高龄患者的监护及并发症的预防，尽可能减少侵入性操作的实施，以降低医院感染的发生。