葡萄糖酸氯己定抗菌敷料预防中心静脉导管相关性血流感染效果的Meta分析

刘光娣，刘逸文，田永明，唐荔

1.四川大学华西医院 a.呼吸与危重症医学科；b.重症医学科，四川 成都 610041；2.四川大学 华西护理学院，四川 成都 610041

引言

中心静脉导管是指将导管经皮穿刺进入中心静脉，主要通过颈内、锁骨下及股静脉将导管置入上下腔静脉[1-3]。在我国许多医院已将此技术广泛应用于救治危重症患者、血流动力学监测、血液透析、肠外静脉营养支持、肿瘤化疗等方面[4-5]。中心静脉导管易造成导管相关血流感染的 发 生（Central Line Associated Blood Stream Infections，CLABSI），是造成患者死亡的主要原因之一[6-7]。国外研究表明每个CLABSI造成的超额医疗负担高达56000美元，导致住院时间增加3周，并导致14%～40%的归因死亡率[8-10]。在中心静脉置管法中，血流感染是一种常见的院内感染，如何降低CLABSI的发生，成为医务人员研究的重点话题。目前研究表明，葡萄糖酸氯己定是一种具有广谱杀菌作用的皮肤消毒剂，在临床上应用广泛[11]。既往研究表明，氯己定敷料预防CLABSI尚存在争议，Pallotto等[12]认为其并不能有效预防CLABSI，反而增加了患者的接触性皮炎发生率及住院费用。因此，本次通过定量评价葡萄糖酸氯己定抗菌敷料预防中心静脉导管相关血流感染的效果，以期为临床重症护理工作提供科学的依据。

1 材料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

文献纳入标准如下。研究类型：葡萄糖酸氯己定抗菌敷料预防中心静脉导管相关静脉血流感染的随机对照文献和临床对照试验；研究对象：患者年龄≥18岁，行中心静脉导管的患者；干预措施：试验组为使用葡萄糖酸氯己定抗菌敷料的患者；主要结局指标：导管相关静脉血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection，CRBSI）的发生率；次要结局指标：病原菌定植的发生率。文献排除标准：重复发表，非中、英文文献，无法查阅全文，干预措施不明确，会议及综述类文献。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中国知网、中国生物医学文献数据库和万方等中英文数据库，检索从建库至2021年8月10日相关的文献。中文检索术语为“中心静脉导管和葡萄糖酸氯己定和中心静脉导管相关性感染”；英文检索术语为“chlorhexidine gluconate disinfectant AND central venous catheters AND Catheter Related Blood Stream Infection”“chlorhexidine gluconate disinfectant AND venous catheters AND CRBSI”。

1.3 文献筛选及资料提取方法

由两名经过循证医学培训的护理研究者对文献独立进行筛选和资料提取。通过Endnote X9文献管理器对重复文献进行剔除，严格按照制订的纳入与排除标准确定最终纳入的文献。当两名研究人员出现意见分歧时，由第三位研究者协助解决。对纳入文献进行资料提取，主要内容包括：① 纳入文献的基本情况：作者、样本量；② 研究对象的基本资料：年龄、性别；③ 干预措施；④ 结局指标。

1.4 质量评价

由两名研究者独立对纳入文献进行质量评价，若存在分歧两人讨论决定或咨询第三位研究人员。随机对照文献质量评价采用Cochrane系统评价手册推荐的5.4版本偏倚风险评估工具对纳入研究进行方法学质量评价，评价指标包括随机方法、分配隐藏、受试者和干预措施实施者施盲、结果评价者施盲、数据完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚7个方面[13]。如研究完全满足所有标准则为A级，发生偏倚的可能性较低；如果研究满足部分标准则为B级，存在发生偏倚的可能性；如果完全不满足上述标准则为C级，发生偏倚的可能性较高。采用非随机对照干预性研究的非随机对照试验方法学评价指标 （Methodological Index for Non-Randomized Studies，MINORS)量表对纳入研究进行质量评价[14]。MINORS评价条目：针对有对照组的研究，共有12条评价指标，每一条得分为0～2分，最高分共24分。计分方法：0分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分；2分表示报道了且提供了充分的信息；0～8分文献属于C级文献；9～16分为B级；17～24分为A级。

1.5 统计学分析

本次研究采用RevMan 5.4和Stata16.0软件进行Meta分析，二分类资料采用相对危险度（Relative Risk，RR）及95%CI进行分析。异质性检验采用χ2卡方检验进行判断，如P＞0.1且I²＜50%，提示各研究间存在同质性，选择固定效应模型计算效应量；若P＜0.1且I²≥50%，表明各研究间在临床上具有一定的异质性，则采用随机效应模型计算效应量，异质性的来源可通过敏感性分析或亚组分析来进行讨论。发表偏倚采用漏斗图来进行检测，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据检索策略初步检索到文献534篇，其中英文文献319篇、中文215篇。Endnote软件剔除重复文献后得到328篇文献，通过阅读文献标题和摘要进行初步筛选，排除不相关文献和综述文献192篇，剩余136篇。对剩余文献阅读全文复筛，排除数据缺失、新生儿患者、结局指标不一致和重复发表的研究，最终纳入12篇文献。文献筛选流程及结果，见图1。

图1 纳入文献流程图

2.2 纳入文献基本特征及质量评价

最终纳入的12篇文献包括5篇中文文献及7篇英文文献，8篇随机对照研究和4篇回顾性队列研究（表1）。本次研究共纳入患者8773例，其中氯己定抗菌敷料组4721例，普通透明敷料组4052例。两名研究人员严格按照评价标准对纳入文献进行质量评价，10篇文献质量评级为B级，2篇为A级。纳入文献的研究质量评价结果，见表2～3。

表1 纳入文献的研究特征

表2 纳入RCT研究的质量评价

表3 纳入非随机对照研究的质量评价（分）

2.3 Meta分析结果

2.3.1 氯己定敷料预防中心静脉导管相关性血流感染的效果分析

纳入的12篇文献均评价了氯己定敷料预防成人患者中心静脉导管对CRBSI发生率的影响，异质性检验发现（I²=0，P=0.70），提示各研究间不存在异质性，采用固定效应模型对CRBSI发生率进行合并。此次合并的RR值为0.47，95%CI：0.35～0.63，氯己定敷料组与普通敷料组差异具有统计学意义（Z=5.05，P＜0.001）。本研究结果表明，氯己定敷料组患者CRBSI发生率低于对照组，见图2。

图2 氯己定敷料对成人患者中心静脉导管相关性感染发生率的影响

2.3.2 氯己定敷料预防成人患者中心静脉导管细菌定植发生率的效果分析

有3篇研究评价了氯己定敷料对预防成人患者中心静脉导管细菌定植发生率的影响，异质性检验发现（I²=59%，P=0.09），提示各研究间存在轻微的异质性，故采用随机效应模型对导管细菌定植发生率进行合并。此次合并的RR值为0.49，95%CI：0.32～0.57，氯己定敷料组与普通敷料组差异具有统计学意义（Z=4.07，P＜0.001）。本研究结果表明，氯己定敷料组患者细菌定植率低于对照组，见图3。

图3 氯己定敷料对成人患者中心静脉导管细菌定植发生率的影响

2.4 敏感性分析

对纳入的3篇关于氯己定敷料预防成人患者导管细菌定植发生率的研究进行敏感性分析，发现Margatho等[19]研究可能为异质性来源，予以剔除后进行Meta分析，异质性检验发现I²=0（P=0.79），提示各研究间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析。此次合并的RR值为0.44，95%CI：0.37～0.53，效应量合并具有统计学意义（Z=8.79，P＜0.001），见图 4。

图4 氯己定敷料预防成人患者中心静脉导管细菌定植发生率的敏感性分析

2.5 亚组分析

亚组分析结果显示，发表年份为2009—2015年的研究，合并的RR值为0.48，95%CI：0.33～0.69，合并效应量具有统计学意义（Z=3.97，P＜0.001）；发表年份为2016—2021的研究，合并的RR值为0.46，95%CI：0.29～0.75，合并效应量具有统计学意义（Z=3.12，P=0.002），两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

国外研究合并的RR值为0.45，95%CI：0.31～0.65，合并效应量具有统计学意义（Z=4.32，P＜0.001）；国内研究合并的RR值为0.52，95%CI：0.32～0.84，合并效应量具有统计学意义（Z=2.65，P=0.008），两组差异无统计学意义（P＞0.05）。ICU患者合并的RR值为0.49，95%CI：036～0.68，合并效应量具有统计学意义（Z=4.29，P＜0.001）；非 ICU 患者合并的 RR值为 0.41，95%CI：0.22～0.78，合并效应量具有统计学意义（Z=2.70，P=0.007），两组差异无统计学意义（P＞0.05）；RCT类型研究合并的RR值为0.45，95%CI：0.31～0.66，合并效应量具有统计学意义（Z=5.05，P＜0.001），非RCT类型研究合并的RR值为0.50，95%CI：0.32～0.79，合并效应量具有统计学意义（Z=3.00，P=0.003），两组差异无统计学意义（P＞0.05）；表明使用氯己定敷料均能降低患者CRBSI的发生率，见表4。

表4 氯己定敷料预防CRBSI事件发生的亚组分析

2.6 发表偏倚

采用漏斗图对纳入的12篇研究进行发表偏倚评价。用横轴为RR值，纵轴为log RR值的标准误绘制漏斗图。结果显示中轴线两侧基本对称，提示纳入研究不存在发表偏倚，见图5。

图5 氯己定敷料对成人患者中心静脉导管相关性感染发生率的漏斗图

3 讨论与总结

3.1 文献质量评价

本次纳入的文献中10篇文献质量评级均为B级，2篇为A级。其中，6篇研究提及分组随机化的方法，5篇采用随机数字表法进行分组，1篇采用抽签法。纳入研究均明确了研究对象的纳入与排除标准，均提供了CLABSI的诊断标准，各研究间采取的干预措施、统计方法、主要结局指标及测量方法较为一致，在临床上具有一定的同质性。由于样本量和研究地区间的差异，可能存在一定的偏倚，未来研究需进一步提高方法学质量。

3.2 氯己定敷料预防中心静脉导管相关的血流感染效果

研究发现使用氯己定消毒皮肤，以及正确选择静脉导管置入的位置，每日对导管穿刺点感染情况进行查看，可以有效降低CRBSI的发生率[26]。在放置中心静脉导管的7～10 d内，皮肤表面的细菌会沿着导管的外表面从皮肤出口部位向血管内空间迁移，因此选择合适的敷料可有效阻断细菌进入[27]。当葡萄糖酸氯己定抗菌敷料放置在导管插入部位时，会在下面的皮肤表面释放葡萄糖酸氯己定而快速杀菌，因为它对大多数导管相关的致病病原体具有广谱杀菌活性[28]。本研究结果也证实了氯己定敷料预防成人患者导管相关性血流感染的效果好于普通敷料。中心静脉导管和外周导管血流感染的大部分微生物属于葡萄球菌属，包括共生于人体皮肤的表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，以及需氧革兰阴性杆菌和念珠菌属[29]。其中一些细菌产生了耐药性，但敷料可释放大量抗菌剂（高达24000 μg/mL的最大葡萄糖酸氯己定浓度），可将细菌完全杀灭[30]。

既往研究表明，10%聚维酮碘和0.5%葡萄糖酸氯己定的导管细菌定植发生率分别为24.8%和15.1%[31-32]，与本次研究结果一致，采用氯己定敷料的成人患者导管细菌定植发生率低于普通敷料。此外，目前常用的氯己定敷料有两种，一种是一体式氯己定敷料；另一种是分体式，需要先用氯己定棉垫盖好，再加盖普通透明敷料。使用一体式氯己定敷料易粘贴和撕除，减少换药次数，避免因敷料棉片覆盖而无法观察穿刺点情况，临床护理工作者满意度较高，且节约治疗费用。

3.3 研究的局限性

虽然本研究制定了严格的纳入与排除标准，对文献进行严格的筛选和方法学质量评价，仍可能存在以下不足：① 本研究只检索了中、英文文献，未检索其他语言文献；② 部分研究样本量较小，患者代表性不足；③ 每项研究在皮肤消毒剂种类、患者敷料更换频率、氯己定敷料生产厂家等存在不一致，故可能存在一定的异质性；④ 研究类型在一定程度上影响了系统评价的质量，建议未来开展多中心、随机对照的研究，统一设计实验方案，提高方法学质量，以便获得更可靠的证据。

综上所述，采用葡萄糖酸氯己定抗菌敷料预防中心静脉导管，可有效降低相关血流感染率，还能降低细菌定植的发生率，可为临床上推广使用提供参考。