针刺程氏元神穴区联合涤痰通窍醒脑方治疗癫痫伴认知障碍疗效观察

刘 玥，程光宇，程为平

(1.黑龙江中医药大学研究生院,黑龙江 哈尔滨 150001;2.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150001)

癫痫是指由脑部神经元高度同步化异常放电引起的，临床以反复发作性、短暂性及刻板性的中枢神经系统功能异常为主要特征的慢性脑病。该病临床发病率仅次于脑血管病变和痴呆，患者每次癫痫发作具有不可预测性，不仅严重降低其生活质量，且癫痫长期反复发作还会引起不同程度的认知功能障碍，表现为注意力、记忆力、抽象思维能力、推理能力等方面功能下降甚至丧失[1-2]。随着生物-心理-社会医学模式的推广应用，临床在诊疗癫痫的过程中，既要注重控制癫痫发作，又要关注患者伴随的认知受损问题。目前西医临床对癫痫患者实施一线抗癫痫药物治疗后，虽然大部分患者的病情能够得到控制或缓解，但该类药物有明显不良反应，长期使用对患者的行为和认知功能损害程度较大，严重降低了患者服药的依从性[3]。中医中药治疗癫痫有着悠久的历史和丰富的经验，其具有疗效稳定、不良反应少、能够促进脑细胞功能恢复等优势，在抗癫痫治疗中具有广阔的应用前景[4]。针刺程氏元神穴区和涤痰通窍醒脑方均为黑龙江中医药大学附属第一医院程为平教授独创，临床上发现联合治疗对控制癫痫发作具有良好疗效，但尚无系统研究证实对患者认知功能有改善作用。为此，本研究观察了在西医治疗基础上联合针刺程氏元神穴区与涤痰通窍醒脑方治疗癫痫伴认知功能障碍患者的疗效，以期为本法在癫痫伴认知障碍患者中的应用提供证据。

1 资料与方法

1.1诊断标准 符合《临床诊疗指南·癫痫病分册》[5]中癫痫病诊断标准：①有典型的癫痫发作；②脑电图或影像学检查提示有异常改变；③部分发作，伴或不伴全身性发作；④常合并心理、社会等方面的问题；⑤伴发作易感性。中医诊断参照《中医内科学》[6]中痫病的定义：意识突然丧失，甚或扑倒，抽搐强直，不省人事，口吐白沫，双目上视，苏醒后正常。辨证为痰瘀互结证：症见卒然昏仆，牙关紧闭，不省人事，口吐白沫，两目上视，喉中痰鸣，手足抽搐，口唇及颜面青紫，舌质黯淡，舌苔腻，有瘀点，脉弦涩或弦。

1.2纳入标准 符合癫痫病西医诊断及中医辨病辨证标准，癫痫病程≥1年，癫痫发作每月≥1次，蒙特利尔认知评估量表(MoCA量表)评分<26分，年龄18～70岁，患者具有良好的治疗依从性，患者或其家属均签署知情同意书。

1.3排除标准 合并心、肺、肾、肝及骨髓、血液等系统疾病者，合并颅内占位性病变及伴有失认、失语等严重神经功能缺损症状者，有癔病、精神分裂等精神病史者，孕妇及哺乳期妇女，对本次用药有变态反应者，不能独立配合医生完成指令者，正在参加其他临床试验研究者。

1.4一般资料 选择2020年1月—2021年1月在黑龙江中医药大学附属第一医院诊治且符合上述标准的癫痫伴认知障碍患者60例，按照完全随机数字表法分成2组：观察组30例，男13例，女17例；年龄20～69(45.6±6.4)岁；癫痫病程1～10(4.8±0.9)年。对照组30例，男14例，女16例；年龄21～68(45.8±6.3)岁；癫痫病程1～11(4.9±0.8)年。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经黑龙江中医药大学附属第一医院伦理委员会审核通过(HZYLLKT202103601)。

1.5治疗方法

1.5.1对照组 口服丙戊酸钠片(湖南省湘中制药有限公司，国药准字H43020874，规格：0.2 g/片)，1～2片/次，每日3次，连续服用3个月，治疗期间根据癫痫发作次数调整药物剂量。

1.5.2观察组 在对照组治疗基础上联合针刺程氏元神穴区与涤痰通窍醒脑方治疗。① 针刺程氏元神穴区：该穴区为后神聪穴与左上方的左神聪穴的连线(左下侧缘线)、后神聪穴与右上方的右神聪穴的连线(右下侧缘线)、左神聪穴与前方的前神聪穴的连线(左上侧缘线)、右神聪穴与前方的前神聪穴的连线(右上侧缘线)组成的区域。即前神聪穴→左神聪穴→后神聪穴→右神聪穴→前神聪穴连线组成的区域，内有百会穴。操作方法：选用华佗牌无菌针灸针(0.35×0.40 mm)，患者取仰卧位，医者双手和针灸施术部位均常规消毒，使用平补平泻手法，在上述穴位处各针刺1针，进针深度约0.5～0.8寸，行针至患者得气，留针40 min，每日1次，每周休息1 d，共治疗3个月。②涤痰通窍醒脑方：由远志、石菖蒲、桃仁、甘松、红花、钩藤、郁金各15 g组成。全方以水浓煎，每日1剂，早晚各200 mL温服，共治疗3个月。

1.6观察指标

1.6.1癫痫发作情况 记录2组治疗前后癫痫发作频率和每次发作持续时间。

1.6.2认知功能 使用简易精神状态量表(MMSE)和MoCA评估患者治疗前后的认知功能。MMSE量表包括定向力、记忆力、回忆力、注意力和计算力以及语言能力五大方面，0～9分为重度，10～20分为中度，21～26分为轻度，27～30分为正常。MoCA量表包括注意与集中、记忆、执行功能、语言、记忆、抽象思维、视结构技能及计算和定向力8个领域，共11个项目，总分30分，分值≥26分视为认知功能正常。

1.6.3生活质量 使用癫痫患者生活质量量表(QOLIE-31)评价患者治疗前后生活质量，QOLIE-31量表包括发作担忧、精力和疲劳、情感幸福、认知功能、社会功能、药物不良反应及健康状况和总体生活质量。鉴于有些项目分数越高，则生活质量越好，而有些项目恰恰相反，得分越低，代表生活质量越好，因此为了统计方便，将每项的原始分数按照比例在0～100分之间转换成相应的分值，每个领域分值为各领域中所有项目总分/项目数量，分数越高，表示患者生活质量越好。

1.6.4临床疗效 参照《中国癫痫临床诊疗指南》[7]拟定评定标准评估2组治疗效果。完全缓解：治疗后患者无任何形式的癫痫发作；有效：治疗后患者癫痫发作频率较治疗前减少50%以上；无效：治疗后患者癫痫发作频率较治疗前减少小于50%；加重：治疗后患者癫痫发作频率较治疗前无减少，或增加25%以上。总有效=完全缓解+有效。

1.6.5安全性 观察治疗期间及治疗后三大常规、肾功能、肝功能、血压、心率等有无异常，记录治疗期间不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组治疗前后癫痫发作情况比较 治疗后2组癫痫发作次数均明显减少(P均<0.05)，发作持续时间均明显缩短(P均<0.05)，且观察组治疗后癫痫发作改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组癫痫伴认知障碍患者治疗前后癫痫发作情况比较

2.22组治疗前后MMSE评分和MoCA评分比较治疗后2组MMSE评分和MoCA评分均明显升高(P均<0.05)，且观察组治疗后MMSE评分和MoCA评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组癫痫伴认知障碍患者治疗前后MMSE评分和MoCA评分比较分)

2.32组治疗前后QOLIE-31量表评分比较 治疗后，2组发作担忧、精力和疲劳、情感幸福、认知功能、社会功能、药物不良反应及健康状况和总体生活质量评分均明显升高(P均<0.05)，且观察组QOLIE-31量表各评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组癫痫伴认知障碍患者治疗前后QOLIE-31量表评分比较分)

2.42组治疗后临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组癫痫伴认知障碍患者治疗3个月后临床疗效比较 例(%)

2.52组不良反应发生情况 2组治疗期间三大常规、肾功能、肝功能、血压等均无异常，均未出现明显药物不良反应。

3 讨 论

癫痫发病机制较复杂，目前研究认为该病为神经机制、离子通道、突触连接、神经胶质细胞、神经血管单元等各种机制引起神经元突触传递、内在性质以及神经元细胞生存环境改变，致使神经元细胞兴奋和抑制失衡，导致神经元异常放电所致[8]。本病发病年龄无特殊限制，老年人、儿童发病率相对较高，男性发病率稍高于女性。长期慢性的癫痫发作会引起不可逆性神经功能损伤，导致行为、认知功能及整体健康状况严重受损，对患者生活质量造成较大不良影响[9]。认知障碍是癫痫患者常见的并发症状，约50%的癫痫患者合并不同程度的认知障碍，其认知功能受到癫痫发作、脑实质结构异常及心理因素等多方面因素的共同影响[10-11]。抗癫痫药物的应用虽控制了癫痫的发作，但加重了认知障碍的发生，因此，监测癫痫患者认知功能应成为癫痫系统管理的重要环节。监测癫痫患者认知功能能够为临床合理用药、避免或减少药物相关性认知障碍及开展认知康复提供重要依据，有助于提高癫痫患者的用药依从性和生活质量。在诊疗过程中，使用可信度高、特异性高及操作简便的认知评估量表有助于管理癫痫患者的认知状态，及时发现抗癫痫药物引起的不良认知反应，为优化治疗方案和延缓认知障碍病情发展提供科学的量化依据。

癫痫归属中医“癫疾”“痫证”范畴。中医认为本病多由先天禀赋不强、七情内伤、饮食不节、外感六淫等引发风、火、痰、瘀等病邪致使脏腑气机逆乱而发病，其中痰邪为甚。脑为“元神之府”“喜清宁，恶浊扰”。《辨证录》载：“痰气最盛，呆气最深。”痰浊上扰清窍，神失清宁，脑神失司则引发癫痫及认知功能障碍。另外，痰浊阻络，气机失调，气血逆乱，瘀血阻滞，造成“痰瘀同病”。因此痰瘀互结证是癫痫病最常见的中医证型。涤痰通窍醒脑方中远志、石菖蒲、甘松有豁痰通窍、定痫熄风、醒神清脑之功，针对癫痫风痰互结、脑窍阻塞、脑神失司。现代药理研究显示，远志、石菖蒲中的有效成分能够通过影响胆碱能系统、抗氧化、调节突触可塑性及抑制细胞凋亡等途径发挥改善记忆力的作用[12]；甘松有抗焦虑、抗惊厥、益智的作用[13]。桃仁质重而攻坚，长于破血，定位在里、在下；红花善浮善行，通利血脉，定位在表、在上；桃仁、红花相伍，上下皆至，表里兼顾，能除诸瘀。现代药理研究显示，桃仁提取物具有抑制血小板凝聚、延长凝血酶时间、营养神经、保护神经功能、预防脑部退行性病变的作用[14]；红花具有抑制血小板聚集、减少神经细胞凋亡及保护神经系统的作用[15]。辅以钩藤熄风通络，其有效成分钩藤生物碱具有抗癫痫、镇静、抗惊厥及保护神经元细胞的作用[16]；郁金行气活血。全方相互配伍，共奏化痰祛瘀、醒脑通窍之功，能够有效治疗痰瘀互结、脑神失司引起的癫痫伴认知障碍。

程教授将经络理论、脑神经理论、脑网络学说、Brodmann理论、脑脊髓解剖结构及生理功能等理论有机联系，并结合大量临床经验创立程氏头项针体系。该疗法以穴区为单元治疗疾病，重视腧穴组成的穴区，将穴区中的若干腧穴综合归纳形成完整系统的治疗范围及原则。本研究使用的元神穴区在解剖结构上与顶上区、后扣带回及中央后回相关，具有调节情志、情感、记忆与学习能力等功能[17]。另外，元神穴区与Brodmann 5区、BA7区、BA23区、BA31区相关，Brodmann 5区位于顶上小叶，与BA7区共同形成情感皮层，担负情景记忆、认知功能及信息处理等职责[18]；BA23区参与精神、情感及情绪管理；BA31区参与注意和想象功能、情景记忆、情感的理解及表达。百会穴为督脉与足三阳经的交会穴，贯通诸阳经，位居人体之巅，是脑部的特效穴，具有醒脑开窍、镇静安神之功，其治疗作用非常广泛，现代医学研究证实该穴位具有改善脑部血液循环、营养神经、提高记忆力及修复神经元细胞的作用[19]。临床通过搜集和整理针灸治疗痫证的文献资料发现，百会穴是所有腧穴中应用频次最高的穴位，针刺该穴位对癫痫后脑损伤具有明显的神经保护作用[20]。四神聪穴为经外奇穴，前后四神聪位于督脉，能够调节一身阳气，有调神补髓之功效，左右神聪近肝经，有镇静解痉之功效。临床上常将四神聪与百会穴配合使用治疗癫痫病，疗效十分显著，另外，四神聪位于与记忆、高级思维等关系密切的顶叶、额叶投射区域，针刺之能够引起骨膜和神经效应，对改善认知功能具有显著作用[21]。

本研究中，观察组治疗后癫痫发作次数明显少于对照组，发作持续时间明显短于对照组，MMSE评分、MoCA评分、QOLIE-31量表各评分及总有效率均明显高于对照组，2组治疗期间均未见明显不良反应。说明针刺程氏元神穴区联合涤痰通窍醒脑方能够明显减少癫痫发作、显著改善患者的认知功能障碍、提高患者生活质量，且联合治疗方案安全，值得临床推广。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。