海桐皮汤熏洗配合半月板成形术治疗膝关节外侧盘状半月板损伤临床研究*

韩礼军 柯军宝

(1.商洛市中医医院，陕西 商洛 726000；2.商洛市山阳县人民医院，陕西 商洛 726400)

盘状半月板即半月板异常发育而似盘状，尤其易发生于外侧半月板部位。盘状半月板形态异常会对关节活动造成不同程度限制，且容易在膝关节活动时出现撕裂性损伤，甚至导致膝关节软骨受损[1]。一旦膝关节外侧盘状半月板发生损伤，则会导致膝关节局部疼痛、肿胀、关节周围屈伸肌痉挛、关节活动度下降或关节功能障碍[2]。膝关节外侧盘状半月板损伤处理不及时，会引发膝关节骨性关节炎，严重影响患者下肢功能和生存质量。因膝关节外侧盘状半月板解剖学位置和结构相对特殊、复杂，传统保守治疗效果欠佳。随着影像学检查设备和微创技术的发展和更新，关节镜技术可清晰显示损伤位置、损伤范围和损伤类型，有助于治疗方案确定，且术中创伤小、失血量少、术后恢复快，因此越来越受膝关节损伤患者欢迎[3]。但对机体而言，关节镜下半月板成形术本身属于外源性刺激，会引发机体氧化应激反应，加重术后疼痛和肿胀，影响术后关节功能恢复进程和患者对手术效果的期望度[4]。故如何抑制术后氧化应激反应性损伤，减轻术后疼痛，促进关节功能恢复，成为临床医护人员关注重点。中医药疗法是特色鲜明的民族瑰宝，膝关节术后辅以中医疗法，可有效减轻机体炎性反应和氧化应激反应，促进关节功能恢复[5-6]。本研究旨在观察海桐皮汤熏洗配合关节镜下半月板成形术治疗对膝关节外侧盘状半月板损伤患者术后关节功能康复效果的影响，以期为改善患者预后提供参考，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1月—2019年6月在本院接受关节镜下半月板成形术治疗的膝关节外侧盘状半月板损伤患者72例为研究对象。随机抛掷硬币法将入选者分为两组。对照组35例中男性20例，女性15例；年龄18～61岁，平均(38.42±8.38)岁；病程28d～12个月，平均(5.41±2.12)个月；有明确外伤史者28例，无外伤史者7例；Watanabe分型：完全型30例，不完全型5例；患肢：左侧17例，右侧18例。治疗组37例中男性22例，女性17例；年龄20～58岁，平均(37.66±8.31)岁；病程22d～11个月，平均(5.18±2.17)个月；有明确外伤史者32例，无外伤史者5例；Watanabe分型：完全型34例，不完全型3例；患肢：左侧18例，右侧19例。两组膝关节半月板损伤患者上述资料间差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入标准 经MRI和关节镜下探查确诊为膝关节外侧盘状半月板损伤；年龄>16岁，单侧损伤；病程≤12个月；既往受损膝关节部位无重大手术操作史；无凝血系统疾病；无麻醉或其他药物过敏史。

1.3排除标准 骨性关节炎或关节内骨折；合并严重骨质疏松或损伤部位皮肤严重感染；合并局部交叉韧带和副韧带损伤；内侧半月板损伤；非外侧盘状半月板损伤；合并肉瘤；心肝肾肺功能严重不全；妊娠期或哺乳期。

1.4治疗方法 两组患者均给予关节镜下半月板成形术进行损伤治疗：患者取仰卧位，给予连续硬膜外麻醉，患肢大腿中上1/3处使用气囊止血带；受损部位皮肤常规消毒，驱血带驱血；选择膝关节前外侧、前内侧为手术入路，30°膝关节镜下以探查膝关节内外侧沟、髌上囊、腘窝、关节外侧间隙和膝后关节室等，确定外侧半月板损伤程度和撕裂类型；篮钳咬除损伤部位相对薄弱的半月板层及其他撕裂层，咬除过程中尽可能包括半月板，以形成月牙状半月板，同时联合使用刨刀，修整创面，清除碎屑；探针探查剩余半月板稳定性；核对所用物品数量无误后，对切口进行全缝合，弹力绷带加压包扎，松解止血带；确定患肢末梢血液循环恢复良好。术后2 d内预防性使用抗生素，并持续冰敷7 d，冰敷3次·d-1，每次20 min。对照组术后依据患者恢复情况，逐步进行功能练习：术后第2 d开始实施膝股四头肌收缩练习，每组15次，每天10组；术后2 w后开始进行膝股四头肌抗阻力和膝关节功能训练；术后4周在上述练习基础上，开始部分负重训练；8 w开始完全负重训练。

治疗组于对照组基础上，从伤口拆线后第2 d开始，采用海桐皮汤进行患处熏洗治疗，主方：海桐皮、没药、透骨草、乳香各30 g，当归、川芎、红花20 g，川椒45 g，威灵仙、防风、白芷、甘草各15 g。取上述药剂一包，加入3000 mL水，浸泡30 min，开火熬煮30 min，过滤药汁于木盆中；将患肢治愈木盆上，暴露患膝于药汁上进行熏洗；待药汁温度降至35℃～40 ℃时，使用无菌毛巾浸泡药汁，对患处进行濯洗。熏洗40 min·次-1，2次·d-1，持续治疗6 w后进行疗效判断。

1.5观察指标 ①测定两组术前、术后4 w和8 w时膝关节疼痛和肿胀程度，其中疼痛评估使用视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)，总分0～10分，评分越高则痛感越明显；肿胀程度使用皮尺测定，即测定患肢髌骨上缘2cm、中点和腓肠肌最粗处周径，肿胀度=术后关节周径均值-术前周径均值。②术前、术后4 w、8 w抽取空腹状体下肘静脉血样3～5 mL，离心分离血清，硫代巴比妥酸法测定其血清丙二醛(Malondialdehyde，MDA)水平，化学比色法测定超氧化物岐酶(Superoxide dismutase，SOD)水平。③采用国际膝关节文献委员会(HeInternational Knee Documentation Committee，IKDC)和Lysholm评分量表膝关节功能评分量表，评估两组术前、术后8 w和随访1 y时关节功能，前者从关节韧带、间室、积液和被动活动范围等方面评估[7]；后者从膝关节疼痛、肿胀度、闭锁感、跛行、蹲姿、爬楼、使用支撑物、不安定度8个维度评估[8]。

1.6统计学方法 SPSS 22.0软件。计数资料组间对比用χ2检验，等级资料用秩和检验；计量资料比较采用单因素方差分析，组间比较用t检验。均以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组关节疼痛评分和肿胀程度变化比较 两组术前膝关节VAS评分间差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后4 w VAS评分明显下降，术后8 w VAS评分和肿胀度较术后4 w明显减小(P<0.05)。治疗组术后4 w和8 w膝关节VAS评分和肿胀度均明显小于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组关节疼痛评分和肿胀程度变化比较

2.2两组血清氧化应激指标水平比较 两组术前血清氧化应激指标MDA和SOD水平间差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后4 w血清MDA水平升高，SOD水平下降，术后8 w较术后4 w血清MDA水平下降，SOD水平升高(P<0.05)。治疗组术后4 w和8 w血清MDA低于对照组，SOD水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清氧化应激指标水平比较

2.3两组膝关节功能比较 两组术前膝关节功能量表IKDC评分和Lysholm评分间差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后8 w和随访1 y时IKDC评分和Lysholm评分明显升高(P<0.05)。治疗组术后8 w和随访1 y时IKDC评分和Lysholm评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组膝关节功能情况比较分)

3 讨论

半月板即2个形如月牙的纤维软骨，分别位于胫骨平台内外侧关节面，内侧缘较薄，外侧缘较厚，是膝关节功能维持的关键。盘状半月板是半月板厚度和高度发育畸形的表现。盘状半月板缘较为肥厚，影响膝关节负荷传导，而集中于半月板中央，致使半月板易发生退变、囊变、撕裂和损伤。盘状半月板损伤后，会出现关节间隙压痛、弹响、关节积水，甚至出现交锁，严重影响患者膝关节功能和生存质量[9]。

手术治疗是临床治疗盘状半月板损伤的主要途径，但常规半月板切除术损伤大、并发症发生风险高，术后恢复慢，限制了其临床应用。关节镜在现如今膝关节疾病治疗中应用已很普及，其可清晰显示盘状半月板发生部位、具体形态、撕裂部位和程度，同时给予精确处理。关节镜下半月板成形术即对于盘状半月板损伤不严重情况下，在关节镜下将损伤的盘状半月板中央区域切除，最大限度保留形似正常月牙形的半月板，以便在消除临床症状，恢复膝关节功能的同时，避免上下关节软骨接触而过早引发关节退行性变化，是临床治疗盘状半月板损伤的常用术式[10]。然而，半月板本质为纤维软骨组织，其营养供应主要来源于关节腔滑膜液，仅依赖于关节囊边缘和前后附着点血管供应血液；关节镜下半月板成形术作为外源性刺激，易诱发机体氧化应激反应，影响气血运行，不仅导致膝关节术后疼痛、肿胀严重，且影响半月板营养和血液供应，不利于膝关节功能恢复。骨科损伤多为外力所致筋骨皮肉受损，中医病机主要表现为津血受损、气血亏虚，外加风寒湿邪侵袭，从而导致经络受阻、气血瘀阻。中药熏洗是骨伤科常用中医疗法，利用药物煎煮热气在患处进行熏蒸、淋洗，借助热力和药力，通过局部皮肤、经穴等进入患处而发挥药理效果[11]。本研究采用海桐皮汤熏洗配合半月板成形术进行盘状半月板损伤治疗，方中海桐皮、透骨草舒经活络、活血止痛，有助于消肿，促进关节腔积液吸收；当归、川芎、红花、乳香补血活血、行气化瘀；川椒、防风除湿止痛；威灵仙祛风湿、通经络、补益肝肾；白芷除湿生肌、活血止痛；甘草调和诸药，诸药配伍共奏舒筋活络、行气活血、消肿止痛之功效。动物实验显示，海桐皮汤熏蒸治疗，可有效减少膝关节性关节炎患兔软骨细胞凋亡，促进软骨组织修复[12]。现代药理研究证实，海桐皮水煎剂中皂苷、透骨草总黄酮、当归多糖等多种药物成分均具有不同程度抗氧化功效和机体免疫调节功效[13-15]。本研究显示，治疗组术后4 w和8 w膝关节VAS评分和肿胀度均明显小于对照组。表明，关节镜下半月板成形术后辅以海桐皮汤熏洗治疗，具有良好疼痛缓解和消肿功效，这主要得益于海桐皮汤剂的活血行气、除湿舒筋作用。MDA为机体细胞膜内不饱和脂肪酸与氧自由基作用所产生，其血清水平变化能间接反映机体氧自由基含量和组织氧化损伤程度；SOD是机体重要抗氧化组分，能保护正常细胞免受于氧化应激损伤。治疗组术后4 w和8 w时血清MDA水平低于对照组，SOD水平高于对照组。表明，术后辅以海桐皮汤熏洗能抑制机体氧化应激水平，增强机体抗氧化水平，这可能也是治疗组术后疼痛和肿胀度轻于对照组的机制之一[16]。治疗组术后8 w和随访1 y关节功能IKDC评分和Lysholm评分均明显高于对照组。提示，海桐皮汤剂熏洗有助于膝关节外侧盘状半月板损伤术后膝关节功能恢复。

综上所述，海桐皮汤配合关节镜下半月板成形术治疗，有助于缓解术后关节疼痛和肿胀，调节机体氧化应激反应，促进患者膝关节功能恢复。