两例头顶部海绵状血管瘤患儿 分别选择内、外科治疗手段的护理思考

朱郧鑫　孙芳

关键词：海绵状血管瘤;普萘洛尔;手术切除;护理

血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤之一^[1]，起源与残余的胚胎成血管细胞，发病率1%～10%，约有3/4的病例在出生时就存在，其余也多在婴儿期出现^[2]。

海绵状血管瘤通常在孩子出生或生后不久发生。这种血管瘤虽然增长较慢，但损害较大。海绵状血管瘤好发于头皮和面部，因外观改变明显，比较容易发现。海绵状血管瘤容易出血，继发感染等，能危及生命，必须早期治疗。

1.临床资料

病例1：患儿周XX，女，7月21天，于6月前被家属发现头顶部包块，起初最大一枚约绿豆大小，后逐渐大至蚕豆大小，约3*2.5cm，无明显触痛，病程中不伴发热、咳嗽、咳痰、肢体疼痛及活动障碍等不适，病后未行特殊治疗，门诊以“头顶部血管瘤”收入院。起病来，患儿精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体力、体重随年龄年龄增长而增加。既往史，既往体健，否认药物过敏史，否认肝炎、结核病史，否认手术外伤史。体格检查，体温36.7℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，发育正常，营养中等，检查合作，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，双肥呼吸音清晰，未闻及干性湿罗音，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，输尿管走行无压痛，生理反射存在，病理反射未引出，头顶部可触及一约3*2.5cm包块，质中，活动度可，局部皮肤无红肿，皮温度不高，触压痛不明显，与周围组织分界清晰。

治疗方法：行“头顶部皮肤及皮下血管瘤切除术”

病例2：患儿蔡XX，男，4月10天，发现头顶包块4月余。主要表现：患儿出生不久发现头顶黄豆大小包块，触及质软，局部无红晕，无压痛，后肿块逐渐增大。既往史：早产剖宫产儿，人工喂养，否认“先天性心脏病、肝炎、结核、气管炎”等病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。体检：T：36.6℃，P：未测，R：未测，BP：未测，一般情况可，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅、五官无畸形，咽无充血，双侧扁桃体未肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。一般情况可，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未见，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。专科情况，头顶部见一约1*1cm的包块，包块略突出于体表，局部无红晕，无压痛。辅助检查：入院后，心脏彩超提示卵圆孔未闭，肝胆脾彩超未见明显异常，血分析、电解质、肝肾功能未见明显异常，心肌酶谱示：肌酸激酶同工酶271U/L，乳酸脱氢酶2931U/L，稍偏高，暂不处理，TRUST阴性。

治疗方法：口服普奈洛尔

2.护理

2.1口服普萘洛尔的护理

普奈洛尔为非选择性肾上腺β-受体阻滞药，临床上常用于治疗高血压、心率失常、甲亢等疾病，在治疗小儿血管瘤方面存在着良好的效果，同时也有一定的不良反应。

用药前评估  用药前充分评估患儿的各项指标，评估患儿无过敏、哮喘、低血糖、低血压、心动过缓、甲状腺功能减退等禁忌症，同时评估患儿的精神反应、食欲、睡眠、大小便情况正常，做好病史的采集、体检，以及常规的辅助检查和实验室检查，各项检查指标包括心电图、胸片、血常规、生化检查、C-反应蛋白，甲状腺功能测定等指标均正常。

用药护理  遵医嘱口服普奈洛尔片剂10mg/片，剂量：0.5～1.5mg.kg^-1.d ^-1。治疗同时床边心率、血压、呼吸、血氧饱和度检测，若无不良反应，剂量增加到2mg.kg^-1.d ^-1。为了防止低血糖的发生，最好白天给药，每3-4小时进食一次，特别注意开始服药阶段以及增加药物量阶段。给药时应避免小儿剧烈哭闹，也不要让小儿饱腹服药，以免小儿呕吐将药物吐出。服药后喂服少量温开水，服药期间住院观察7-10天予以出院。

瘤体观察  服药后24小时，血管瘤瘤体张力改变，颜色和体积也均有改变，做好护理记录。

不良反应观察  服用普萘洛尔治疗小儿血管瘤的不良反应一般有：呕吐、腹泻、低血糖、低血压、支气管痉挛、及心率减慢等，这些不良反应最容易出现在出生1周以内的新生儿中^[3]。服药后护士应该密切观察患儿用药后的表现，告知患儿家属，防止患儿溢奶、误吸。若有患儿睡眠时间改变如睡眠时间长，没有吃奶的欲望，那么警惕发生了低血糖，交代家属避免患儿空腹服用，饮食应少食多餐^[4]。若服药后精神差、溢奶次数增多，面色暗淡、气急、烦躁，心跳减慢，应立即汇报医务人员。密切关注患儿大小便情况，若患儿服药12h后出现腹泻，每日3-4次为糊状便，告知家属多给患儿饮水，不必停服药物，若每次5-7次为稀薄粘液便，告知家属予以米汤加水防止脱水^[5]。

生活指导 患血管瘤的宝宝要勤剪指甲，或者戴好手套，不要让孩子不小心给抓破了，一旦出血，量很多，家长很心疼，而且血管瘤的创面不好愈合，更有越来越大的风险。

保持血管瘤表面清洁干燥，不是说有血管瘤的地方就不能洗澡不能碰水，可以洗澡，但是在洗澡后注意用柔软的纸巾轻轻沾干，不要来回摩擦，摩擦容易使瘤体破溃。

2.2手术切除血管瘤患儿围手术期护理

術前护理 术前由主刀医师标记手术部位，与患者家属做好核查工作，完善手术相关检查如凝血功能、心电图等。嘱咐患者家属，术前控制水的摄入，防止全麻或静吸麻醉下的小儿误吸等。局麻麻醉状态下可适当控制水的摄入量。嘱患者家属给患儿穿宽松衣服，避免手术部位的摩擦出血，保持局部皮肤的清洁干燥，防止术前感冒，给患儿营造安静安全的术前手术等候间，防止小儿哭闹烦躁，同时告知患者家属手术风险，签订手术同意书及麻醉同意书，做好患者家属的健康宣教，嘱患儿家属加强对患儿的陪护。

心理护理 手术前做好患儿家属的沟通解释工作，因为手术区域位于头顶，患者家属多受传统观念的影响，容易过度紧张，况且头顶血管瘤的切除患者家属多关注于手术区域术后头发的生长。因此取得家属的理解，并且正确告知手术相关并发症以及后遗症等是十分必要的，解除他们的焦虑疑问，也有助于护患关系的建立。在循证护理的收集资料阶段，护士应该细致耐心，详细了解患儿的身心反应，排除干扰因素，制定适合患儿的护理。护士应该结合患儿特点，耐心、细致地与患儿及家属进行沟通，取得家属的信任。

手术备血 小儿血量有限，明显高于成人血量依赖度，手术不可避免出血，手术切除血管瘤本生就是小儿失血的原因，况且有的血管瘤位于血供发达的深度组织，一但出现手术出血过多的情况，可以紧急输血，争取手术时间和抢救时间。

术中护理 巡回护士术中应严密监护患儿的各项手术指标变化，如血压、心率、血氧饱和度、呼吸等。保护患儿的安全，防止患儿坠床、术中低体温等。

饮食护理 局麻患儿术后立即可给予高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，忌使用牛奶、豆浆、土豆等容易导致腹胀的食物。复合麻醉患儿清醒后可以先试饮用清水，无呛咳后可适当进食半流质饮食，未发生呕吐可如局麻患儿饮食。有使用血管造影剂患儿应多饮食，以促进造影剂排除体外^[6]。

3.护理思考

3.1 两例相同部位形似病历实施不同的治疗方法治疗小儿海绵状血管瘤，虽然过程不一样，但都能达到统一的目的。服用口服普萘洛尔患儿，经过一段较长时间的药物治疗，头顶部血管瘤逐渐变软、变小、变淡，直至最后血管留的消失。在这个过程中，离不开患者家属以及医务人员的长期各项检测。手术患儿切除头顶部血管瘤，经过一段时间的手术恢复，伤口也恢复至正常状态，且现在缝合线的抗菌度以及美观度的大幅提高，以及医疗伤口粘胶的使用，使得切口部位与正常皮肤差距越来越小，让家属也更容易接受。

3.2 不管是外科手术也好、内科服用药物治疗也好，都是比较成熟的方法治疗小儿血管瘤。有的患儿可以综合使用多种方法、同时作用于血管瘤甚至可以取得更加好的疗效。以本文来说，虽然两位患儿都是头顶部的海绵状血管瘤，瘤体位置、活动度、以及患儿的基本情况较为相似，但两位患者家属最终选择不同的方式治疗，经面对面交谈得知有以下考虑：

3.2.1血管瘤本身的差异   病例1的患儿血管瘤质地较硬、活动度比病例2患儿活动度稍大，且边缘清晰，医生在与家属谈话中稍倾向与手术切除的效果，因为排除患儿自身差异的影响后，医生认为手术切除能够更快、更安全、副作用越小地解决问题。患儿家属也乐于接受。

3.2.2患者家属的差异

家属照料的差异 病例1的患儿家屬缺人照料患儿，因此更倾向与快速的解决问题，且不想给患儿长期服用药物。

治疗预期时间的差异 病例1的患儿家属预期较高，认为口服药物病程较长。

家属观念的差异 病例1的患儿家属认为，头顶部的血管瘤，即使以后有伤疤，也有头发遮挡，不影响美观;而病例2的患儿家属认为，头顶不能开刀，会影响小儿的美观和发育。

3.2.3手术难度的差异 病例2患儿，血管瘤较分散，且靠近发际线，切除血管瘤后缝合难度稍大。

3.2.4美观的差异 美观的差异来自与患儿家属的预期和观念

3.2.5小儿的差异 小儿头部皮肤的松紧度，小儿头部是否有湿疹、以及小儿手术的耐受能力，小儿的胖瘦，年龄等。

4.总结

临床上治疗小儿海绵状血管瘤有多种方法，有的药物治疗、有的血管硬化剂治疗，有的手术治疗有的联合其他方式治疗。治疗手段的选择受病人自身状况、家属观念、血管瘤位置等多种因素影响。但是不管使用哪种方式，作为护理人员，做好病史资料的采集、家属的心理护理、患儿的健康宣教、患儿的日常护理是护士最基本的工作。护士也应该不断学习，提高自己的业务水平，提高病情的观察能力，做好患儿相关皮肤的护理，并对家属进行有效的指导。

参考文献：

[1]李文英.血管瘤治疗的进展及普萘诺尔临床应用问题〔J〕.中华妇幼临床医学杂志，2010，6（3）：156-159.

[2]张英姿，包亦凤，胡显良.小儿血管瘤介入治疗的围手术期护理〔J〕.中华护理杂志，2005，40（11）：841

[3]吕云霄，陈少全，王冰，等.口服普萘洛尔治疗婴儿血管瘤疗效观察〔J〕.中华小儿外科杂志，2011，32（5）：326-329

[4]潘常云.低血糖负荷和少量多餐的饮食方案对注射胰岛素糖尿病患者的疗效观察〔J〕.护理与健康，2011，10（11），936-937

[5]方鹤松.小儿腹泻病治疗的关键问题〔J〕.实用儿科临床，2005，20（3）：193.

[6]李黎，郭修海，等.小儿血管瘤切除术的护理体会〔J〕.当代护士.1006-6411（2012）03-0064-03