慈善还是授权？“新冠肺炎疫苗实施计划”对中低收入国家的作用

童聪聪

编者按

过去近3年的时间中，世界从应对新型冠状病毒肺炎中得到什么经验与教训？ 事实证明，许多中低收入国家 （LMIC） 仍然无法获得疫苗，且进展甚微。本刊通过联系苏黎世大学及其资助的基金研究机构，对该研究文稿进行编译。该研究重点分析国际社会新冠肺炎疫苗捐赠的措施与机制、“新冠肺炎疫苗实施计划”是否提供了解决方案。研究将“捐赠”和“慈善”的概念与“疫苗公平”及较贫穷国家“授权”进行对比。研究小组建议，为实现疫苗生产和供给的全球公平需要支持“授权”理念。研究建议，进行结构性改革，尤其是能力建设，以实现全球贫困人口的“免疫公益”。

背景

2022年1月6日，世卫组织举行新冠肺炎疫情例行发布会。世卫组织总干事高级顾问布鲁斯·艾尔沃德表示，“新冠肺炎疫苗实施计划”已向49个国家和地区提供超过1.8亿剂中国科兴和国药疫苗，占“新冠肺炎疫苗实施计划”已分发疫苗总量的近1/5，是全球范围内提高免疫力和拯救生命的重要组成部分。

作者

费利西塔斯·霍尔泽，苏黎世大学生物医学伦理和医学史研究所的研究员，欧盟委员会政策助理，哲学家、生物伦理学家和经济学家。

塔尼亚·曼里克斯·罗阿，苏黎世大学全球健康伦理论坛创始人，伦理学家和定性研究员，研究领域涉及获得医疗保健和研究伦理的公平性，突发卫生事件中自我实验的伦理问题。

费德里科·日耳曼尼，苏黎世大学生物伦理学家和分子生物学家，Culturico公益文化平台的创始人和董事。

尼古拉·比勒-安多诺，苏黎世大学生物医学伦理和医学史研究所（世卫组织生物伦理学合作中心）负责人，国际生物伦理协会前任主席和欧洲科学和新技术伦理小组成员。

一、简介：全球抗击新冠肺炎疫情的举措

从新冠肺炎疫情肆虐之始，低收入和中低收入国家的疫苗短缺问题就令人担忧，直至2021年进展依旧甚微。截至目前，全球已接種近 100 亿剂疫苗，全球约 61% 的人口此时至少接种了一剂疫苗。然而数据显示，生活在低收入国家 （LIC） 的人中只有 10% 接种了一剂疫苗，这意味着许多较贫穷国家民众仍然缺乏免疫接种，绝大多数疫苗为高收入和中高收入国家所用。目前全球疫苗分配为较富裕国家得到巨大的健康红利，而较贫穷国家不得不承担由于疫苗数量少而造成的不利后果。科学家警告称，若许多国家疫苗接种覆盖率较低会导致新冠肺炎病毒变种及不断增加、持续暴发，将对富国和穷国都带来影响。

每个国家至少接种一剂新冠肺炎疫苗的人占收入的百分比（人均国民收入）。

绿色：人均收入最高的 10 个高收入国家

橙色：人均收入最高的 10 个中等收入国家

红色：人均收入最低的 10 个低收入国家

数据来源：世界银行、数据世界

研究人员对全球抗击新冠肺炎疫情的举措，尤其是国际社会和“新冠肺炎疫苗实施计划”的捐赠，是否为解决中低收入国家 （LMIC） 疫苗的生产和获取等问题提供有意义的解决方案。分析讨论的问题有：将“捐赠”、“慈善”和“慈善”的必要性与“分配”、“授权”和“公平”并列。研究人员建议进行结构性改革，最重要的是能力建设，以积极影响实现包含全球贫困人口利益公平的全球疫苗生产和分配。在此背景下，研究还简要分析了与专利豁免相关的潜在益处及其作为促进中低收入国家授权的催化剂作用。

二、经验教训：双边捐赠和“新冠肺炎疫苗实施计划”设施

鉴于许多中低收入国家目前面临严重缺乏疫苗获取的问题，二十国集团（G20）卫生部长2021 年呼吁在全球疫苗推广问题上更加公正；七国集团此前同意在 2021 年 6 月前向较贫穷国家捐赠 10 亿剂新冠肺炎疫苗。其中，辉瑞和德国生物新技术公司（BioNTech）宣布到2022年底生产30亿剂，并计划将1/3的产量提供给“新冠肺炎疫苗实施计划”。

然而，全球在向发展中国家捐赠疫苗方面仍未达成共识。许多国家利用双边捐赠来确保其地缘政治地位和影响力，而不是通过将疫苗赠送给那些在新冠肺炎危机边缘的或不利经济影响方面最需要它们的国家来促进全球疫苗公平。西班牙记者维拉·桑胡安指出，许多较贫穷的国家为获得疫苗而被迫陷入依赖和被剥夺权力的境地，疫苗成为地缘政治斗争中的武器。

通过“新冠肺炎疫苗实施计划”实现捐赠，该计划的核心理念是建立一个合作设施，以加速全球疫苗的开发、生产，并（使所有国家）最终公平获得新冠肺炎疫苗。较富裕国家共同资助那些获得疫苗的机会有限且资源不足以与制造商签订双边协议的国家。作为有史以来第一个通过建立全球疫苗分配机制来抗击流行病的组织，它克服了此前大流行期间疫苗开发和分配不均的历史。从这个意义上说，“新冠肺炎疫苗实施计划”无疑可以被认为是值得称赞的机构。

“新冠肺炎疫苗实施计划”作为一种机制一直是中立的合作战略，即各国仍然能够在设施外购买疫苗，且不限制双边交易的国际协议。尽管当前的“比例公平标准”存在争议，这仍是“新冠肺炎疫苗实施计划”与双边捐赠最显著的区别。“新冠肺炎疫苗实施计划”的分配政策和机制是确保与每个国家的人口成比例的平等分配，即对不同地理位置的国家一视同仁，而不是简单地满足每个国家的个案需求。这一点被诟病为公平原则没有得到充分考虑（例如考虑到差异化需求）。

“尽管 2021 年 12 月提供了 3 亿剂疫苗，但远未实现到 2021 年底向低收入和中等收入国家交付 20 亿剂疫苗的目标。

即使有其明确目标，但“新冠肺炎疫苗实施计划”却面临着严重的困难。首要问题是：该组织长期资金不足。为兑现其全部承诺，包括 “新冠肺炎疫苗实施计划”在内的“加速抗新冠肺炎手段使用权”需要 168 亿美元的资金支持。世卫组织2022年3月最新数据显示，“加速抗新冠肺炎手段使用权”获得的资金捐助与其预算相比，尚有 157 亿美元的缺口。此外，“新冠肺炎疫苗实施计划”在建立该设施时因协调不足而受到批评，从而认为它未能兑现为全世界接种疫苗的承诺。

合作原则是失效的。许多高收入国家未能遵守“比例公平”原则，优先考虑自己国家民众，自私地大肆囤积疫苗，而这些疫苗本可以提供给 “新冠肺炎疫苗实施计划”，继而给予中低收入国家，以有效减轻大流行造成的全球负担。这种在国际上大量采购疫苗，优先满足自己国家民众，再考虑其他国家的立场被批评为“疫苗民族主义”。诚然，各国政府负有向本国公民提供疫苗的首要责任。“疫苗民族主义”存在着不同程度：从相当极端到温和立场。最极端的民族主义形式不承认对生活在民族国家边界之外的人的任何义务。

鉴于全球疫苗市场上存在大量预先购买协议和以“先到先得”为准则的民族主义倾向，较富裕国家参与全球分销计划目前仍仅是一种形式上的承诺。早在2021年3月下旬，“新冠肺炎疫苗实施计划”的最大困境就是缺乏资金，而较富裕国家仅是象征性地为“抚慰他们的良心”做做样子。从一个国家的角度来看，国内人口的优先级在一定程度上是可以理解的。在这方面，我们倾向于接受温和的“疫苗民族主义”和“温和的世界主义”，即承认政府对其公民和居民承担特殊责任，并进一步承认对其他有需要的人的一般义务，而这必然造成疫苗囤积。

眼下的疫苗生产、采购和捐赠机制无法在全球范围内取得最佳成果。新冠肺炎疫情表明，专利制造商所在的国家倾向于为本国人民囤积疫苗，而较贫穷国家则依赖于前者的仁慈。此外，双边捐赠似乎与地缘政治利益有关。这削弱了特别是那些可以发展自己生产和充分分配疫苗能力的（主要是中等收入）国家的授权。如果 “新冠肺炎疫苗实施计划”遵循了它应该做的既定目标，它本可以提供慈善以外的替代方案。

三、“新冠肺炎疫苗实施计划”的扩展职责：从慈善转向公平和授权

正如哲学家和世卫组织总干事现任顾问彼得·辛格所指，现在是时候考虑慈善之外的解决方案，以表达仁慈原则。 尽管慈善仍在不完美世界中扮演重要角色，但这远远不够。疫苗捐赠只是第一步，下一步是系统地追求疫苗公平，即让中低收入国家有机会公平地参与疫苗生产和购买。其中，基本原则是对中低收入国家的授权。

疫苗生产基地的多样化可能是避免“极端疫苗民族主义”和瓶颈问题的关键策略之一。可以预见的是，若全球有更多的疫苗生产基地将会使得疫苗不那么紧缺，从而有利于中低收入国家的人们接种疫苗。当然仅靠这些措施并不能解决许多中低收入国家存在的“协调和基础设施”等问题，但的确是非常重要的第一步。截至目前，除印度外中低收入国家几乎没有疫苗生产基地。非洲2021年 99% 的疫苗依赖进口，而该地区缺乏较富裕国家的预购能力。

“新冠肺炎疫苗实施计划”的重要任务之一是扩大国外疫苗生产规模，从而增强供应能力，然而截至目前尚未有任何建树。一些具有强大研发能力的中等收入国家，拥有生产疫苗的专利技术，并能够更有效地利用这些技术。拥有基础或初期研究基础设施的国家和地区需要促进创新者和目标生产基地之间的技术转让。因此，主攻疫苗采购的“新冠肺炎疫苗实施计划”应在启动和实现更有效、更快速的技术转让，在制造和疫苗推广进行更系统的能力建设方面发挥更大作用。

这或许让不具备生产疫苗能力的低收入国家受益，但也可能会大大受益于本地区中等收入国家的授权。确切而言，在一个区域内由最富有的国家对最贫困国家承担责任，或是实现地区授权的重要步骤。

然而目前很多药企都在犹豫是否要采取这种方法。在提到质量问题和让新公司跟上进度所需的时间等原因的同时，还努力提高自己的产量，以便高收入国家和制药公司能够增加对全球穷人的捐助。主要观点认为，生产针对新冠肺炎疫苗所需的技术和基础设施不容易转移到其他地方。疫苗生产还必须满足质量控制、质量保证和监管监督的要求，这些都是障碍。仅有少数几个低收入和中等收入国家目前拥有生产这些疫苗的必要能力。

辉瑞和德国生物新技術公司继续秉持慈善论点：两家公司宣布在 2022 年之前向全球提供20 亿剂疫苗，这意味着制药公司试图积极增加对中低收入国家的供应。但他们的行动既慢又晚，因为许多中低收入国家到目前为止，还缺乏更广泛地获得 mRNA 疫苗的机会。大多数人都接种了病毒载体疫苗如阿斯利康或灭活疫苗如科兴。此外，疫苗交付时间也存在问题，因为各国需要分阶段地获取疫苗，而不是一次性获取所有疫苗。后者很容易加重当地卫生系统负担，从而很可能让疫苗管理失败。

强生首席科学官保罗·斯托菲尔斯解释称，转让技术需要时间和资源，以培训工人并在中低收入国家生产复杂新产品。然而，这一论点是相当站不住脚的，因为如果制药公司和国际社会组织得当，能力建设本可以在2020年12月就开始，这将给制药公司和政府必要的时间准备疫苗生产。与这一设想相反的俄罗斯，一直在交付由公共资助和生产的“卫星V”疫苗，同时对技术流程进行指导。事实上，俄罗斯向包括印度和巴西在内的 34 家海外制药公司广泛授权该疫苗。几家制药公司从俄罗斯科学家那里获得基本成分及设备和用品清单。俄罗斯科学家还参观了这些工厂，向国外劳动者传授制造过程。

该案例证明，尽管使用的技术存在差异，但系统地转让专有技术、成分和能力建设是可行的。然而，当由单个国家单方面完成时，人们可能普遍怀疑，在接受新技术和能力建设的国家很容易形成依赖性。要想真正摒弃施舍，就需要设想一项合作倡议，以真正赋予那些能够独立于制造设施所在国家的地缘政治和金融利益而获得制造工艺能力的国家权力。尽管如此，我们还是要承认疫苗技术有其不同程度的复杂性。就此而言，各国不一定首先生产mRNA 疫苗，这需要更高水平的能力建设。因为在中低收入国家使用其他疫苗时，已显示出在保护人们免受新冠肺炎病毒感染方面产生了非常可靠的结果。

四、授权中低收入国家：专利豁免的作用

面对一些制药公司不愿将生产扩展到其他地点、知识转移和系统能力建设的问题，美国总统拜登支持在 2019 冠狀病毒病大流行期间放弃疫苗知识产权的国际请愿。他的目标是允许其他国家生产并从而在全球范围内加快针对新冠肺炎的辉瑞、德国生物新技术疫苗和莫德纳疫苗的生产。这一尝试最终遭到日本、韩国、英国和欧盟成员国的阻挠。虽然中国、俄罗斯、美国和世界卫生组织支持对疫苗的知识产权豁免，但各国政府在这项努力上仍然存在严重分歧，药企与阻止该倡议的国家一起均称知识产权豁免无助于加速疫苗生产。尽管德国当时强烈反对，但欧盟成员国仍宣布对谈判持开放态度。 贸易知识产权协定（TRIPS）豁免可由世贸组织成员以3/4通过率的投票通过。

欧洲普遍认为专利豁免不是追求疫苗公平的灵丹妙药。相反，积极推动专利豁免的世贸组织成员国应考虑改进程序和制度设计，或帮助简化药品强制许可程序。此外，欧盟同意增加出口、更好地使用强制许可，以及减少出口限制。

人们可能会问的问题是，专利豁免本身是否解决了稀缺问题，或者它们是否（仅）是通过系统地增强中低收入国家的能力来帮助扩大生产和增强中低收入国家能力的一个要素。

根据美国卫生政策学者、医学博士霍特兹等人的说法，知识产权豁免的推动部分源于过去在艾滋病药物方面的经验，专利联营、专利豁免和其他自由化机制有利地支持公平获得救命药物。然而，他们指出关于知识产权放弃的辩论仍需谨慎引导。即使豁免可能对全球疫苗生产产生积极影响，也有一个潜在的威胁，即可能表明在未来的大流行病方面对创新者的激励减少。然而，霍特兹等人也承认，及时限制豁免的建议可大大缓解这一问题。

倡导者分析称，专利豁免（及其公告）预先增加了中低收入国家的投资，从而提高新冠肺炎疫苗的生产能力，同时确保专利不被侵犯。专利豁免还表明，高收入国家政府对增加新冠肺炎疫苗的获取是认真的。诚然，目前能够参与新冠肺炎疫苗生产的国家数量有限，而能力建设，特别是非洲、拉丁美洲和亚洲等大陆的能力建设将是提高生产的关键。专利豁免可能是一个必要的步骤，并可能向中低收入国家的政府和机构发出信号，以采取正确的措施来改进生产疫苗所需的技术诀窍和基础设施。在这方面，它们可以积极支持低收入和中等收入国家增强权能，以克服在全球卫生领域的依赖性。

反对专利豁免怀疑论的另一个关键论点涉及疫苗类型。健康管理科学的技术总监哈维尔·古兹曼提出，争论主要集中在 mRNA 疫苗上，但中低收入国家中有更多的制造商能够生产病毒载体和（或）在灌装和封盖无菌小瓶的工艺灌装和完成阶段有所作为。此外，中等收入国家能够越来越多地开发和生产常规疫苗。技术先进的中等收入国家，如一些拉丁美洲国家，可进一步推广并准备生产 mRNA 疫苗，并开始为应对未来大流行病建设必要的基础设施。例如，阿根廷生产了阿斯利康疫苗的活性成分，墨西哥监督了灌装和完成过程。现在，这两个国家和巴西可成为中低收入国家生产mRNA 疫苗的试点。

专利豁免及不同类型许可协议也值得讨论。比如制药公司可向其他制造商提供开放许可证（就像目前阿斯利康疫苗所做的那样），并根据相关健康影响而得到研发药物的初始资金。

五、授权中低收入国家：“新冠肺炎疫苗实施计划”在促进能力建设和技术转移方面的作用

与专利豁免的支持者一样，我们认为暂时中止专利是降低中低收入国家依赖的良好第一步。在这方面，应特别向那些基础设施和制造潜力刚刚起步的低收入和中等收入国家提供支持。虽然中等收入国家更有可能有能力在短期内有效开始生产疫苗，但没有必要劳动力和基础设施的低收入国家也会从生产疫苗的邻国中受益。系统地加强区域分配机制将是一项重要的补充措施，特别有利于低收入国家。因此，专利不应再被视为大流行时期的“神牛”。鉴于许多（过去和未来的）流行病已经并将继续与中低收入国家有关，这一战略对于加快开发预防新出现和现有传染病的疫苗至关重要。另外，如果专利仍应在疫苗的开发中发挥核心作用，“新冠肺炎疫苗实施计划”可带头鼓励低收入国家开发专利。这些努力目前尚未开展。

此外，研究人员认为，“新冠肺炎疫苗实施计划”应该在促进中低收入国家的能力建设和疫苗创新者（制药公司和潜在制造商）之间的技术转让方面发挥更积极的作用。流行病防范创新联盟是除世卫组织和全球疫苗免疫联盟之外管理 “新冠肺炎疫苗实施计划”的3个机构之一，是确保公共、私人、慈善行为者和民间社会之间创新的全球伙伴关系的关键行为者。流行病防范创新联盟继续加速开发针对新发传染病的疫苗。在这方面，必须确保在大流行期间公平获得这些疫苗。技术转让、试剂的获取以及生产基地的存在和投资都有特别重要意义。

研究人员认为，专利豁免本身是不够的，只有在作为全球合作努力的支持战略实施时才是有效的，即使它们与时限和公共卫生紧急情况挂钩。因此，“新冠肺炎疫苗实施计划”等多边方法非常重要。根据规划，“新冠肺炎疫苗实施计划”是迈向多边机制的良好第一步，因为该机构致力于在全球疫苗分配方面遵守公平原则。与通过可能产生（有意或无意）依赖的双边捐赠“纯粹慈善”的愿望相反，“新冠肺炎疫苗实施计划”坚持公平标准，向所有参与的中低收入国家提供按比例获得疫苗的机会。世卫组织可以通过改进和协调疫苗采购、能力建设和生产，以及通过激励各国将不同的利益相关者聚集在一起，在合作努力中发挥主导作用。这些牵头机构还将得到具有直接或间接影响力机构的支持，包括联合国和世界贸易组织，以及在国家和区域层面建立的机构，以支持和促进全球获得疫苗。不是通过双边捐助支持个别国家的利益，“新冠肺炎疫苗实施计划”可以提供一个机会来推行全球授权战略，这将大大超出其目前作为依赖高收入国家的善意及其疫苗采购、捐助的主要作用。

有必要在不同国家和区域建立和加强生产能力，特别是在那些拥有生产疫苗基本基础设施的国家。增强低收入和中等收入国家权能的解决办法最有可能是加强国际合作，在多边结构的推动下，并根据需要在有助于分享知识和专门知识的其他措施的支持下，努力实现全球公平获得疫苗的目标。

六、结论：实现生产基地的多样化

该研究概述高收入国家疫苗囤积及制药行业和拥有生产设施国家的国际捐赠相关问题。为解决这些不足，建议改革的重点应该是改善全球合作，以确保公平获得疫苗。疫苗制造、技术转让、专利豁免和当地基础设施改善的区域能力建设将至关重要。在疫苗分发过程之初，由于缺乏基础设施和专业知识，拉丁美洲和非洲等地区在疫苗的运输、储存甚至应用方面出现了各种问题。建议“新冠肺炎疫苗实施计划”或类似的多边机构应进一步加强和改进，带动增强中低收入国家的制造能力。虽然在全球化的世界中，让每个国家都能自给自足地生产疫苗是不现实的，甚至是不合理的，但在区域范围内实现生产基地的多样化将有助于全球社会摆脱基于富国向穷国捐款的计划。