中国医保改革与政策演进：综述与展望

2022-05-30刘菲

银行家 2022年8期

刘菲

[摘要]我国的公费劳保医疗保障制度于1998年正式废除，自那时起，经过二十多年的努力，医疗保障基本实现了从初步建立到全覆盖、再从全覆盖到城乡统筹的跨越。虽成绩很大，但医保制度仍未定型。2020年2月25日，中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，启动了对医保体系的全面深化改革，以消除现行医疗保障的制度性缺陷，目标是在2020～2030年间，全面建成高质量的中国特色医保制度。为实现此目标，迫切需要相关研究的引导和推动。为此，本文梳理了过去五年多（2017～2022年）对我国医保事业的改革与发展所进行的大量研究中价值较高的二十余篇文章，并汇集成七个专题进行综述，就是试图展示在若干重要领域的最新研究成果，并挖掘其对实现“十四五”全民医疗保障规划可能发挥的积极作用。

【关键词】中国医保改革;基本医保覆盖率;医保的再分配与互助共济;医保扶贫与医疗救助;“三医联动”改革;医保支付方式改革;分级诊疗制度建设;长护险

对我国医保改革与政策演进的一个概述

1998年12月14日，国务院出台了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，这标志着已实行40多年的公费劳保医疗保障制度正式结束、新的城镇职工基本医保制度开始建立。此后，我国又于2003年和2007年分别建立了针对农村居民的新农合制度和针对城市非从业居民的城镇居民基本医保制度。同时，农村医疗救助和城市医疗救助制度也分别于2003年和2005年建立。到2018年，经过20年的努力，中国的医疗保障基本实现了从初步建立到全覆盖、再从全覆盖到城乡统筹的跨越。

为统一对基本医保、大病保险和医疗救助这三大法定医疗保障的管理职能，解决社保制度的分割性问题，2018年，我国组建了国家医疗保障局，由上至下的多层次医疗保障统筹规划也就此展开。医疗保障标准化建设提速，医保信息业务开始有了全国性统一的“通用语言”，并建立了编码标准数据库及其动态维护平台。

虽然我国二十多年的医保改革取得了很大成绩，但至今却仍未进入制度定型阶段（金维刚，2021）。然而，具有里程碑意义的政策变化正在发生：2020年2月25日，中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，启动了对医保体系的全面深化改革，以消除现行医疗保障的制度性缺陷，目标是在2020～2030年，全面建成高质量的中国特色医保制度。为实现此目标，既有的利益格局将面临深刻调整，这也就意味着改革正步入深水区。医保统筹层次、医保筹资和待遇确定机制、业务经办服务机制及“三医”联动机制等均需做出重大调整，同时，也涉及医保扶贫、医保支付、异地就医结算、医用耗材招标采购、医保标准化建设等重要方面。综合看，将2020年称为我国全面深化医疗保障制度改革的元年（华颖，2021），大概并不为过。

2021年2月26日，中共中央政治局就完善覆盖全民的社会保障体系进行了第二十八次集体学习，强调要完善覆盖全民的社会保障体系，促进社会保障事业高质量发展可持续发展。要加大再分配力度，强化互助共济功能，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系。

2022年第8期的《求是》杂志刊发了习近平总书记的重要文章《促进我国社会保障事业高质量发展、可持续发展》。这是关于我国社会保障制度顶层设计的纲领性文件。文章指出，要坚持制度的统一性和规范性，社会保障体系建设要坚持国家顶层设计，做到全国一盘棋。要健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，积极发展商业医疗保险。要推动基本医疗保险省级统筹，进一步明确中央与地方事权和支出责任。要把农村社会救助纳入乡村振兴战略统筹谋划，健全农村社会救助制度，完善日常性帮扶措施。为缓解医保支出面临的日益增大的压力，要坚持不懈、协同推进“三医联动”，健全筹资和待遇调整机制，推进国家组织药品和耗材集中带量采购改革，深化医保支付方式改革，完善医药服务价格形成机制，提高医保基金使用效能。在加强社会保障精细化管理方面，要完善从中央到省、市、县、乡镇（街道）的五级社会保障管理体系和服务网络，适应人口大规模流动、就业快速变动的趋势，完善社会保险关系登记和转移接续的措施，健全社会救助、社会福利对象精准认定机制。要完善全国统一的社会保险公共服务平台，充分利用互联网、大数据、云计算等信息技术创新服务模式，深入推进社保经办数字化转型。

針对我国医疗保障事业的改革与发展，过去五年多来（2017～2022年）学术界进行了大量研究，本文从中择其要，挑选了二十余篇价值较高的文章，并按内容分类汇集成七个专题进行综述。这七个专题分别为：第一，关于基本医保覆盖率;第二，关于医保的再分配与互助共济;第三，关于医保扶贫与医疗救助;第四，关于“三医联动”改革;第五，关于深化医保支付方式改革;第六，关于分级诊疗制度建设及其实践效果;第七，关于发展社保“第六险”——长护险。

在结束语部分，对未来我国医保改革的方向和研究重点进行了展望。

关于基本医保覆盖率

关于中国基本医疗保险的全民覆盖率有多高，以及是哪些因素导致未参保情况的发生这一问题，始终是学术界讨论的焦点。华中师范大学公共管理学院的王超群利用多源调查数据对我国基本医疗保险实际参保率及其分布特征进行了分析。文章认为，2015～2016年，中国仍有超过10%的人口没有参加任何一项基本医保制度。从分布看，城镇居民、非农户口和没有户口的居民、东北地区、年轻人、儿童、未就业人群、低收入人群、在校学生以及流动人口的实际参保率更低。而复旦大学人口研究所的骆为祥在其《中国成年人医疗保险未参保状况及影响因素研究》一文中，利用中国家庭追踪调查2010、2012、2014和2016年的数据，考察了成年人医疗保险未参保的发生率，得出2016年有约7%的成年人未被医保覆盖的结论。

对于是哪些因素造成仍有相当比例的人口未参加基本医保，王超群认为，其根源在于管理部门分割和信息系统不统一，从而导致了重复参保和因财政补贴制度导致的户籍地参保这些现象的发生。作者建议，为提高基本医保全民覆盖率，我国应实行强制参保、以家庭为单位参保、常住地参保，同时建立全国统一的基本医保信息系统，并鼓励发展补充性医疗保障制度。

而骆为祥则运用多元统计分析，从社会经济地位、逆向选择、制度分割（属地管理）的角度，发现收入、教育水平、过去半年是否患过慢性病、过去一年是否住过院等因素与未参保显著负相关，而人口（非户籍）流动与未参保显著正相关。这表明社会经济水平低和医保制度分割会阻碍参保率的提高，虽然近年来已有所改善。

关于医保的再分配与互助共济

强化互助共济功能和加大再分配力度是当前医疗保障改革的一个重点。为缓解我国职工医保基金日益加大的支付压力，实施门诊共济改革在多大程度上能够节省费用受到日益广泛关注。中南财经政法大学公共管理学院的曾益、李姝、张冉和武汉市第六医院的徐翊运用精算模型研究发现，在没有任何政策干预的情况下，职工医保基金将分别于2027年和2034年开始出现当期赤字和累计赤字;若自2022年开始实施“部分门诊共济”，门诊费用报销比例为50%或75.6%，则能将基金开始出现累计赤字的时点分别推迟5年和3年，若自2022年开始实施“完全门诊共济”，门诊费用报销比例为50%或75.6%，则基金开始出现累计赤字时点分别推迟12年和8年。其结论是门诊共济改革可以提高职工医保基金的可持续性并提高保障水平。

郑先平和朱铭来利用我国31个省级行政单位2009～2017年相关数据，检验了个人账户对门诊和住院医疗服务消费的影响。研究表明：个人账户与门诊次均费用、住院人均医疗费用和住院率显著正相关，与人均门诊人次关系不显著;由于使用范围受到严格限制，账户持有者会充分利用每次就诊机会消耗账户资金，从而导致门诊和住院次均医疗费用大增;账户持有者更倾向于通过住院消耗或套取医保资金，导致住院率增加。总之，个人账户使用范围过窄使个人账户资金过度沉淀，引致参保人对此强烈不满，而同时由于监管难度大、管理成本高，个人账户资金浪费情况严重。为此，改革个人账户制度设计势在必行。

上述研究所得出的结论其实是一致的：提高门诊共济、缩减个人账户有利提高效率，降低成本。对此，决策部门似早有共识，比如，为扩大参保人员的门诊共济，2021年4月22日，國务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，对职工医保个人账户做了相应的改革，个人账户规模被缩小。职工医保门诊统筹与个人账户制度改革还在继续，在此过程中，重要的是应合理界定门诊在互济保障方面的功能和定位，并切实评估门诊需求变化对医保基金的潜在影响，这一点无论怎么强调都不为过。

在中国基本医保制度的收入再分配效应方面，金双华、于洁和田人合使用2013年中国家庭金融调查数据，研究了不同医保类型对各收入群体的影响。研究发现，中国基本医保制度的收入再分配效应为负，也就是说，存在严重的受益不公平问题，高收入群体的医疗支出和医保报销都显著高于健康状况更差的低收入群体。但医保报销能部分缩小由于医疗支出扩大的收入差距，该调节作用在城职保中最大，其次是城居保，在新农合中最小。关于如何提高基本医保制度的公平性，作者建议增加基本医疗服务的可及性和普惠性;提高统筹层次，全面落实异地就医结算政策，加快推进整个基本医保体系的整合;尽早实现基本医保、大病保险和医疗救助政策无缝衔接，实行“一站式”结算服务;完善公共卫生服务政策，增加疾病预防控制的支出预算，提升居民健康水平。

关于医保扶贫与医疗救助

党的十八大以来，习近平总书记就新时期扶贫开发发表了一系列重要讲话，提出“实施精准扶贫、精准脱贫，因人因地施策，提高扶贫实效”。然而，那些被称为“夹心层”的贫困城镇居民，他们缺乏稳定收入来源，而且未如农村贫困人口一样享有扶贫政策救助，导致其抵御风险的能力极低。为此，对外经济贸易大学保险学院黄薇利用2007～2011年“城镇居民基本医疗保险试点评估入户调查数据”对现有城镇居民基本医疗保险制度（城居保）的扶贫效果进行了评估，发现城居保政策对低收入城镇家庭具有明显的扶贫效果，可显著避免出现因病致贫、因病返贫问题，但其扶贫效果对中高收入参保家庭的影响更大，导致扶贫的精准性与预期出现一定差距。作者建议在筹资上设计更为精准的起付线，建立个人缴费和起付线标准与居民家庭收入相挂钩的动态调整机制，并根据贫困程度逐步提高报销比例，以缓解精准贫困对象的医疗费用负担，并改善公平性。

李竞吾、张伟陈和田园则利用中国健康与养老追踪调查（CHARLS）数据库三期数据，考察了基本医疗保险在不同阶段对因病致贫的抑制作用。他们发现，基本医疗保险在其发展初期能有效减轻患病居民的贫困脆弱性，但对于减轻灾难性医疗支出的效果不明显;在基本医疗保险的成熟期，由于医疗费用的不断增长，居民自付的医疗费用占总收入的比重提升，因病致贫没有得到更有效的缓解;而随着基本医保制度的完善，其减贫效果大幅提升。作者建议将基本医疗保险与“精准扶贫”结合起来，精确识别贫困脆弱性较高的居民，并提前予以补贴帮助，避免发生因病致贫。

西南财经大学保险学院的丁少群和苏瑞珍利用山西省2013年和2017年相关数据，评估了农村医疗保险体系的减贫效应。研究发现，大病保险及健康扶贫工程的实施并未有效改善低收入群体的收入分布，农村医疗救助尚未能有效改善农村医疗保险收入的再分配。作者建议提升筹资累进性和推进偿付公平，从而增强农村医疗保险的减贫效应，同时加大医疗救助对低收入群体的补偿力度，以纠正农村医疗保险的逆向再分配现象。

医疗救助在反贫困行动中发挥重要作用。南开大学的朱铭来和胡祁采用低收入人群的不同设定标准测算了医疗救助的新增家庭户数，并采用世界卫生组织（WHO）的灾难性卫生支出标准测算了因病致贫人群所需的医疗救助资金。作者认为，随着扶贫工作的深入进行，我国绝对贫困虽逐渐减少，但相对贫困现象却日益显著。为此，需加大医疗救助资金的投入，扩大精准救助贫困人群，将低收入人群和因病致贫人群纳入保障范围。

关于“三医联动”改革

所谓“三医联动”，主要是通过推进医药服务改革，建立市场化的药品价格形成机制，构建公平、合理的药品谈判机制和体系，通过医保目录谈判减轻药耗负担，提高经办服务水平。

关于医药分开改革，王天宇、高秋明和赵丽秋基于医保住院赔付记录数据，利用断点回归设计评估医药分开改革的效果，认为该项改革虽显著降低了药品费用，改变了住院费用的构成，但未能降低单次住院总费用。作者还发现改革的效果随时间变化：在改革实施后的五个月内，有明确政策要求的药费和材料费继续下降，无明确要求的检查费在三级医院显著上升。这表明，设定了硬性约束的改革虽能实现其政策目标，但也会造成新的扭曲。

南方医科大学卫生管理学院的王莉对医疗保险战略性购买对药品供给侧改革的作用机制进行了研究，认为医保需要运用机制工具与医药供给方进行博弈，才能促进供给端的创新、竞争和资源优化配置。作者建议从医保战略性购买能力，医保药品目录的动态调整、价格谈判机制、量价采购方面进行优化，以推进医疗保障和药品供给协同发展。

关于深化医保支付方式改革

医疗支付方式改革早在2009年就成为国家战略，是我国新医改的重头戏。推进医保支付方式改革对于规范医疗服务行为、引导资源配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。深化医保支付方式改革，可助力“医保患”三方共赢。按目前进度，进行疾病诊断相关分组（DRG）付费和区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费两个试点的城市已分批进入实际付费。按照国家医疗保障局2021年11月26日发布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，全国所有统筹地区均将开展DRG/DIP付费方式改革，并于2025年底覆盖到所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，实现病种和医保基金的基本全覆盖。

臧文斌、陈晨和赵绍阳，分析了城镇职工基本医疗保险（城职保）和城乡居民基本医疗保险（城乡保）患者花费的差别，及其受疾病种类异质性的影响。结果表明，城职保患者的医疗总花费平均显著高于城乡保患者的医疗总花费。此外，疾病种类的异质性会导致医院对不同保险患者收取不同的医疗费用，异质性越大的疾病医疗费用差别越大。文章建议加快推动社会医疗保险支付方式改革，加大监督药品使用和检查项目力度，提高医疗资源的配置效率。

2012年11月14日，人力资源社会保障部、财政部和卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》颁布，总额预付制医疗保险支付方式改革在各地的试点全面展开。那么，对于总额预付制改革如何影响医疗费用支出，李诗晴和褚福灵，发现总额预付制显著降低了统筹基金支付的医疗费用，在节约医疗保险统筹基金方面效果良好，但另一方面，个人支付的医疗费用有所上升，其中重症病种、罕见病种和重度病种较为明显。文章因此建议：应降低个人自付比例，探索将总额预付制与按疾病诊断组付费制（DRGs）等相结合的支付方式，使医疗保险支付方式精细化、科学化，以减轻个人的医疗费用负担。

中国社会科学院经济研究所的朱凤梅利用中国医疗保险研究会2014～2017年CHIRA数据库，抽取了16个城市134522条住院患者样本，采用处理效应模型对医保预付制改革的效果进行研究。结果显示，医保预付制可显著降低参保患者的住院费用，但患者自付费用和住院天数有所上升。文章对医保预付制的控费机制的进一步研究发现，医保预付制改革存在“分配效应”，医疗机构可能通过在一年不同时段分配医保额度来满足总额预付的要求。作者建议通过信息化手段实现区域间医保支付价格的比较，建立激励相容的医保支付机制，结合其他医保改革政策探索多元复合支付方式。

清华大学公共管理学院的李乐乐和俞乔采用四川省成都市2011～2015年城镇居民医疗保险超大样本数据，按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方法，从医疗费用结构和医疗保险的角度实证分析了道德风险、信息不对称和医疗保险等因素对医疗总费用的影响。该项研究发现，道德风险、信息不对称对医疗总费用支出具有正效应;疾病类型越严重，医药费用占比越高会更加削弱医疗总费用支出的正效应，材料费用占比越高会更加增强医疗总费用支出的正效应;医疗保险实际报销费用（实际报销比例）对医疗总费用的支出具有负效应，而可补偿费用（名义报销比例）对医疗总费用支出具有正效应;医药费用占比和材料费用占比提高是医疗总费用增长的主要影响因素。基于以上发现，作者对推动中国医疗保险支付方式的改革提出如下建议：通过开展健康宣教活动提高全民的健康水平，减少医疗服务中的信息不对称;适当提高医生薪酬，避免医生因追逐利益而带来道德风险;改革医疗保险支付方式，合理确定医疗报销比例;将医疗卫生体制改革的重点放在医院，严格规范医院的用药、耗材和检查等行为，重点放在医院的大检查和大处方等环节，控制医药费用和材料费用的不合理增长，尤其重点关注因检查过多造成的材料费用;充分调动医院（医生）、医药和医疗保险机构等医疗市场的主体改革的积极性，加快医疗卫生体制改革的力度和步伐。

有学者对十余年来我国新医保支付方式试点为何遇挫进行了反思。浙江大学的顾昕，对以DRGs付费为例的新医保支付方式一直没有占据主导地位、也没有产生重构医疗供给侧激励结构的效果的原因进行了分析。作者认为，行政力量在DRGs的分組、支付标准和质量保证等方面发挥了过多作用，而体现市场治理运作的供需双方谈判机制始终未能制度化，而市场机制所嵌入的社群机制运作，即医学学会-医院协会在规则制定和执行中的协会治理依然缺位。作者认为，推进医保支付改革必须以强化市场治理、激活社会治理、改善行政治理为前提条件。

也有研究探讨了DRG医保支付方式改革和商业医疗保险的关系。邵晓军和蒋伊石，根据已实施DRG的国家的经验，认为DRG医保支付方式实施有利于医疗费用控制、医疗流程透明和效率提升，并通过提供高质量的医疗数据，供商业保险公司用于保险产品定价以及医疗服务行为的预测、评估和分析。但支付方式的改变也将影响医患双方的诊疗行为以及费用结算，对商业医疗保险既是机遇也是挑战。作者认为，商业保险公司应积极参与国家医保支付方式改革，将DRG支付技术的数据和理念应用于产品设计、风险控制等医疗险的必须环节中。

关于分级诊疗制度建設及其实践效果

为进一步深化医疗卫生改革，2015年，国务院发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确分级诊疗的制度内涵、基本原则和发展目标。公众普遍认为，分级诊疗作为多年来我国医疗卫生制度改革方案的重头戏，对医疗资源配置的系统调整，缓解供需不平衡，构建医改新格局，解决人民群众就医的突出问题具有重要意义。

申曙光和杜灵认为，实施分级诊疗关乎我国医改的成败，因为其有助于提高民众对高质量医疗服务的可及性，并有效遏制医疗费用的增长，减少浪费。作者认为，目前我国基本形成了以医联体建设为主，对口支援、远程医疗、家庭医生签约制度、医保制度改革并行的分级诊疗推进方式，但是，分级诊疗工作开展并不顺利：在供给端，医疗资源的专业化细分和协作尚未形成，基层医疗服务能力弱;而在需求端，患者需求和医疗资源信息之间严重信息不对称，居民缺乏对基层医疗服务的信任，由此造成医疗资源的供给端和需求端无法有效对接、医疗资源配置低效。所以，未来的分级诊疗推进与发展需调整方向。

王磊、黄严从委托代理和激励理论的视角，提出了一个实现分级诊疗的平衡激励框架。作者认为，在传统的总额控制下的按项目付费机制的强激励和弱约束下，为获取更多医保基金，各级医院对医疗资源、患者资源和医保基金形成竞争。上级医院凭借优质医疗资源和信息不对称形成了对患者资源和医保基金的竞争优势。各级医院重竞争、轻合作，难以实现分级诊疗，医疗资源浪费严重。文章建议，应在加强医保机构组织能力基础上，合并上下级医院，建构以“按项目付费机制”和“医保余额奖励机制”为核心的平衡激励框架，调节医院行为，促进医疗资源下沉、上下分工协作，实现分级诊疗。

与分级诊疗有关的一个问题是跨省就医。在实践中，跨省就医虽提供便利，但如何处理其与分级诊疗之间的关系，是一个重要问题，需进一步探索。但遗憾的是，在这方面的有份量的研究尚不多见。

关于发展社保“第六险”——长护险

长护险号称社保“第六险”，在人口老龄化日益加剧的我国将居于越来越重要的位置。需加快长护险制度的顶层设计，包括厘清目标群体定位，建立专门的筹资机制，统一待遇给付标准等。

在这一领域的研究文献中，复旦大学经济学院的王贞和封进使用医保实际报销数据，利用倍差法考察长期护理保险对医疗费用的影响。作者发现，居家护理补贴会替代医疗资源使用，改善被护理者健康，从而减少医疗支出;而机构护理补贴对医疗费用影响较小。该项研究可作为我国未来发展长护险市场的有价值的参考。

结束语

在“十四五”时期，我国医保改革和发展正进入关键阶段，其目标是通过改革逐步实现全民医保制度的统一，用一个制度覆盖全民。虽然上述目标目前还无法在全国实现，但有一些地方已在先行先试。

2021年3月11日，十三届全国人大四次会议表决通过了《关于“十四五”规划和2035年远景目标纲要的决议》。据此，2021年9月29日，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》，提出如下三大项重点任务：一是健全多层次医疗保障制度体系，提升基本医疗保险参保质量，优化完善基本医保待遇保障和筹资机制，鼓励商业健康保险和医疗互助发展，稳步建立长期护理保险制度。二是优化医疗保障协同治理体系，完善医疗保障支付机制和医药价格形成机制，加快健全基金监管体制机制，协同建设高效的医药服务供给体系。三是构筑坚实的医疗保障服务支撑体系，健全医疗保障公共服务体系，强化法治支撑，推动安全发展，加快医保信息化建设，健全标准化体系。为完成上述任务，迫切需要更多有价值的相关研究的引导和推动。

本文梳理了过去五年多来（2017～2022年）对我国医疗保障事业的改革与发展所进行的大量研究中价值较高的二十余篇文章，并汇集成七个专题进行综述，就是试图展示在上述若干重要领域的最新研究成果，并挖掘其对实现“十四五”全民医疗保障规划可能发挥的积极作用。展望未来，随着中国医疗保险改革逐步进入深水区，其中必将涉及越来越多的疑点和难点问题需要解决，甚至更牵扯到对既有利益格局的深刻调整。在此过程中，我们期待着学术界有越来越多有价值的研究成果问世，并助力于中国医保改革的实践。

【参考文献】

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[3]郑先平，朱铭来.职工医保个人账户对医疗服务消费影响研究——基于2009～2017年省级面板数据的实证分析 [J].保险研究，2019 （11）.

[4]金双华，于洁，田人合.中国基本医疗保险制度促进受益公平吗？——基于中国家庭金融调查的实证分析 [J].经济学（季刊），2020（4）.

[5]黄薇.医保政策精准扶贫效果研究——基于URBMI试点评估入户调查数据 [J].经济研究，2017（9）.

[6]丁少群，苏瑞珍.我国农村医疗保险体系减贫效应的实现路径及政策效果研究——基于收入再分配实现机制视角 [J].保险研究，2019（10）.

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[8]王天宇，高秋明，赵丽秋.医药分开改革中的供方行为：基于医保住院赔付记录的分析 [J].世界经济，2021（3）.

[9]王莉.医疗保险战略性购买对药品供给侧改革的作用机制研究 [J].社会保障评论，2021（4）.

[10]臧文斌，陈晨，赵绍阳.社会医疗保险、疾病异质性和医疗费用[J].经济研究，2020（12）

[11]李诗晴，褚福灵.总额预付制医疗保险支付方式改革对医疗费用的影响：基于断点回归设计 [J].社会保障评论，2020（3）.