公立医院高质量发展背景下基于SPD模式的经济成本管控实践

王秋霞，孙雅冬

1.山东省济宁市第一人民医院 医院工会，山东 济宁 272000；2.上海万序健康科技有限公司，上海 201900

引言

2021年6月，在印发的《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》中明确提出公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素[1]。加之集中采购“提速扩面”、医保支付方式持续深化等综合政策形势的影响，在健全以经济管理为重点的科学化、规范化、精细化运营管理体系中，提高效率、节约费用成为公立医院管理工作调整的重点。尤其是医用耗材，作为医院管理的重要组成部分和运营的纯成本支出，加强其成本管控更是重中之重。

但由于传统管理模式的滞后，耗材的成本管理存在诸多难题：① 以领代销模式下，耗材管理部门的采购工作依赖于科室主观经验式请领，缺乏准确的数据来源，工作开展较为被动，极易造成中心库房的物资积压浪费[2]；科室消耗数据变动缺乏规范性，科室之间借用、调用情况时有发生，不仅不利于耗材日常管理，还增加了成本控制管理难度[3]；② 耗材管理部门将管理重心放在中心库采购与出库上，而缺乏对科室使用监管的重视，对于每一件耗材的具体去向存在监管盲区，耗材在科室使用环节中跑冒滴漏等现象层出不穷，造成不必要的成本浪费[4]；③ 由于耗材追溯机制不健全，管理部门对于可收费耗材的实际消耗与收入是否相符、不可收费耗材的具体消耗量是否合理也不够了解，在采购不准确、使用无追溯的管理情境下，耗材成本控制也无处下手。

本研究结合目前政策环境对公立医院的管理要求和内部发展需求[5]，通过医用物资医院物流信息系统[供应（Supply）、分拆加工（Processing）、配送（Distribution），SPD]管理模式进行成本管控优化，从内部流程的优化改革着手，探索有效的耗材经济成本管控模式，为公立医院高质量背景发展下加强医用耗材经济成本控制、推进医院成本控制的总目标提供解决思路。

1 方法

医用耗材成本全控制体系主要由采购成本阶段、库房领用及科室使用阶段、使用功能监督反馈阶段组成[5]。医院在公立医院高质量发展背景下，以SPD模式为基础，开展了医院耗材成本管控管理，从耗材采购成本、耗材流程管控、耗材使用分析三方面，重塑医院耗材成本管控体系。

1.1 耗材采购成本控制

1.1.1 库存控制模型

为规避采购环节中消耗不清、数据不明所导致的物资浪费问题，我院在中心库及科室库建立库存控制模型（图1），统计每个科室各耗材的历史使用规律与消耗量，经过科学合理的计算后，设定科室每种耗材的库存上下限。当耗材库存低至下限时，SPD系统自动触发补货，由中心库主动向科室二级库补给；中心库则根据科室二级库的补货需求制定采购计划，有效避免了经验式申领所导致的科室库房物资积压浪费问题，也保障了临床及时供应。同时，也便于一级库及时对二级库领用、消耗做同步跟踪和盘底，为合理确定采购量提供数据支持[7]。

图1 SPD模式下二级库库存控制模型

针对不同科室专科耗材的成本控制要求，设置特定耗材品种的月度控量限额管理。如科室当月限额品种使用达到上限，中心库将停止补货，科室若需继续使用，则需进行超额申领流程，经耗材管理部门审批通过，调整、复核、确认新的限额后，方可继续使用，从而实现对管控品种的预算使用管理。

1.1.2 科室二级库划分及耗材调拨规范

医院各个科室的二级库是面对患者的耗材消费端，对科室二级库进行严格把控对于填补耗材监管空白、节省耗材支出、提升耗材精细化管理水平具有重大意义[8]。

因此，在库存控制模型设立时，对科室进行了详细的划分，明确耗材申请及消耗流向。考虑到跨科室借用、调用耗材情况无法完全避免，设定跨科室耗材数量均通过医院信息系统（Hospital Information System，HIS）端收费后同步SPD完成调拨、库存扣减，未使用的耗材原则上由医生或者护士归还至原科室二级库，避免科室借用后，耗材消耗成本及收入归属不明的问题。

科室二级库划分将原本庞杂的全院耗材管理化整为零，分摊至每个独立科室运转，更易实现科室的精细化管理，精准把控科室耗材使用情况。

1.2 耗材使用流程管控

耗材使用流程管控与追溯是耗材成本管控的重中之重。为实现医用耗材院内流转各节点的记录及追溯，医院基于SPD系统对院内耗材实施条码管理。

1.2.1 高值耗材

由于高值耗材单价较高，医院对寄售在院内的高值耗材采用一物一码管理，每个高值耗材在进入医院耗材库时，通过智能耗材管理终端完成耗材信息的信息录入和一物一码射频识别技术（Radio Frequency Identification，RFID）标签的绑定，将唯一的具备防伪追溯功能的RFID电子标签粘贴在耗材包装上，放置入库；智能耗材管理系统自动识别耗材品牌、型号、规格、数量、效期信息并完成系统入库，等待科室使用；在对接手术排班系统的基础上，医护人员可直接在系统界面上选择手术患者进行耗材的出入库操作，并在术后确认患者实际消耗耗材，直接将耗材使用信息传递给HIS进行计费；针对紧急手术，系统将取用耗材挂在护士名下，待系统推送患者信息后护士可将对应耗材冲销在患者名下。

高值耗材在一物一码条码管控中，在其真正使用至患者身上后才计入医院成本，确认耗材收入的同时实现耗材库存物资的支出结转，实现高值耗材的精准数量统计。

1.2.2 低值耗材

（1）一物一码管理。针对具有独立包装、可单独赋码的低值耗材，对其进行最小单位拆零加工管理，绑定耗材信息后粘贴院内码，扫码消耗联动HIS计费，可实现“一物一码”精细化管理，完成可独立计费的低值耗材全生命周期闭环追溯管理。

（2）定数包管理。针对不具有独立包装、无法单独赋码的低值耗材，为方便科室二级库取用及消耗统计，根据科室临床正常的使用量，将多个同规格耗材打包成一个包裹，粘贴条码，进行定数包管理。中心库根据科室二级库定数包消耗数量向科室二级库补货，科室二级库扫描定数包条码消耗。

（3） 手术套包。为规范手术耗材的使用，避免耗材滥用，根据医院诊疗需要或者手术医生习惯，将某种或者某类手术所使用或者可能使用到的各种低值收费耗材，按一定品规及数量组合包装到一个套包中，形成可供一台手术一次性领用的耗材标准套包[9]，即手术套包。手术套包按手术医嘱或者手术排程领用，使用时准确定位患者姓名、住院号、术间、台次、巡回护士、主刀医生等信息，确保了耗材与手术的一致性，有利于单台手术及手术科室的成本核算与控制。手术过程中，对于临时所需耗材，医护人员可单独从科室二级库中拿取，并在系统中选择患者信息与患者进行绑定；对于多余未使用的耗材，则在术后进行回库处理，通过扫描套包箱码，系统自动展现套包明细、使用明细、回库明细，与手术巡回单进行核对后，实物回收至科室二级库中，系统记录更新库存，拆零的耗材进行新一轮的拣货和使用。

1.3 耗材临床追溯

1.3.1 拆零三级库设置

在SPD模式下，低值耗材从科室二级库扫描后，耗材物权即从供应商转移至医院，记作医院耗材成本。因此，对低值耗材从二级库出库后到真实使用至患者身上的过程监管，是医院成本管控的重点。

为加强对低值耗材的成本管控，医院在二级库下设置拆零三级库，中心库作为一级库房，是全院耗材流转及加工场所，通过系统自动获取各科室二级库消耗数据并及时进行补货。科室二级库是耗材消耗场所，由中心库主动推送相应耗材，以保障临床用耗需求。拆零三级库是虚拟库，低值耗材定数包从科室二级库扫码出库后自动计入拆零三级库库存，科室使用并计费后扣减三级库库存，从而将对低值耗材的使用追溯从科室二级库延伸至临床，弥补了对耗材临床实际使用情况的监管空白，更有利于医院耗材的成本管控。中心库、科室二级库、拆零三级库流转流程如图2所示。

图2 SPD模式下三级库房模式流转图

1.3.2 定数包拆零三级库管理流程

定数包从科室二级库扫码出库进入拆零三级库。对于定数包中的可收费耗材，通过对接HIS拉取耗材计费数据信息，将计费数据与定期盘点的实物数据进行对比，从而实现可收费低值耗材的一对一精细对照关系，规范医院人员耗材使用；对于不可收费耗材，由于其无法收费，属于纯成本支出，所以管控思想主要是在满足临床医疗需求的前提下，尽可能降低使用量。通过绑定诊疗项目进行成本配比预估，在系统中建立标准化医嘱套数据，联动HIS诊疗收费项目，在拆零三级库下核减低值不可收费耗材的标准消耗数量，定期与实际库存消耗进行比对，实现低值不可收费耗材消耗数量的精细化管理，降低低值耗材成本。HIS诊疗收费项目如图3所示。

图3 HIS诊疗收费项目系统页面图

1.4 耗材使用结果分析

耗材使用结果分析是医院进行经济成本管控的重点，以数据反馈耗材具体使用情况，耗材管控才能有的放矢。但在以往的管理中，由于缺乏相应数据化、信息化分析手段，在庞大的耗材数据下，人工统计与汇总工作量大、易出错，加之耗材流程的精细化管理程度欠缺，耗材物流、信息流与资金流等互不对称，所统计的结果并不精准，对结果分析与管理决策的可参考性较小[10]。

在SPD精细化管理体系下，基于耗材全程条码管控，医院耗材可实现精细化管理，保证了耗材在流通过程中相关数据的准确性。在此基础上，医院成立了大数据分析中心，将SPD系统中物流数据及HRP、HIS等业务系统获得的耗材信息与资金数据有规则地汇总到数据仓库中，根据医院管理实际设计制作各个维度的分析报表，实现医用耗材管理从单科室、单病种、单医生、单品规等多角度层级分析管理[11]。管理部门可根据耗材使用的频次、数量、科室等关键性的指标数据进行实时监控，并预测耗材消耗趋势，使耗材管控工作做到早期预警、中期控制、后期调整，为医院耗材成本管理提供精准数据，辅助相关运营决策。

1.5 评价指标

收集医院2019年4至11月与2021年4至11月，科室及全院就诊人次、耗材的结算金额、库存损耗金额、库存成本等数据。通过耗材库损率的对照，反映SPD模式对医院耗材采购成本与库存成本的影响；通过科室耗材库存成本与实际发生收入的对照以及人均耗材结算金额反映SPD模式对规范耗材使用行为的影响。

各指标定义如下：① 就诊人次：报告期内实际门诊和急诊挂号人次数统计，不包含健康体检者；② 结算金额：与供应商的耗材实际结算数据；③ 库存损耗金额：在HIS中未查询到计费记录的耗材金额；④ 库损率：库存损耗金额/结算金额；⑤ 库存成本：计入科室库存的耗材金额（SPD模式采用消耗后结算，以结算金额作为科室库存成本）；⑥ 人均耗材结算金额：结算金额/就诊人次。

1.6 统计学分析

所得数据用Excel和SPSS 19.0软件进行整理和配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 降低医用耗材库损率

经统计学分析结果显示，SPD模式能有效降低医用耗材库损率，与SPD模式应用前比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 SPD模式应用前后全院医用耗材库损率对照表（%）

2.2 采购及库存成本降低

二级库房管理下，一级库房通过库存控制系统及时、准确接收二级科室耗材需求，采购有依据、有数据；可自动触发补货，降低缺货成本的同时也避免了科室为防止缺货而无序囤积耗材以致耗材过期浪费现象，加强医院经济成本控制[12]，有利于减少医院耗材成本支出与不必要消耗。如表1所示，在SPD模式应用后，高值耗材使用至患者身上后才计入科室成本，其库损率由原先的0.01%～0.08%统一降低至0（P＜0.05）；通过定数包管理的低值耗材在定数包拆包后计入科室成本，在实际应用过程中难免存在损耗，其库损率由0.01%～0.08%降至0.001%。2021年4至11月同比2019年4至11月，全院高值耗材库存损耗金额由（19176.44±8139.69）元减少至0，全院低值耗材库损金额由（6434.35±2704.75）元降低至（202.80±75.85），差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 SPD模式应用前后全院耗材库损金额对比（元）

2.3 使用流程精细化把控，实现管控降耗

条码追溯管理实现了可收费耗材的精确数量与成本管控、不可收费耗材的“定数”管理与限额控制管理[13]；医用耗材院内流转各节点的记录及追溯，减少了使用环节的浪费与跑冒滴漏现象；科室耗材成本与材料收入相对应，成本核算能准确反映耗材实际消耗，避免耗材使用过程中的浪费与不规范用耗现象，降低耗材支出。据统计，对照组就诊人次为2333人，实验组就诊人次为2542人，SPD模式应用后，在就诊人数同比增长8.95%的背景下，血管外科科室总库存成本下降5.77%。其中，不可收费耗材与可收费耗材总结算金额分别降低3.58%与5.78%，人均结算金额与可收费耗材人均结算金额分别降低13.53%与11.51%，且差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 SPD模式应用前后血管外科医用耗材综合情况表（元）

2.4 使用结果分析，辅助管理决策

大数据报表通过挖掘耗材使用的数据价值，便于管理者及时掌握科室在耗材成本消耗中的具体情况及存在问题，促使其不断优化成本管控方式，为耗材合理使用量的敲定、成本控制、采购遴选提供科学的数据支撑。部分报表如图4～5所示。

图4 出院患者成本查询页面部分内容

图5 项目成本查询页面部分内容

3 讨论与总结

本项目基于SPD模式的经济成本管控，实现了医院采购及库存成本的节约、使用流程的精细化管理，同时也通过大数据分析为经济成本管控提供了决策支持。查阅相关文献，在医院医用耗材的成本控制上，祈馨仪[14]、赵志刚等[15]从采购、库存与使用监督方面，提供了建立医用耗材成本全过程控制体系的总体方向和大致思路；在具体的管理办法上，刘同柱等[16]提出采用库存控制模型实现对多级库房的联动管理，以减少采购成本与库存占用，但更多停留在采购与库存环节；朱倩等[17]、罗婷婷等[18]对于使用流程管控则提出根据医用耗材的不同类别价值大小，分别采用不同的医用耗材成本管控模式，但对具体的库存管理未进行深入探讨；杨静等[19]针对低值耗材进行了三级库闭环追溯管理，并通过医嘱收费与诊疗项目收费对低值可收费与不可收费耗材进行耗材使用成本管控，为低值耗材管理提供了比较新颖的解决思路。

从理论意义上来看，以往的耗材成本控制研究的重点大多是针对耗材库存管理、耗材的专项分类管理和环节信息化管理，没有将耗材计费后的大数据分析运用到最终的管理决策中去[20]。本研究借鉴了目前国内较为先进的三级库管理以及使用结果分析，对耗材管控进行改进，在一定程度上丰富了SPD管理模式下公立医院的成本管控内涵，同时也为其他医院完善成本管控体系提供实践参考。

但本研究也存在些许不足和提升空间，例如对于高值耗材中的骨科耗材，由于其使用具有不确定性，也无法预知需要使用的规格与型号，只能在术前根据手术排程通知供应商跟台备货，而现有的跟台管理中，耗材使用计费后再进行出入库操作。如何完善现有管理办法，从而避免因出入库流程后置而可能会给使用流程把控带来的管理风险，将是下一步研究的重点方向。

在闭幕的全国两会中，推进药品和高值医用耗材集中带量采购、深化医保支付方式改革和公立医院改革被列为2022年政府工作任务，其也将继续成为深化医药卫生体制改革的重点工作。该背景下，基于SPD模式的经济成本管控实践，加强了医用耗材临床使用的全流程成本控制，降低公立医疗机构运行成本，提高了精细化运营效率，是医药卫生体制改革持续纵深发展形势下，医疗机构切实有效利用医疗资源、促进医院发展的重要举措，在促进医院内部规范化、精细化管理，深化公立医院改革与高质量发展的同时，对于全面推进健康中国建设、保障人民健康也有一定积极意义。