高龄孕妇心率变异原因分析及超声心动图对妊娠结局的影响研究

任继媛，蒋雅玲，徐雪纯，孙雪，李春星，巩月丽，杨婉洁，刘志敏，杜双会

保定市第二医院 功能检查科，河北 保定 071000

引言

2015年，我国全面开放二孩政策，2021年更是提出了三孩政策，这使得高龄孕妇的数量逐渐增加。此外，社会经济发展引发了婚育观念的深刻变革，近年来超过35岁生育的女性已经不再少见。一方面，高龄孕妇（年龄≥35岁）的数量呈现逐年增多的态势，另一方面，对于高龄孕妇孕期可能出现的各项风险，目前的研究仍不够充分。根据已有的研究，高龄孕妇由于年龄增长，身体各项功能与适龄孕妇相比均呈减退趋势，孕期并发症的发生率可达到适龄孕妇的2倍以上。尤其是妊娠晚期的高龄孕妇，孕期内分泌状态的改变对循环系统的影响较适龄孕妇更加明显，内分泌水平的改变会导致血流动力学变化，进而影响血压并导致心率异常的发生率明显增高，这种情况可能造成死胎率增加及围生期并发症率增加[1-3]。为了有效评估高龄孕妇孕期可能存在的风险，对高龄孕妇孕期的心脏功能进行监测具有重要的临床价值。心率变异分析可作为衡量孕妇心血管系统自主神经功能平衡状态的重要指标，目前国内外关于高龄孕妇妊娠全过程中心脏及自主神经功能的专项研究较为有限，多数研究集中于孕妇心电图的异常变化，尤其是对孕妇心电图的异常变化与妊娠结局的相关性研究比较多见[4-9]，但将心率变异分析与超声心动图相结合以评估高龄孕妇妊娠结局的研究尚不多见。本研究将超声心动图和心率变异分析结合，用以综合判断高龄孕妇及适龄孕妇心脏结构和左心室功能参数的改变，进而分析其与妊娠结局的关系。同时，通过统计分析高龄孕妇心率变异的差异，探讨其与心脏结构及心功能改变的相关性，研究其对妊娠结局的影响。通过对高龄孕妇心脏结构及心率变异结果的系统分析，评估高龄孕妇分娩结局，及时发现可能存在的风险，从而尽早进行临床干预，有效控制高龄孕妇妊娠中可能出现的风险，加强临床对高龄孕妇进行孕期风险评估及风险干预的能力。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2020年2月在我院就诊的妊娠晚期孕妇240例，其中120例为高龄妊娠晚期孕妇（年龄≥35岁），作为观察组；120例为适龄妊娠晚期孕妇（年龄＜35岁），作为对照组。观察组年龄35～42岁，平均（37.16±2.34）岁；孕周29～40周，平均（34.08±2.37）周；BMI 值 22～32 kg/m2，平 均（27.96±2.58）kg/m2。对 照组年龄23～34岁，平均（28.03±2.17）岁；孕周28～40周，平 均（34.24±2.27） 周 ；BMI值 21～34 kg/m2，平 均（28.06±2.42）kg/m2。两组孕妇在孕周、BMI值、产次等一般资料上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入选标准：临床资料完整，均为初产，孕妇均对研究内容知情并签署知情同意书。排除标准：孕前已知患有心血管疾病、妊娠合并甲状腺功能异常者。本研究经保定市第二医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 研究方法

本实验将观察组与对照组进行对照研究，两组孕妇均行24 h心率变异分析、超声心动图检查、甲状腺功能检查。研究中严格规定研究对象的纳入标准，随机分组，避免选择性偏倚，课题的参与者均经过统一培训，所有病例采用同一型号的仪器进行检查，所用仪器均经过统一校正。

1.2.1 心率变异分析

用深圳理邦动态心电图分析仪装载的心率变异分析软件进行自动快速作图，人为剔除干扰并自动生成数据。

1.2.2 超声心动图检查

采用ACUSONS2000超声诊断仪进行彩色多普勒超声心动图检查，心脏探头频率2～5 MHz。超声心动图检查流程：对两组孕妇进行标准化扫查并存储图像，检查时孕妇左侧卧位，以扫查胸骨旁、心尖区及其周围组织，观察左室长轴切面、大动脉短轴切面、左室短轴切面、心尖四腔心及五腔心切面。以M型测量左心房前后径（Left Atrial Dimension，LAD），右心室前后径，左心室舒张期、收缩期前后径，室间隔、左心室后壁厚度及运动幅度。用脉冲频谱多普勒测量各瓣口血流速度。在心尖四腔心切面将多普勒取样容积置于二尖瓣口下1.0 cm处，尽量使声束与血流方向平行，测量左心室二尖瓣口舒张早期血流速度峰值（E）、舒张晚期血流速度峰值（A），同时记录E/A比值。用组织多普勒程序，同在心尖四腔心切面将取样容积置于二尖瓣环间隔侧十字交叉部，测得左心室二尖瓣环间隔壁舒张早期运动速度峰值（Em）和舒张晚期运动速度峰值（Am）。连续观察3个心动周期，取平均值，并收集两组孕妇心脏结构数据。

1.3 评价指标

① 分析两组孕妇心电图心率变异异常情况，计算异常发生率；② 观察两组孕妇超声心动图异常情况，统计两组孕妇心脏结构数据，包括收缩末期LAD、舒张末期左心室内 径（Left Ventricular End Diastolic Dimension，LVDD）、舒张末期室间隔厚度（Interventricular Septal Thickness，IVST）、舒张末期左心室后壁厚度（Left Ventricular Posterior Wall Thickness，LVPWT）、右心室舒张末期内径（Right Ventricular Diastolic Diameter，RVDD）和左心室射血 分 数（left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）E、A、Em、Am；③ 统计两组孕妇的不良妊娠结局。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量数据两组间的比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇心率变异异常情况的比较

观察组心率变异异常率为31.67%（38/120），对照组心率变异异常率为20.00%（24/120）。观察组心率变异异常率显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.262，P=0.039）。

2.2 两组孕妇超声心动图结果比较

两组LAD、LVDD、IVST、LVPWT、RVDD及LVEF结果比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。观察组左室舒张功能降低率为54.17%（65/120），明显高于对照组的21.67%（26/120），差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组E、Em值明显低于观察组，A、Am值明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。提示左心室收缩功能并没有随着孕妇年龄增加和孕周增加而发生明显改变。而左室舒张功能减低在观察组比例高，提示高龄及妊娠会导致心脏储备功能下降。

表1 观察组和对照组超声检查指标比较（n=120，±s）

表1 观察组和对照组超声检查指标比较（n=120，±s）

分组 LADLVDD IVST LVPWTRVDD LVEF/%观察组32.21±2.61 46.13±2.77 9.10±0.56 9.11±0.58 18.82±1.22 62.39±2.49对照组31.92±2.18 45.62±2.66 8.99±0.63 8.99±0.64 19.03±1.15 61.98±1.35 t值 0.934 1.455 1.430 1.522 1.372 1.586 P值 0.345 0.074 0.077 0.065 0.086 0.057

表2 观察组和对照组左室舒张功能比较

2.3 两组孕妇妊娠结局比较

不良妊娠结局包括剖宫产、产后出血、低体重儿、早产、流产、死胎。观察组不良妊娠率为35.00%（42/120），对照组不良妊娠率为22.50%（27/120）；观察组不良妊娠孕妇心率变异发生率为47.62%（20/42），对照组不良妊娠孕妇心率变异发生率为22.22%（6/27），观察组心率变异发生率及不良妊娠率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 不良妊娠观察组和对照组心率变异分析比较[n (%)]

3 讨论

近年来，我国高龄孕妇（及产妇）的比例呈现逐年增多的趋势。对高龄孕妇而言，随着年龄增长其心血管系统与适龄孕妇相比往往会出现不同程度的生理功能衰退现象，即心脏的调节功能呈现下降趋势[10-13]。孕妇体内激素水平的改变会导致循环系统出现变化，包括血压、心率、心肺负荷的改变等。对于高龄孕妇而言，由于其身体功能较适龄孕妇有所衰减，这种变化就更加明显。已有研究显示，妊娠期心脏功能异常是产科比较严重的并发症，也是导致孕妇（产妇）和围生儿死亡的重要因素之一。如果能提前掌握孕妇心脏功能的变化及其影响，对于评估并预防孕期可能出现的心脏功能异常将大有裨益，同时也对提高孕妇安全分娩的概率有着重要价值[14-17]，对于高龄孕妇而言，这种价值往往更加重要。以往的研究主要集中在探讨高龄孕妇心电图异常对妊娠结局的影响方面，实际上高龄孕妇心血管功能异常及预后等都与适龄孕妇存在差异。本研究显示，心率变异性与高龄产妇不良妊娠具有相关性，心率变异分析可作为妊娠孕妇心血管系统自主神经功能平衡性的评价指标。

本研究结合超声心动图结果分析显示，心脏各测值在高龄孕妇和适龄孕妇间并无明显差异，一个可能的原因是本研究入选的病例均在孕期无特殊异常。运用血流多普勒技术及组织多普勒成像方法，测定左心室舒张功能参数在观察组明显高于对照组。舒张功能中血流多普勒E/A及组织多普勒Em/Am在观察组低于对照组，舒张功能的变化可以反映孕妇心脏储备功能的变化，这提示高龄孕妇心脏储备功能有所降低[18]。从本研究的数据来看，高龄孕妇的心脏储备功能明显低于适龄孕妇，其原因可能与妊娠期孕妇雌激素水平持续升高有关，较高的雌激素水平引发迷走神经及交感神经失衡，交感神经张力增加，进而影响孕妇心肌氧耗水平并导致房室传导速度加快。妊娠期间，机体为优先满足胎儿生长发育的需求，母体的血液循环系统会发生适应性改变，循环血量增加，这会导致心脏房室腔的容量超负荷[19]。测定孕妇心脏舒张功能，可以成为孕妇围生期心功能判断的依据，为评估孕期潜在的心脏疾病风险提供一定依据。如发现异常，可及早采取预防措施，防控孕期风险。此外，可进一步随访观察孕期出现心脏功能异常的孕妇产后心脏功能的改变，为可能出现的心脏疾病进行早期监测。

综上所述，妊娠可能增加心脏疾病出现的风险，高龄孕妇出现左室舒张功能减弱的风险相对适龄孕妇更高，妊娠期孕妇心脏功能变化与心脏血流动力学关系异常密切。心脏多普勒超声测定孕妇（尤其是高龄孕妇）的左心室舒张功能变化，能够用于评估孕妇心脏功能状况，从而对高龄孕妇孕期可能存在的风险做出评估。目前，超声心动图检查并未列入孕期必查项目，对高龄孕妇来说，增加超声心动图筛查有一定的临床价值，这项检查可以用于高龄孕妇妊娠并发症及不良妊娠结局发生率的评估，有利于对高龄孕妇可能存在的孕期风险进行早期干预。