后疫情时代老年糖尿病患者医院-社区线上管理实践研究▲

吴迪 蔡保芳 张艳萍 韦玉婷 雷小雪 金献萍

广西壮族自治区人民医院老年内分泌代谢科，南宁市 530021

糖尿病是一种常见慢性病症，全球糖尿病患者约有4.63亿，其中我国的糖尿病患者数量高达1.16亿，连续多年位居世界首位[1]。当前全球均在积极防控新冠肺炎，老年人和患有心脏病、糖尿病等慢性病的人群是新冠肺炎感染的高风险人群[2-3]。在根据新冠肺炎实时变化不断调整防控策略、防控要点、精准施策的背景下，如何保障老年糖尿病患者得到精准健康管理服务(如优化就诊流程、分层分类管理等)是一个值得思考的问题[4-5]。目前我国对上述人群主要采取以社区卫生服务机构、综合医院为中心的管理模式，以及一体化管理模式进行管理，但效果均不甚理想[6]。为此，本研究采用医院-社区线上管理模式对后疫情时代老年糖尿病患者进行了管理，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年8月至2021年2月在我院老年内分泌代谢科住院治疗的糖尿病患者120例为研究对象。纳入标准：(1)符合中国2型糖尿病防治指南(2020年版)中糖尿病的诊断标准[7]；(2)糖尿病病程≥1年；(3)有一定的学习能力，长期居住在本地区且离社区距离≤5公里，能定期复诊；(4)无认知功能障碍，生活能自理；(5)患者及其家属签署干预研究知情同意书。排除标准：(1)心、肝、脑等重要器官功能严重障碍；(2)罹患精神病或沟通障碍；(3)合并高血压等心脑血管慢性疾病；(4)酮症酸中毒或高渗性昏迷；(5)独居。

采用随机数字法将入选患者分为对照组及研究组，每组60例。对照组患者男28例、女32例；年龄60～72岁，平均(67.98±5.46)岁；糖尿病病程3～15年，平均(7.54±2.18)年。研究组患者男27例、女33例；年龄62～75岁，平均(68.23±5.48)岁；糖尿病病程2～17年，平均(7.68±2.34)年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理管理及出院后随访，对患者及家属进行健康教育、用药指导、饮食指导、病情监测、运动干预、电话随访等。

1.2.2 研究组 采用医院-社区线上管理模式进行管理。(1)建立医院-社区线上管理小组及管理系统。成员由主治医师、糖尿病专科护士、老年护理专科护士、营养师、康复医生、心理咨询医生、社区卫生服务中心医生、社区护士组成，医院和社区各选出1名组长，及时进行沟通，定期对小组成员进行统一培训以便进行同质化管理。培训内容包括疾病知识、治疗手段、预防政策、疫情防控、管理系统的使用原则和功能；线上管理系统包括患者自我管理、不限时线上咨询、日常血糖管控、定期专家视频问诊。由小组成员负责管理实施，包含患者从医院至社区系统的规范治疗、疾病教育、日常饮食及行为干预、随访等，应用微信“云门诊”和“糖管家APP”对患者进行远程血糖管理[8]。(2)建立患者信息档案。患者入院后，由责任护士负责其信息收集，包含年龄、性别、病程、其他病史、家庭状况等情况，为患者建立信息档案。(3)医院管理。主要包括一般诊疗、日常护理、血糖监测、用药指导、饮食指导、运动干预及心理疏导等。患者出院前，由主治医师、专科护士及家属与社区进行详细沟通，积极与社区进行合作，为出院后的护理管理做准备，初步拟定患者的个性化管理计划；与社区医生、护士、患者亲属认真进行讨论，确定详细的护理计划，确保护理计划顺利进行；对特殊、疑难或病情较重的患者及时与相关方进行商讨，及时给予处理。(4)社区管理。社区医护人员到家访视患者，患者到社区门诊接受指导或通过线上管理系统进行咨询。出院后第1个月，主要给予患者胰岛素注射方法及其他用药指导，了解患者的治疗依从性。患者可在APP上观看指导视频或进行线上咨询或到社区进行咨询(不熟练使用手机或视力不好患者，在家属帮助下进行或由家属代为告知，情况特殊患者由社区护士到家访视)。出院第2个月，主要对患者进行血糖、体重、饮食等监测，在线上系统记录病情；对不能到社区门诊复诊的患者由社区护士到家访视，由医院方进行视频问诊，了解患者及家属对疾病相关知识及病情监测技术的掌握情况。出院2个月后，指导患者培养及巩固良好的生活方式，提高生活质量，规避诱发因素。(5)每季度组织一次医院-社区老年糖尿病患者及家属交流会，对患者进行疾病自我管理知识宣教，解答患者的问题，提高患者疾病预防意识，提高医院-社区线上护理管理服务水平。

1.3 观察指标

1.3.1 代谢状况 患者入院后2 d内(干预前)，检测两组患者的体质量指数(BMI)，采两组患者静脉血，检测糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)、三酰甘油(TG)、血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。干预后6个月，在遵循疫情防控原则和防止交叉感染的情况下，由各自社区医院通知本社区内的糖尿病患者到社区卫生服务中心进行上述代谢指标检测，然后将检测报告上传至“医联体管理系统”。

1.3.2 用药依从性 干预后6个月，在患者到社区医院测量血糖时，用医院自制的“患者用药依从性”问卷对患者进行用药依从性调查。调查内容包括遵医嘱剂量用药、遵医嘱规定时间服药、遵医嘱联合用药、遵医嘱规定的频次用药、在用药的同时监测病情等。采用4级评分法，“总是”计4分，“经常”计3分，“偶尔”计2分，“从不”计1分，最高评分20分，>15分为完全依从，10～15分为部分依从，<9分为不依从，患者得分越高表示其用药依从性越好。用药依从率=(完全依从例数+部分依从例数)/总例数×100%。

1.3.3 再入院情况 比较两组患者出院后1个月内、3个月内、6个月内的再入院情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量数据以x±s表示，两组间均数的比较采用独立样体t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后的代谢状况比较 干预前，两组患者的代谢状况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预6个月后，两组患者的BMI、HbA1c、FPG、2hPG水平均显著降低，研究组患者的水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者的TG、TC、LDL-C、HDL-C水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后的代谢状况比较 (n，x±s)

续表1

续表1

2.2 两组患者干预后6个月的用药依从性比较 干预后6个月，研究组患者的用药依从率(91.7%)显著高于对照组(78.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预后6个月的用药依从率比较 [n(%)]

2.3 两组患者出院后1个月内、3个月内及6个月内的再入院率比较 出院后1个月内，两组患者的再入院率比较差异无统计学意义(P>0.05)。出院后3个月内、6个月内，研究组患者的再入院率(分别为11.7%、30.0%)均明显低于对照组(分别为26.7%、48.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者出院后1个月内、3个月内及6个月内的再入院率比较 [n(%)]

3 讨 论

人口老龄化已经是我国发展过程中不可避免且难以扭转的趋势，也是我国的主要特征之一，给医疗系统带来诸多挑战，主要表现在大量消耗医疗资源、伤残发生率增高及慢性病患病率增高等[9]。新冠肺炎疫情发生后，为避免交叉感染，多数非传染性普通疾病及糖尿病等慢性疾病患者对到医院就诊心存忧虑，复诊也比较困难。老年糖尿病患者通常机体免疫力下降或免疫功能异常，为新冠病毒感染的高危人群，感染后糖尿病病情可能会进一步加重。雷海红等[10]报道，12%～20%的新冠肺炎感染患者合并有糖尿病。在新冠肺炎疫情比较严重的特殊时刻，为满足新冠肺炎防控需求，规范老年糖尿病患者就诊，我科利用互联网信息技术手段建立医院-社区线上管理平台，为老年糖尿病患者提供预约挂号、在线支付、体检报告查询、住院管理等服务，持续做好社区老年糖尿病患者的日常管理，科学应对新冠肺炎疫情，有效降低感染风险。

医院是老年糖尿病患者管理疾病的开端，社区则是过渡的关键环节和养成自我管理的终点，二者联合可贯穿老年糖尿病患者在后疫情时代下诊断、治疗和自我管理的始终[11]。在本研究中，对照组患者给予常规护理管理及出院后随访，研究组患者采用医院-社区线上管理模式进行管理。结果显示，干预后6个月，研究组患者的BMI、HbA1c、FPG、2hPG水平均显著低于对照组，提示在后疫情时代对老年糖尿病患者进行医院-社区线上管理能取得更好的效果，能长期有效控制血糖水平。干预后6个月，研究组患者的用药依从率(91.7%)显著高于对照组(78.3%)；出院后3个月内、6个月内，研究组患者再入院率(分别为11.7%、30.0%)均明显低于对照组(分别为26.7%、48.3%)，提示采用医院-社区线上管理模式对后疫情时代老年糖尿病患者进行管理，可明显提高患者的用药依从性，降低患者的再入院率。在后疫情时代，采用医院-社区线上管理模式对老年糖尿病患者进行管理，患者在医院治疗出院后转入社区，通过线上管理系统，将社区医护人员、患者及家属纳入到护理管理团队中来，共同构建了新冠肺炎疫情下老年糖尿病患者长期有效护理管理机制，便于对患者进行血糖监测、饮食调节和运动干预，指导患者注射胰岛素，对患者用药依从性进行监督管理，从而有效控制血糖水平，提高用药依从性，降低并发症发生率和再入院率[12]。采用医院-社区线上管理模式对老年糖尿病患者进行管理，医院及社区定期在线上对患者进行问诊或到家访视，可有效对患者进行糖尿病知识教育和新冠肺炎疫情防控知识教育，指导患者勤洗手、戴口罩、减少外出、避免到人员密集的地方活动，保持室内空气流通[13]；每季度展开医院-社区糖尿病交流会，解答患者提出的问题，可有效改变患者不良生活方式，贯彻各项防控措施，确保疫情防控工作不留死角，实现对老年糖尿病患者的精准管理[14]。