经尿道前列腺等离子剜除术治疗小体积前列腺增生伴前列腺结石的疗效

梁胜杰，陈长青，李思敏，龚 旻，朱汝健，方 恺，伊庆同

（上海市浦东医院，复旦大学附属浦东医院泌尿外科，上海 201399）

良性前列腺增生( benign prostate hyperplasia，BPH)是老年男性常见疾病，是导致排尿困难、影响生活质量的主要原因。对体积较大的BPH，经尿道前列腺 电 切 术（transurethralresection of the prostate，TURP）可以获得较满意的疗效。小体积BPH 引起的膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）通过经尿道前列腺电切加经尿道膀胱颈切开术（transurethral incision of the bladder neck,TUIBN）的方式亦可取得较满意的效果[1]。然而部分小体积BPH 患者伴有明显的前列腺结石，除有一定的BOO，还有明显的下尿路症状（lower urinary tract symptoms,LUTS），临床上对此类患者是否需要手术治疗尚有争议。我院对2017 年4 月至2019 年12 月收治的36例小体积前列腺增生（前列腺体积≤30 mL）伴前列腺结石的患者采用行经尿道前列腺等离子剜除术治疗的方式，获得满意效果，总结分析如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料本组病例36 例，根据前列腺增生诊断标准和手术指征制定纳入标准。年龄56～79 岁，平均(68.0±4.3)岁，经直肠超声测定前列腺体积18～29(24.72± 4.26)mL。病程12～77 个月，平均39 个月，均有排尿困难与膀胱刺激症状；合并急性尿潴留5例，肉眼血尿2 例。行常规术前检查、肛门指检、经直肠彩超检查，均提示前列腺增生。术前均行尿流动力学检查，明确BOO，除外膀胱功能障碍。尿道外口未见狭窄。2 例血尿及2 例肾积水者行计算机断层扫描尿路造影术（computed tomography urography,CTU）检查，未发现上尿路梗阻及占位。术前血清前列腺特异抗原( prostatic special antigen，PSA) 均正常。术前均行α 受体阻滞剂和（或）非那雄胺治疗1 年以上，效果差。术前国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score，IPSS）16～32（21.32±3.08）分；生活质量指数（Quality of life,QoL）4～6（5.20±0.42）分；最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）5.6～11.22（9.26±2.43）mL/s；残余尿量（post-void residual urine volume，PVR）25～350（85.32±45.30）mL；膀胱过度活动症状评分（Overactive Bladder Symptom Score，OABSS）3～12（7.42±3.14）分；24 h 排尿次数7～18（10.46±4.51）次；国际勃起功能指数-5（ItemInternational Index of Erectile Function-5，IIEF-5）9～19（16.24±4.33）分。

前列腺结石入选标准：由彩超及泌尿系计算机断层扫描确诊为多发前列腺结石（2 枚以上），结石直径大于3mm，散在或成簇分布于前列腺内。前列腺结石彩超表现为前列腺内散在致密强回声光点、光斑或光团，伴或不伴有声影，位于前列腺内外腺之间，偶位于腺体内。

1. 2 治疗方法采用腰麻、连续硬膜外麻醉或全身麻醉,截石位。设备为国产司迈等离子体双极汽化切割系统，电切功率160 W，电凝功率80 W，电切镜外鞘为F26，30°目镜，环状电切袢。灌注液为生理盐水，冲洗压力40～60 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。

以精阜为解剖标志点，5～7 点处切开前列腺部尿道，用电切襻以推切方式找到增生的腺体与外科包膜之间的间隙，用电切镜鞘逆向钝性分离前列腺中叶及两侧叶至膀胱颈，推切同时予以止血及切开黏连组织。剜除后快速切除增生腺体，并仔细检查前列腺窝腔，仔细修整膀胱颈，必要时行膀胱颈切开。彻底止血后，冲洗出前列腺碎块。术后留置F20 三腔导尿管接膀胱冲洗，24 h 内停膀胱冲洗，3～5 d 拨除导尿管。

术中可见前列腺结石大多位于中叶靠近精阜处，增生腺体与外科包膜之间，亦可少量位于两侧叶，常成簇位于扩大的前列腺腺泡内（图1）。当开始发现大量结石后，仅可清除结石，并进行创面修整，不可继续向深部切除，以防止切穿包膜或导致出血较多，损伤较大。

图1 前列腺结石的术中所见及CT 图像

1. 3 统计学分析数据采用均数±标准差（±s）表示，采用SPSS22.0 软件。手术前后IPSS 评分、QoL、Qmax、PVR、OABSS、24 h 排尿次数、IIEF-5 等指标多组间的比较采用F检验，若P＜0.05 时再进行Dunnett-t检验(与术前数据比较)，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

36 例手术顺利，手术时间25～55（32.25±15.43）min，无输血，无直肠损伤等严重并发症发生。经尿道切除前列腺组织重量8～18（11.84±4.63）g。术后6 h进食半流质，持续膀胱冲洗6～18 h。留置尿管3～5 d，拔除尿管后排尿均较术前通畅。术后病理证实均为前列腺增生，其中18 例伴有慢性前列腺炎。术后随访12～26（15.64±6.33）个月。35 例术后排尿通畅；1 例（2.8%）术后1 月出现尿道狭窄，行尿道扩张后排尿通畅；未发生膀胱颈挛缩，无再次手术病例。

术前与术后1、6、12 个月IPSS 评分、QoL、Qmax、PVR、OABSS、24 h 排尿次数等差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后3 月起开始随访性功能，IIEF-5 术后与术前相比差异无统计学意义（P＞0.05）。相关数据见表1。

表1 小体积前列腺增生伴前列腺结石患者36 例手术前后相关指标比较 （±s）

表1 小体积前列腺增生伴前列腺结石患者36 例手术前后相关指标比较 （±s）

*:各组内数据与术前比较，P＜0.05。IPSS：国际前列腺症状评分；QoL：生活质量指数；Qmax：最大尿流率；PVR：残余尿量；OABSS：膀胱过度活动症状评分；IIEF-5：国际勃起功能指数-5。

时间术前术后1月术后6月术后12月F值P值IPSS/分21.32±3.08 9.12±4.34*8.23±3.45*9.52±4.42*78.324 0.000 QoL/分5.20±0.42 2.50±0.49*2.03±0.53*2.62±0.67*34.298 0.000 Qmax/mL·s-1 9.26±2.43 17.76±5.66*17.12±4.11*16.36±4.42*121.342 0.011 PVR/mL 85.32±45.30 11.74±7.80*12.11±5.39*15.24±9.89*23.431 0.000 OABSS/分7.42±3.14 5.76±2.53*5.57±2.47*6.17±3.04*89.084 0.001 24 h排尿次数10.46±4.51 7.23±3.32*7.61±4.52*8.01±3.75*16.549 0.023 IIEF-5/分16.24±4.33-15.35±5.31 15.44±5.29 5.984 0.176

3 讨 论

前列腺结石是一种非常常见的前列腺疾病。主要成分大多是草酸钙、碳酸钙、磷酸盐[2]。其产生可能为：①正常前列腺液中所含的钙盐和磷酸镁沉积,同时感染促进结石的形成[3]；②前列腺腺管和排泄管发生慢性炎症时，腺泡扩大，导管狭窄，尿液返流引起晶体物质沉积而形成结石[4]。我们常常认为前列腺结石或钙化是前列腺炎的影像学表现之一。前列腺结石同样是LUTS 的重要影响因素之一[5]。结石形成后，前列腺液引流不畅，腺泡腔上皮被破坏，进一步加重局部炎症反应，降低治疗效果，使前列腺炎迁延不愈[6]。当前列腺增生伴有前列腺结石时，相应储尿期症状会更加明显，同时伴有明显会阴部不适。经尿道前列腺切除取石是一种可供选择的治疗方案[6]。有研究对前列腺增生伴有前列腺结石的患者采用经尿道前列腺等离子剜除术，部分患者术后LUTS 症状明显改善[7]。

LUTS 程度与前列腺体积并不成正比，对于小体积前列腺增生伴有前列腺结石，常常认为慢性前列腺炎是其LUTS 主因。因担心患者术后尿频尿急等症状缓解不明显而对其是否予以手术治疗存在争议。此类患者除LUTS 症状外，常常还有一定的BOO，单纯药物或物理治疗等常常无法取得满意疗效。而前列腺结石亦是其无法缓解会阴部及排尿不适的主要原因[8]。本组病例对于小体积前列腺增生伴有前列腺结石患者予以经尿道前列腺等离子剜除术，术中尽量取除前列腺结石，缓解前列腺腺管堵塞，减轻炎症，术后随访IPSS、OABSS 和QoL 均明显降低，表明术后LUTS 症状明显改善。

目前关于前列腺增生伴有前列腺结石的手术指征尚无定论，本研究所有病例均以前列腺增生作为第一诊断，以前列腺增生手术指征为指导。小体积的前列腺术后常出现LUTS 改善不明显或膀胱颈挛缩[9]。所以对于小体积前列腺术前需要评估是否存在BOO，以及术中对膀胱颈的处理尤为重要。伴有BOO 的小体积前列腺增生采用经尿道前列腺电切术加经尿道膀胱颈切开术（transurethralresection of the prostate & transurethral incision of the bladder neck,TURP+TUIBN）的方式可取得较满意的效果[1，10],而对其采用经尿道前列腺剜除的方式同样安全有效[11]。本组病例采用经尿道前列腺等离子剜除术，以剜除的方式完整切除增生组织，并仔细修整膀胱颈，必要时膀胱颈切开，使其充分开放排尿通道，且此系列手术术者均操作熟练。术后排尿通畅，LUTS 改善，病例随访中均无膀胱颈挛缩发生。本组病例前列腺结石入选标准为多发、直径大于3 mm。有研究表明有较大前列腺结石时下尿路症状更明显，且更需要干预与治疗[12]。因此，我们认为小体积前列腺增生伴有多发前列腺结石，且患者伴有明确的LUTS 及BOO时，可积极采用经尿道前列腺剜除的方式进行治疗。

前列腺切除或前列腺剜除术要求完整切除增生组织到达外科包膜，常以发白的纤维组织或淡黄色脂肪为标志。但初学者往往无法分辨，尤其是小体积前列腺，担心力道过大，导致前列腺包膜穿孔或直肠损伤，从而残留过多腺体，导致术后效果不佳。前列腺结石多位于中叶，偶延伸至侧叶，且多位于增生腺体与外科包膜之间。刘威等[13]指出经尿道前列腺汽化电切术(transurethral electrovaporization of the prostate,TVP)术中若发现前列腺结石，可作为重要标识，提示前列腺中叶组织的切除已足够，可避免穿孔等严重并发症发生。在手术中我们发现：当存在较多前列腺结石时，前列腺腺泡扩大，且前列腺组织受到长期慢性刺激，往往呈现网格状疏松结构。此时应小心电切周围絮状组织，尽可能取尽结石，同时避免深部组织损伤，才能达到理想效果。

综上所述，小体积前列腺增生伴明显前列腺结石采用经尿道前列腺等离子剜除术可取得满意疗效，而前列腺结石有助于识别前列腺剜除平面。但本研究缺乏对照，且需更多病例积累及较长时间的随访观察，以期获得更多的资料为临床提供借鉴。