复发性鼻咽癌患者血清sCD44s、MIP-3α水平及与经鼻内镜治疗疗效的相关性

胡金成 黄妙铭 毛志强 蒋迪 叶宇东 傅明

鼻咽癌（Nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我国南方地区发生率较高的恶性肿瘤，居于头颈部肿瘤发病率首位［1］。NPC 对放疗较为敏感，首选放射治疗，放疗后5年生存率达59.0%～76.1%［2］。局部复发和远处转移仍是NPC 放疗失败的主要原因［3］。NPC 局部复发多发生在治疗后3年内，若早期诊治仍可获得较好预后，尤其挽救性手术的介入，使复发性NPC 患者的疗效有了明显提高。鼻内镜手术可较完整切除NPC 放疗后复发病变，是治疗复发性NPC 安全、有效的术式。研究证实，可溶性标准CD44（Soluble CD44 standard，sCD44s）、巨噬细胞炎性蛋白-3α（Macrophage inflammatory protein-3α，MIP-3α）作为NPC 辅助诊断指标有一定临床意义，且与NPC 复发、转移及预后有关［4］。本研究首次进行复发性NPC 患者血清sCD44s、MIP-3α 水平变化及与经鼻内镜治疗疗效的相关研讨，旨在为复发性NPC 早期诊治及疗效、预后评估提供参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2021年1月东莞市人民医院耳鼻咽喉科26 例复发性NPC 患者作为观察组，另选取26 例NPC 治疗后放射性颅底骨坏死患者（无复发）作为对照组。根据美国癌症联合委员会（American Joint Committeeon Cancer，AJCC）分期标准［5］分为T 分期、N 分期、临床分期。其中观察组T 分期：T1 期6 例、T2 期7 例、T3 期8 例、T4 期5 例；N 分期：N0 期10 例、N1 期8 例、N2 期6 例、N3 期2 例；临床分期：Ⅰ期6 例、Ⅱ期5 例、Ⅲ期10 例、Ⅳ期5 例；对照组：T 分期：T1 期12 例、T2 期9 例、T3 期3 例、T4 期2 例；N 分期：N0 期11 例、N1 期10 例、N2 期4 例、N3 期1 例；临床分期：Ⅰ期11 例、Ⅱ期8 例、Ⅲ期5 例、Ⅳ期2 例；纳入标准：均经活检病理证实为NPC［6］；观察组为首次放疗后复发，行鼻内镜治疗；所有患者及家属知情同意。排除标准：经淋巴结转移或全身远处转移；严重凝血功能障碍；严重肝、肾、心功能不全；体质差或年老患者无法耐受手术。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

血清sCD44s、MIP-3α 水平检测：初治前及入组24 h 内抽取外周静脉血5 mL，离心（半径8 cm，3 500 r/min，9 min），取血清，采用酶联免疫吸附法检测sCD44s（Bender MedSystems 公司试剂盒）、MIP-3α（USCN 公司试剂盒）。

鼻内镜治疗：①病变局限鼻咽腔：术前鼻腔冲洗、抗炎、镇静用药。平卧位，气管插管全麻，0.1%肾上腺素棉片使鼻腔黏膜充分收缩，距复发灶0.5 cm切开黏膜至骨质（电刀），沿切口剥离黏膜（神经剥离子），全部切除复发病灶及其他组织。术毕行后鼻孔填塞。②鼻腔或鼻窦病变：0.1%肾上腺素棉片收缩双侧鼻腔黏膜，鼻内窥镜定位肿物并将其切除，刮匙搔刮窥内至无肿物残留。冲洗鼻腔，行窦腔或鼻道填塞。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0 处理数据，计数资料以n（%）描述，计量资料以（±s）描述，两组间用t检验；影响因素采用Logistic 回归分析；采用Spearman 分析相关性；评估价值采用受试者工作特征（ROC）曲线，获取AUC、置信区间、敏感度、特异度及cut-off 值，联合预测实施Logistic 二元回归拟合，返回预测概率logit（p），将其作为独立检验变量。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料、血清sCD44s、MIP-3α 水平变化

两组年龄、T 分期、N 分期、临床分期及初治后血清sCD44s、MIP-3α 水平相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床资料、血清sCD44s、MIP-3α 水平变化［n（%），（±s）］Table 1 Clinical data，serum LEVELS of sCD44s and MIP-3α in the two groups［n（%），（±s）］

表1 两组临床资料、血清sCD44s、MIP-3α 水平变化［n（%），（±s）］Table 1 Clinical data，serum LEVELS of sCD44s and MIP-3α in the two groups［n（%），（±s）］

指标χ2/t 值P 值性别男女0.115 0.734年龄5.778 0.016 T 分期5.438 0.020 N 分期4.457 0.035临床分期sCD44s（μg/L）MIP-3α（pg/mL）＜50 岁≥50 岁T1、T2 T3、T4 N0、N1 N2、N3Ⅰ、ⅡⅢ、Ⅳ初治前初治后初治前初治后观察组（n=26）20（76.92）6（23.08）14（53.85）12（46.15）13（50.00）13（50.00）18（69.23）8（30.77）11（42.31）15（57.69）549.74±56.19 584.31±60.25 87.68±25.25 92.47±30.06对照组（n=26）21（80.77）5（19.23）22（84.62）4（15.38）21（80.77）5（19.23）24（92.31）2（7.69）19（73.08）7（26.92）537.39±50.25 480.25±78.43 83.27±24.92 53.56±17.12 5.042 0.835 5.365 0.634 5.735 0.025 0.408＜0.001 0.529＜0.001

2.2 复发性NPC 影响因素分析

Logistic 回归分析，可知年龄、T 分期、N 分期、临床分期、初治后血清sCD44s、MIP-3α 水平均为复发性NPC 影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 复发性NPC 影响因素分析Table 2 Analysis of influencing factors of recurrent NPC

2.3 血清sCD44s、MIP-3α 水平与临床病理特征的关系

复发性NPC 患者初治后血清sCD44s、MIP-3α水平在T 分期、N 分期及临床分期方面相比，差异有统计学意义（P＜0.05），经Spearman 进行相关性分析得出，复发性NPC 患者初治后血清sCD44s、MIP-3α水平与T 分期、N 分期及临床分期呈正相关关系（P＜0.05）。见表3，图1。

图1 血清MIP-3α、sCD44s 与临床病理特征的关系Figure 1 The relationship between miP-3 α，sCD44s and clinicopathological features

表3 血清sCD44s、MIP-3α 水平与临床病理特征的关系Table 3 The relationship between serum LEVELS of sCD44s and MIP-3α and clinicopathological features

2.4 血清sCD44s、MIP-3α 水平（初治后）对复发性NPC 的预测价值

绘制ROC 曲线，发现血清sCD44s、MIP-3α 水平（初治后）联合预测复发性NPC 的AUC 最大，为0.939，具有良好预测效能，最佳敏感度、特异度分别为80.77%、96.15%。见图2。

图2 血清sCD44s、MIP-3α 水平（初治后）对复发性NPC的预测价值Figure 2 The predictive value of serum sCD44s and MIP-3α levels（after initial treatment）for recurrent NPC

2.5 联合预测阳性、阴性患者经鼻内镜治疗远期疗效对比

联合预测阳性患者1年病死率高于阴性患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 联合预测阳、阴性患者经鼻内镜治疗远期疗效对比［n（%）］Table 4 Comparison of long-term efficacy of nasal endoscopy combined with prediction of positive and negative patients［n（%）］

3 讨论

NPC 首选放射治疗，但局部复发是放射失败的主要原因之一，研究报道，NPC 首程放疗后5年累计复发率为8.2%～22.0%［7］。早诊断、早治疗是人们对肿瘤治疗的一种共识。而如何及时有效地监测及评估NPC 放疗后局部复发是亟待解决的课题。

广泛的良性淋巴细胞浸润是NPC 重要病理特征［8］。目前，肿瘤浸润淋巴细胞特征尚未阐明，但在NPC 微环境中肿瘤细胞与肿瘤浸润淋巴细胞的交互作用可能与肿瘤形成密切相关，而细胞因子在此交互作用中可能发挥关键介导作用。有证据显示，趋化性细胞因子可通过促进血管生成、吸引内皮细胞、影响癌细胞移动性等方式，在肿瘤生长、增殖、转移中起重要作用［9］。MIP-3α 属CC 亚族的趋化性细胞因子，可诱导白细胞在炎性反应部位聚集，通过淋巴组织调节白细胞通量，参与多种恶性肿瘤发生、发展。本研究数据提示MIP-3α参与NPC 放疗后局部复发。进一步分析发现，复发性NPC 患者初治后血清MIP-3α 水平与T 分期、N 分期及临床分期呈正相关关系。浸润T 淋巴细胞可能通过分泌细胞因子、膜结合配体促进肿瘤生长；同时，瘤内调节性T 淋巴细胞可增强局部免疫抑制，促进NPC 细胞逃避抗肿瘤免疫应答［10］。CCL20 基因编码的MIP-3α 蛋白是未成熟树突状细胞、T 细胞强有力的趋化物［11］。此可能为MIP-3α促进NPC 复发灶进展的重要机制之一。

CD44s 是具有高度异质性的细胞表面跨膜糖蛋白，通过与细胞外基质中的络氨酸激酶受体、胶原蛋白、透明质酸、血管内皮细胞、肝细胞生长因子等的黏附，介导细胞增殖分化、粘附迁移，在恶性肿瘤发生发展中发挥重要作用［12］。本研究数据提示CD44s 参与复发性NPC 发生、进展。孙德宇等［13］研究显示，CD44 表达与NPC 淋巴结转移有关，且CD44 mRNA 高表达提示转移淋巴结对放疗敏感性较差。推测CD44s 高表达可能为复发性NPC放射性抵抗的原因之一。鉴于上述结论，本研究创新性采用血清sCD44s、MIP-3α 水平（初治后）对复发性NPC 进行联合预测，ROC 曲线显示，联合预测AUC 达0.939，高于单独预测，具有良好预测效能。临床可同时检测血清sCD44s、MIP-3α水平（初治后），为NPC 复发预测提供更全面、可靠的参考信息。

复发性NPC 治疗手段有限，再次放疗存在放疗抵抗，5年生存率仅12.6%～22.3%，且再程需加大放射剂量，可导致严重耳、口、眼、鼻及颅脑并发症［14］。而挽救性手术不仅直接切除射线不敏感甚至抗拒病灶，且后遗症较放射后遗症显著减轻，是复发性NPC 患者的理想选择［15］。鼻内镜手术克服了传统手术创伤大、显露不满意等缺点，具有视野清晰、结构损伤少、术后恢复快等优点，提高全切率及手术安全性，改善患者预后［16］。本研究发现，NPC患者经鼻内镜治疗后，联合预测阳性者1年病死率高于性患者，提示sCD44s、MIP-3α 水平（初治后）对NPC 患者预后具有一定预测价值，以指导临床治疗，改善患者预后。

综上可知，初治后血清sCD44s、MIP-3α 与NPC 复发及临床病理特征有关，联合检测可有效预测复发性NPC，且对NPC 经鼻内镜治疗疗效有一定预测价值，对临床治疗具有指导意义。