六味地黄丸，不能想吃就吃

2022-05-30

家庭医药 2022年9期

说到六味地黄丸，可谓是家喻户晓，不少人家中都有常备。它由熟地黄、酒萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻共6味药组成，具有滋阴补肾的功效，可用于肾阴亏损、头晕耳鸣、腰膝酸软、骨蒸潮热、盗汗遗精等。临床上被广泛用于多种疾病的治疗，如心血管系统疾病中的高血压、早搏、脑出血后遗症、精神病、眩晕、失眠等心脑神志性疾病；泌尿生殖系统疾病中的慢性肾炎、男性不育、乳糜尿、血尿、肾病综合征、尿毒症、遗精、血精、不射精、淋证、癃闭、遗尿等；消化系统疾病中的慢性萎缩性胃炎、慢性食道炎、便秘等；呼吸系统疾病中的肺气肿等。

原为小儿专用方

六味地黄丸首载于宋代钱乙的《小儿药证直诀》。看看这书名就知道，这本书讲的都是小儿疾病的治疗，其中收录的方剂自然都是些小儿疾病专用方。

不过，六味地黄丸并非钱乙首创，而是钱乙在东汉名医张仲景所创八味肾气丸的基础上，减去了附子和桂枝两味药而来。为什么要减去附子和桂枝呢？“小儿阳气甚盛，因去桂附而创立此方，以为幼科补肾专药”。就是说，减去附子和桂枝的目的，就是为了适合小儿使用。现代临床上，六味地黄丸也的确常用于小儿疾病的治疗，例如小儿发育迟缓、小儿反复感冒、小儿糖尿病、小儿遗尿等。

所以说六味地黄丸是八味肾气丸的减方，原本是专门针对小儿疾病所设的补肾方。

去掉“两味”又何妨

那么，六味地黄丸在八味肾气丸基础上，去掉附子、桂枝两味之后，除了更适合小儿病情，带来的影响还有哪些呢？

我们知道，中药组方是在辨证的基础上，根据病情的需要，利用药物的七情，规定必要的药量，配伍组织成方。八味肾气丸组方为：干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子。从《方剂学》记载八味肾气丸的主治证上看，腰痛、少腹拘急、下半身冷、阳痿滑泄、小便不利、消渴、脚气、痰饮、转胞等肾阴阳俱虚的临床表现中，腰痛、阳痿滑泄、小便不利、消渴等类似于肾虚病证的表现，而少腹拘急、脚气等则类似于肾实病证的表现，似乎两者都有顾及。但从《伤寒杂病论》原文来看，八味肾气丸能够用于“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”，这是明显的肾虚病证。所以，我们认为，八味肾气丸是治疗肾虚病证的方剂，也就是补肾方。

从组方用药的角度来看，八味肾气丸组方的8味药中，地黄无论是生还是熟，都是苦味药，只不过熟地黄的药性偏温，生地黄的药性偏寒。《伤寒杂病论》原文的干地黄，实际上就是现在的生地黄。除了地黄，牡丹皮也是苦味药，是具有清热凉血作用的苦味药。山药也称薯蓣，是甘味药，茯苓也是甘味药，这是两种药食两用的中药。山茱萸是一种标准的酸味药，酸主收敛。泽泻是一种咸味药，它也是《辅行诀》二十五味药精中收录的品种。附子和桂枝，则都是辛味药，药性温热。所以，八味肾气丸的组方配伍结构是“二苦二甘二辛一酸一咸”。

在分析方剂的五味补泻特点之前，首先要搞清楚，这个方剂的作用“靶位”，是单一脏腑，还是多个脏腑？如果是多个脏腑，以哪个脏腑为主？而八味肾气丸的作用“靶位”，很可能是两个脏腑，分别为肾水和肝木。肾水病证的治疗，以苦补之，以甘泻之，以咸润之。肝木病证的治疗，以辛补之，以酸泻之，以甘缓之。在八味肾气丸的“二苦二甘二辛一酸一咸”里面，二苦补肾，二甘泻肾，一咸润肾，就能满足肾水病证治疗所需。余下的“二辛一酸”，恰好用来治疗肝木疾病。所以，八味肾气丸是补肾水合补肝木为主的治疗方，且补泻兼施。

明确了八味肾气丸补肾水合补肝木的组方策略，就能明白，去掉附子和桂枝，补肝木的作用其实就没有了。原因很简单，辛味才能补肝，八味肾气丸里面只有2种辛味药，一个是附子，一个是桂枝，去掉附子和桂枝，也没有其他的辛味药可以替代。于是，八味肾气丸补肝木的作用就缺失了。

不仅补肝木的作用缺失了，对于八味肾气丸中“二辛一酸一甘”的补肝木组合来说，没有了辛味药，酸味药山茱萸和甘味药山药的位置，自然也会发生变化。最可能的变化途径，甘味药山药直接加入肾水的治疗组合，构成“二苦二甘一咸”的配伍结构，增强了泻肾的力量。而酸味药山茱萸可能就会“单打独斗”，承担起一些补肺的作用。毕竟，山茱萸具有收敛的作用，能够用于头晕目眩、内热消渴等病证。

于是，去掉了附子和桂枝的八味肾气丸，功效特点也由原来的补肾水合补肝木，变为缺失了补肝木，增强了泻肾水，突出了一点点补肺金。正是这个原因，我们现在通常把含有附子和桂枝的八味肾气丸，用于补肾阳；而将缺失了附子和桂枝的六味地黄丸，用于补肾阴。

今以“补肾”扬美名

如今，六味地黄丸声名卓著，却是因其“补肾”的名号为人们熟知、追捧。而这也许要溯源自国人那久已有之的“补肾情结”。

从古至今，中国人的“补肾”情结始终不见衰减。中医理论认为，肾为先天之本，是人体重要脏腑之一，对肾的重视原本无可厚非，但如果把握不住肾的生理特性，进行乱补与滥补，无异于南辕北辙，适得其反，结果就是——补肾、补肾，越补越亏。

一是将补肾与壮阳联系在一起。有些人房事不力，就责以肾虚。但导致阳痿的原因比较多，不完全是肾脏的原因。不良生活习惯、心理因素、身體和精神心理疾病、年龄以及其他因素等，都可以导致阳痿。从中医角度看，就是同为阳痿也有不同证型，有阳虚，也有肝郁气滞，又有脾气不足。补肾不同于壮阳，吃壮阳药也并不等于补肾。古代很多皇帝寄希望于服用壮阳丹药来延年益寿，但纵欲过度，反而加重肾虚，使壮阳丹药成了催命毒药。当今虽然早已没人服用丹药，但滥用“伟哥”等治疗勃起功能障碍的药物，从中医角度看，也可能会损耗自身原本就虚弱的肾阴肾阳。

补肾的另一个误区是不辨阴阳，乱补一气，肾阴虚却用补阳药，肾阳虚却用补阴药。当前补肾的中成药非常多，且多是非处方药，随时随地都能购买。有些人一出现肾虚症状就吃六味地黄丸，有些人则是一出现肾虚症状就吃肾气丸，从来不管他是阴虚还是阳虚。可如果原本属于肾阳虚，服用六味地黄丸后继续滋阴而不补阳，就会使肾阳虚症状加重，这就是为什么有些人吃了六味地黄丸反而病症加重。并非是药物不好，而是我们用错了地方。

有些人认为中药相对来说比较安全，而六味地黄丸原本是小儿专用方，应该更为安全，所以能随便吃，这种认识是非常错误的。

实际上，六味地黄丸不能够随便吃，作为补肾阴的药物，其主要是针对于肾阴不足所出现的相关症状进行治疗。如果胡乱吃六味地黄丸，很多疾病会越吃越重，具体来说有以下几点：第一点，肾阳虚的患者不建议吃六味地黄丸，否则越吃阳越虚，越吃阳痿、早泄症状越为明显。第二点，脾胃虚弱的患者不建议吃六味地黄丸，该药具有非常滋腻的特点，会导致脾胃虚弱加重，特别是脾胃虚寒加重，而引发腹泻的情况。第三点，湿气太重的人（多见于过于肥胖的人）也不建议吃六味地黄丸，因为有助湿的隐患，会使疾病加重。

古人云“用药如用兵”，稍有差池则性命攸关，专业的大夫在临床用药时都得仔细斟酌，只怕药不对症酿成大错。而我们自己怎能视生命如草芥，随意服用呢？

加減衍生出群芳

六味地黄丸是在八味肾气丸基础上衍生出来的经典方剂，经过历代医家反复实践，又在其基础上逐渐衍生出许多新的方剂。

杞菊地黄丸出自清代董西园编著《医级》，在六味地黄丸组方的基础上增加了枸杞子、菊花，功能滋肾养肝，用于肝肾阴亏的眩晕、耳鸣、目涩畏光、视物昏花。现代研究认为该药可用于高血压、脑血管病、各种眼科疾病、糖尿病等内分泌疾病及干燥综合征等免疫性疾病的治疗，具有双向调节作用。以该药加减变化的方剂如今广泛应用于内科、眼科、骨科、皮科、妇科、儿科等多种疾病，如头晕、高血压合并三叉神经痛、中心视网膜炎等。

知柏地黄丸处方最早源于明代著名医学家张景岳所著《景岳全书》，原名为滋阴八味丸，到清代董西园编著《医级》卷十二中更名为知柏地黄丸。是在六味地黄丸组方的基础上增加了知母、黄柏，功能滋阴降火，用于阴虚火旺、潮热盗汗、口干咽痛、耳鸣遗精、小便短赤。现代临床研究认为，知柏地黄丸加减可以治疗糖尿病、更年期综合征、干燥综合征、慢性前列腺炎、糖皮质激素副作用、甲状腺功能亢进症、血小板减少性紫癜、汗证、反复口腔溃疡和反复尿路感染等。

麦味地黄丸同样出自清代董西园编著《医级》。是在六味地黄丸组方的基础上增加了麦冬、五味子，功能滋肾养肺，适用于肺肾阴亏、潮热盗汗、咽干、眩晕耳鸣、腰膝酸软。现代临床可见用于更年期综合征、口渴、多汗、老年糖尿病、矽肺、肺炎等。

金匮肾气丸与张仲景在《金匮要略》中所述八味肾气丸（肾气丸）有所不同。八味肾气丸的方药组成为地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝、附子共8味药；金匮肾气丸的方药组成为地黄、山药、山茱萸（酒炙）、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝、附子（炙）、牛膝（去头）、车前子（盐炙）共10味药。金匮肾气丸功能温补肾阳，化气行水，适用于肾虚水肿、腰膝酸软、小便不利、畏寒肢冷。现代临床中，可见用于糖尿病、神经性口渴、甲状腺机能亢进/减退、老年抑郁、老年便秘、尿崩症、男子精子异常、女性不孕、前列腺增生、再生障碍性贫血、坐骨神经痛、强直性脊柱炎等。

当然，六味地黄丸的衍生方远不止这些，在此不一一赘述。需要提醒大家的是，虽然地黄丸类中成药组方合理，整体药性较为平和，长期临床实践也证明其安全性较高，一般不会出现不良反应。但是，药品不是食品，错误使用还是会造成副作用。所以，用药最好还是听医生或药师的建议，否则，一是容易被这些“名称相似而作用相反”的药品所迷惑，二是不对症使用可能造成副作用，不利于疾病的诊治。