以家庭为中心的授权模式在老年肠造口患者照顾者中的应用

张 静 刘云霞 刘 霞 张 冉

结直肠癌发病率居我国恶性肿瘤第3位[1]，且在60岁以后显著上升[2]。肠造口是治疗结直肠癌的有效手段，但在肠造口术后，老年患者自我护理能力较低，84.8%主要依赖于照顾者的照护[3]。研究显示老年肠造口患者照顾者照顾能力不足，直接影响患者的康复效果[4]。因此，医护人员有必要给予照顾者有效的干预，从而提高其照顾能力，进而为患者居家照护做好准备。以家庭为中心的授权模式(Family-centered empowerment model,FCEM)由感知威胁、提高自我效能、提高自尊和评价四个步骤组成，通过对患者、家属进行赋权以提高患者及家属的动机水平、心理状态和疾病认知水平等[5]。目前该模式已被应用于癌症儿童父母[6]、癫痫患者照顾者[7]等，并取得一定成效，但尚未见文献报道该模式应用于老年肠造口患者照顾者。本文以造口护理技能掌握率、照顾能力和照顾准备度为切入点，探讨以家庭为中心的授权模式在老年肠造口患者照顾者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年3月至2020年6月在本院行肠造口术的老年患者的照顾者37例为观察组，选取2020年7月至2021年8月在院行肠造口术的老年患者的照顾者36例为对照组。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)首次行肠造口术。排除标准：(1)出院后独居；(2)存在认知障碍。照顾者纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)为患者配偶、子女或兄弟姐妹等；(3)每日照顾时长≥4 h。照顾者排除标准：(1)接受过造口护理培训；(2)为雇佣关系；(3)存在认知障碍。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组给予常规健康教育，护士发放肠造口护理指导手册，按照护理常规指导照顾者术前准备、肠造口手术方式、术后注意事项、造口护理、并发症预防等。观察组实施以家庭为中心的授权模式健康教育，由研究者、1名护士长，3名专科护士组成干预团队。研究者负责制定干预方案，护士长负责实施程序审核及质量控制，护士负责方案实施和数据资料收集，干预前对护士统一培训实施程序及注意事项。具体实施内容：(1)感知威胁。术前1～2 d在病区示教室发放肠造口护理指导手册，应用多媒体，采用一对一的形式向照顾者介绍肠造口手术方式、术后注意事项、造口护理、并发症预防、饮食、活动等，耐心解答照顾者现有疑问，每次30～40 min，每日1次，共2次。目的：使照顾者初步学习造口护理技能并做好长期照护的生理和心理准备。(2)提高自我效能。于术后第1周实施，每周2～3次，每次40 min，以3～6名照顾者为1组，由护士引导他们围绕“造口护理中存在什么困难，需要提供哪些帮助，如何应对照顾压力”进行交流分享，交流时长控制在15～20 min。护士总结疑问，及时解答，对照顾技能进行指导，让照顾者设想如果再遇到同样的问题怎么处理，分享预后良好案例，帮助他们树立信心。通过“肯定照顾者的付出，提供心理调节技术，建立照顾者交流群，动员亲朋好友给予关心和支持”疏导负性情绪并提供有效建议。目的：进一步提高照顾者造口护理技能掌握度，增强照顾者解决问题的能力和信心，应对负性心理。(3)提高自尊。于术后第2周至出院前1～2 d实施，每周2～3次。根据照顾者需求调整健康教育的时间和地点；根据照顾者文化程度、接受水平及患者的具体病情进行一对一个体化指导。督促照顾者落实照顾行为，每日记录所获得的进步和仍存在的困难，团队成员每日用15～30 min与照顾者交流，强化指导其在照顾过程中未解决的问题。对照顾者所获得的成效及时给予奖励，比如赠送造口护理试用产品等。目的：进一步加强照顾技能和提高照顾信心。(4)评价。于出院前2 d实施，每日1次，共2次。重视出院指导，一对一解答照顾者仍存在的疑虑，肯定其照顾能力，增强信心。告知复查的时间、重要性，提供寻求帮助的途径，如：微信群、医护人员的联系方式等，指导出院后病情观察，并详细介绍购买造口护理产品的途径、政府有关大病防治政策。目的：为出院做好准备。

1.3 评价方法与指标

在患者术前1～2 d及出院前1～2 d分别采用照顾者造口护理技能调查问卷、肠造口家庭照顾者照顾能力量表和照顾者准备度量表进行问卷调查。(1)造口护理技能掌握率：采用自制《照顾者造口护理技能调查问卷》调查，包括更换造口袋、选择及使用造口辅助用品等5个题目，每题均设置未掌握、基本掌握、掌握，掌握率=(掌握+基本掌握)/总例数×100%。(2)照顾能力：采用肠造口家庭照顾者照顾能力量表(Family caregiver task inventory,FCTI)[8]测评，包括5个维度：适应照顾角色、应变及提供帮助、处理个人情绪需要、评估家人及社区资源和调整个人及照顾需求，每条目评分0～2分，得分越低表明照顾者的照顾能力越高，量表Cronbach’sα=0.873，表明该量表具有较好的信度，适合用于评价肠造口患者照顾者的照顾能力。(3)照顾准备度：采用照顾者准备度量表(Caregiver preparedness scale,CPS)[9]评价，包含8个条目，每条目评分0～4分，得分越高表示照顾者对患者的照顾准备度越高，量表Cronbach’sα=0.925，适合用于评价我国家庭照顾者的照顾者准备度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

观察组37例，年龄36～67岁；对照组36例，年龄38～66岁。2组老年肠造口患者及照顾者一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

表1 2组老年肠造口患者及照顾者一般情况比较

2.2 2组照顾者造口护理技能掌握率比较

实施健康教育后观察组5项造口护理技能掌握率均高于对照组,见表2。

表2 2组实施健康教育前后照顾者造口护理技能掌握率比较 例(%)

2.3 2组照顾者照顾能力比较

实施健康教育后，观察组照顾者照顾能力中的应变及提供帮助、处理个人情绪需要、调整个人及照顾需求和照顾能力总分均低于对照组，见表3。

表3 2组照顾者照顾能力评分比较 分

2.4 2组照顾者照顾准备度比较

2组照顾者实施健康教育前照顾准备度得分比较差异无统计学意义，实施健康教育后观察组高于对照组，差异有统计学意义，见表4。

表4 2组照顾者照顾准备度评分比较 分

3 讨论

肠造口对患者及家属造成较强的视觉和心理冲击，且大部分老年患者常伴有糖尿病、冠心病等基础疾病，容易引发一系列并发症，导致老年肠造口患者自我护理能力极低，并且由于照顾者尚未熟练掌握造口护理知识与技能，容易对照护患者产生抵触和退缩心理[10-11]。FCEM模式通过重视和肯定照顾者的作用，能够激发其主动性和控制感，促使他们的照顾状态由被动转变为主动，减少照顾者对医护人员的依赖[12]。本研究结果显示，观察组5项造口护理技能掌握率高于对照组，说明FCEM模式能够促进照顾者对造口护理技能的掌握。观察组通过对照顾者采用个性化指导、督促落实照顾、强化指导等方法，以“发现问题-解决问题-再挖掘-再强化”模式，帮助照顾者逐步克服照顾困难，树立信心，最终使其掌握造口护理技能。

本结果显示，观察组照顾能力总分低于对照组，说明FCEM模式能够明显提高照顾者的照顾能力，与徐颖璐[12]研究结果一致。FCEM模式以照顾者为主导、医护人员为引导进行交流分享，这给予了照顾者较多的选择权及决定权[13]，进而启发他们挖掘自身解决问题的潜力，使其积极主动应对各种照护问题，从而达到提高照顾能力的目的。另外，观察组在应变及提供帮助、处理个人情绪需要、调整个人及照顾需求三个维度评分均低于对照组，提示医护人员要多关注照顾者的个人心理及生理需求，向其提供人文关怀，使其感受到自己被关心、关爱，引导照顾者采取不同方法进行自我减压；为进一步提升照顾能力，医护人员可在QQ、微信等网络平台上采取图文、视频或音频通话等多种方式及时解决照顾者在照顾过程中逐步出现的问题。

有研究显示，观察组照顾准备度总分高于对照组，表明FCEM模式能够提高照顾者的照顾准备度。老年肠造口患者照顾者的精神压力大并伴有焦虑、抑郁、沮丧、悲伤等情绪，而消极情绪会无形中影响他们的照护[14]。SHAHRAM等[7]研究表明FCEM模式具有可行、简单和实用性，可以减轻照顾者的压力、焦虑和抑郁，并强调赋权有助于照顾者管理自己存在的心理问题，在照顾过程中获取更强的心理效力。观察组围绕照顾者予以心理支持，通过分享预后良好案例提高其信心，动员亲朋好友给予关心支持，这不仅可以纠正他们对肠造口的认知偏差，还有助于他们早期适应角色转变，使其获得自我成就感和照顾的动力，进而提高照顾准备度[15]。HENRIKSSON等[16]研究表明在照顾过程时产生积极照顾效果的照顾者可感知更高水平的准备度，如在治疗效果、精神成长、技能掌握等方面。通过干预照顾者掌握了造口护理相关知识与技能，并发现在照顾过程中自己的照顾行为有利于患者的康复，这进一步促使他们进入照顾准备状态，感知到更高的照顾准备度[17]。

综上所述，本研究验证了FCEM模式对于提高老年肠造口患者照顾者的造口护理技能掌握率、照顾能力和照顾准备度是积极有效的，效果优于常规健康教育。但本研究样本代表性有限，今后可扩大调查范围及对出院后的患者及其照顾者的生活质量进行跟踪调查。