针刺联合康复训练治疗卒中后倾斜综合征疗效观察

林杰,成逸

(湖州市第一人民医院,湖州 313000)

倾斜综合征(pusher syndrome, PS)是发生在卒中后的一种严重体位控制障碍,表现为患者在坐位、站位等多种体位下主动向瘫痪侧倾斜,并抵抗外力被动纠正[1]。数据显示,卒中患者的PS发生率约为10%,反复住院的卒中患者PS发生率明显增高[2-3]。PS严重影响患者平衡,使患者坐位、站位、步行功能无法完成,增加跌倒风险及治疗难度,延迟功能恢复,降低患者生活质量[4]。现阶段,PS的治疗以躯干强化训练、注意力转移训练、视觉反馈训练等康复训练为主,通过干预平衡控制系统的不同层面,发挥积极的训练效果[5]。针刺疗法在改善卒中后偏瘫、感觉障碍、认知功能障碍等方面疗效确切,优势明显[6-8],但针刺治疗卒中后 PS的临床研究较少。故本研究采用针刺联合康复训练治疗卒中后PS,并与单纯康复训练相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年12月湖州市第一人民医院收治的卒中后PS患者90例。以随机数表法将其分为对照组及观察组,每组45例。试验期间,无脱落病例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

经 CT或 MRI确诊为单侧卒中;Burke倾斜量表(Burke lateropulsion scale, BLS)评分＞2 分[9]。

1.3 纳入标准

①符合上述卒中后PS的诊断标准;②卒中为初次发病,病程在2个月内,病情稳定;③理解力正常,并能配合治疗;④年龄不超过70岁;⑤同意参加本项研究。

1.4 排除标准

①明显认知功能障碍或失语症者;②严重骨关节功能障碍或其他原因导致不能进行康复训练者;③合并严重的心、肺、肾等重要脏器功能不全者;④同时参与多项临床研究者。

1.5 脱落及剔除标准

①试验过程中卒中复发;②患者依从性不高,不配合完成规定的治疗;③出现严重的不良反应;④患者要求退出本试验。

2 治疗方法

2.1 对照组

予常规康复训练。治疗开始前,先予10 min关节被动牵伸训练,以降低髋关节、膝关节、踝关节周围的肌肉张力。后患者在康复治疗师的指导下,接受跪起抗阻训练、单桥训练等躯干强化训练,共 30 min。康复训练每次40 min,每日1次,每周治疗6次,连续6周。

2.2 观察组

在对照组基础上,予针刺治疗。取百会、风府、大椎、筋缩、腰夹脊穴。根据患者胖瘦、体质情况灵活选用25 mm或40 mm针灸针。患者侧卧或俯卧位,暴露局部皮肤。常规消毒后,百会向前沿皮刺0.5～0.8寸,风府向下颌方向缓慢刺入0.5～1寸,大椎、筋缩向上斜刺0.5～1寸,腰夹脊向内斜刺0.5～1寸。诸穴均行平补平泻手法,留针30 min,每日1次,每周治疗6次,连续6周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 BLS评分[9-10]

治疗前后,对两组患者仰卧翻身、坐位、转移、站立、步行 5种体位下的倾斜程度进行评价,完成 BLS评分。BLS总分17分,评分超过2分,即认为存在倾斜行为;评分越高,表示症状越严重。

3.1.2 坐位平衡功能检查[11]

治疗前后,采用意大利 Tecnobody公司生产的PK254平衡仪对两组患者进行坐位平衡功能检查,记录患者睁眼、闭眼时的压力中心X轴数值。压力中心X轴数值反映患者重心在水平方向上的偏移,数值越小表示患者身体侧倾越小。

3.1.3 改良Barthel指数(modified Barthel index,MBI)[12]

治疗前后,采用 MBI评定两组患者日常生活活动能力,分值越高,表示患者独立能力越高。

3.1.4 血清可溶性细胞间黏附分子 1(soluble intercellular adhesion molecule 1, sICAM-1)、生长分化因子15(growth differentiation factor 15,GDF-15)水平

治疗前后,抽取两组患者5～10 mL静脉血,以酶联法测定血清sICAM-1、GDF-15水平。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[13],以BLS评分减分率作为疗效评价的主要依据。

临床治愈:倾斜症状基本消失,BLS评分减分率≥70%,日常生活基本自理。

显效:倾斜症状明显改善,BLS评分减分率≥50%且＜70%,日常生活活动能力明显改善。

有效:倾斜症状有所缓解,BLS评分减分率≥30%且＜50%,日常生活活动能力稍有改善。

无效:倾斜症状无改善,甚至加重,BLS评分减分率＜30%,日常生活活动能力无改善。

3.3 统计学方法

运用SPSS22.0统计软件进行统计分析。计数资料比较用卡方检验;符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;不符合正态分布的计量资料比较采用非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为 91.1%,高于对照组的 62.2%(χ2＝10.49,P＜0.05)。详见表 2。

表2 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组治疗前后BLS评分比较

治疗前,两组患者 BLS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组BLS评分均降低(P＜0.05),观察组低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后BLS评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后BLS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

时间 BLS 治疗前 8.91±3.64治疗后images/BZ_54_2163_655_2182_704.png5.13±2.57 治疗前 9.06±3.96治疗后images/BZ_54_2163_799_2182_848.png3.31±2.282)

3.4.3 两组治疗前后睁眼、闭眼的压力中心X轴数值比较

治疗前,两组患者睁眼、闭眼的压力中心X轴数值比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者睁眼、闭眼的压力中心X轴数值均降低(P＜0.05),观察组低于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后睁眼、闭眼的压力中心X轴数值比较(±s, cm)

表4 两组治疗前后睁眼、闭眼的压力中心X轴数值比较(±s, cm)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 睁眼images/BZ_54_2065_1518_2140_1567.png对照组 45 治疗前 24.89±7.12 28.96±7.78治疗后images/BZ_54_1915_1662_1934_1711.png16.00±5.38images/BZ_54_2205_1662_2224_1711.png18.72±5.57观察组 45 治疗前 23.69±6.43 27.01±7.53治疗后images/BZ_54_1915_1806_1934_1855.png9.30±4.652)images/BZ_54_2205_1806_2224_1855.png12.19±4.642)

3.4.4 两组治疗前后MBI评分比较

治疗前,两组 MBI评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组MBI评分均升高(P＜0.05),观察组高于对照组(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后MBI评分比较 (±s,分)

表5 两组治疗前后MBI评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 MBI对照组 45 治疗前 34.46±9.65治疗后images/BZ_54_2161_2455_2180_2504.png47.06±9.08观察组 45 治疗前 35.06±8.29治疗后images/BZ_54_2180_2599_2198_2648.png65.04±20.922)

3.4.5 两组治疗前后血清sICAM-1、GDF-15水平比较

治疗前,两组患者血清sICAM-1、GDF-15水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,对照组血清sICAM-1、GDF-15水平无明显变化(P＞0.05);观察组血清sICAM-1、GDF-15水平均改善(P＜0.05),且优于对照组(P＜0.05)。详见表6。

表6 两组治疗前后血清sICAM-1、GDF-15水平比较(±s)

表6 两组治疗前后血清sICAM-1、GDF-15水平比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 sICAM-1(ng/mL) GDF-15(pg/mL)对照组 45 治疗前 163.04±18.27 284.64±49.34治疗后 157.29±19.16 295.69±52.49观察组 45 治疗前 166.18±18.94 280.47±48.02治疗后images/BZ_55_838_799_857_848.png132.06±18.892)images/BZ_55_1143_799_1161_848.png364.01±70.432)

4 讨论

卒中后倾斜综合征(PS)发生机制尚不完全明确,一般认为其可能与患者空间垂直感觉偏移、本体感觉输入异常、单侧空间忽略等相关[5]。研究表明,PS患者的主观姿势垂直(subjective posture vertical, SPV)较前庭疾病患者偏移明显,且 SPV偏移方向与自身姿势倾斜方向一致,均偏向脑损伤的对侧[14]。本体感觉功能异常,错误的本体感觉信息输入,影响中枢系统整合,从而增加SPV值,使患者出现倾斜行为[15]。国外研究提示,绝大多数右脑损伤后 PS患者存在单侧空间忽略,且PS严重程度与单侧空间忽略严重程度呈正相关[16]。

躯干强化训练是临床常用的治疗卒中后 PS的康复训练方法,通过对躯干核心力量的训练,强化患侧躯干张力,加强躯干整体协调性,提高垂直姿势控制能力,以改善患者平衡功能,促进重心分布对称,纠正倾斜行为[17]。

多项临床研究表明,针刺对于改善中风后平衡功能障碍患者的平衡功能、下肢运功功能、生活质量具有重要意义[18-19]。由此推测,针刺治疗卒中后 PS也具有较好的应用前景,故本研究选用督脉穴、腰夹脊穴针刺联合康复训练治疗本病,观察其疗效。

督脉“入属于脑”,是联系脑与诸多脏腑、经络气血的桥梁,又为“阳脉之海”,刺之可平衡阴阳、疏经通络,故临床多从督论治中风病。百会位于巅顶,有熄风开窍、醒神固脱之效;风府在项部,擅长祛风,可散风熄风、开窍醒神;大椎位于背部极上,是手、足六阳经与督脉的交会穴,为阳中之阳,取之以调和阴阳;筋缩通肝气,善治筋脉挛缩、弛缓诸病,有通利筋骨、宁神镇痉之效。华佗夹脊属经外奇穴,当脊柱棘突间两侧,与督脉关系十分紧密。从解剖学角度,针刺腰夹脊穴可刺激竖脊肌、多裂肌、骶棘肌、腰方肌等躯体核心肌群,松解脊神经后支,调节肌张力,增强脊柱、骨盆稳定性,纠正卒中后躯干重心偏移的异常模式,改善躯体平衡功能[20]。以上诸督脉穴与腰夹脊穴相配,共奏通督健脑、益髓调神、平衡阴阳之效。

研究结果表明,观察组总有效率高于对照组;治疗后,两组BLS评分均降低,观察组BLS评分低于对照组。这提示针刺能有效提高治疗效果,明显改善卒中后 PS患者倾斜症状。BLS是临床常用的3个PS诊断、评估工具之一,相较于其他两个量表(对侧倾斜量表及改良对侧倾斜量表),BLS在检测轻度倾斜行为、追踪PS患者症状变化时敏感性更优,能较好地反映患者病情变化及恢复情况[21]。采用PK254平衡仪进行坐位平衡功能检查,检测到的压力中心 X轴数值代表了坐位时患者身体重心在水平轴上的偏移程度,是对坐位时患者身体倾斜程度的客观反映[11]。结果显示,治疗后,两组患者睁眼、闭眼的压力中心X轴数值均降低,观察组患者睁眼、闭眼的压力中心X轴数值均低于对照组。这客观说明了针刺联合康复治疗可纠正睁眼、闭眼时患者的倾斜行为。

本研究还检测治疗前后患者血清 sICAM-1、GDF-15水平。sICAM-1是一种黏附分子类免疫蛋白,介导白细胞与血管内皮细胞的黏附、聚集,促使血管管腔变狭窄、通透性增强,加重组织缺血缺氧损伤,诱发局部炎性反应[22]。研究表明,sICAM-1浓度与脑梗死面积、脑缺血损伤程度明显相关,动态观察sICAM-1水平有助于判断脑梗死发展趋势[23]。GDF-15又叫巨噬细胞抑制因子,能减轻炎症反应,保护内皮细胞,可营养神经元,促进神经节细胞轴突再生,保护中枢神经系统[24]。基础研究[25]表明,GDF-15可能是通过减少sICAM-1分泌,减轻炎症反应,发挥保护作用。本研究中,治疗后,对照组血清sICAM-1、GDF-15水平无明显变化,观察组血清sICAM-1、GDF-15水平均明显改善,且优于对照组。这表明,针刺联合康复训练可调节血清sICAM-1、GDF-15水平;针刺联合康复训练治疗卒中后PS的作用机制可能与此有关。

综上所述,针刺联合康复训练治疗卒中后PS疗效显著,可改善倾斜症状,提高日常生活活动能力,这可能与其调节血清sICAM-1、GDF-15水平有关。