射频针刀联合关节腔臭氧注射治疗偏瘫性肩痛的临床疗效

2022-05-24陈付艳周鑫

实用医学杂志 2022年7期

陈付艳周鑫

天津中医药大学第一附属医院1针灸临床部，2骨伤科（天津 300381）；3国家中医针灸临床医学研究中心（天津 300381）

偏瘫性肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）是临床上脑卒中后常见的并发症之一，严重影响患者上肢功能恢复，据统计其发病率可达到84%，卒中后1 ～16 个月内均可发生［1］。典型的临床症状表现为患肩疼痛、活动受限，上肢无力等，严重者导致疼痛综合症。HSP 不仅严重影响患肩活动，使患者整体功能恢复和康复训练严重受阻，并可导致延长脑卒中的康复期，影响卒中预后［2］。对HSP 患者进行有效的治疗，尽早缓解肩关节疼痛，恢复关节功能，对提高患者生存质量，促进脑卒中康复意义重大。临床对于本病的治疗，多局限于使用非甾体抗炎药物及康复运动疗法，疗效迥异，且恢复周期长。本院近年来采用射频针刀联合关节腔臭氧注射治疗偏瘫性肩痛临床疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年1月至2021年5月在我院诊断为偏瘫性肩痛的70 例患者。随机分为对照组（针刀组）35 例，治疗组（针刀联合臭氧注射组）35 例。其中男33 例，女37 例；年龄56 ～75 岁；病程1.2 ～12 个月。对照组，男17 例，女18 例；年龄56 ～73 岁；病程1.2 ～11 个月。治疗组，男16例，女19 例；年龄58 ～75 岁；病程1.4 ～12 个月。两组患者性别构成比、年龄、病程时间等一般资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

组别治疗组对照组t∕χ2值P 值例数35 35性别（例）男16 17 0.341 0.621女19 18 0.456 0.513年龄（岁）65.6±7.9 64.9±8.1 0.347 0.614病程（个月）6.9±4.9 6.4±5.1 0.478 0.501

1.2 纳入与排除标准脑卒中诊断标准参考《各类脑血管疾病诊断要点》标准，并经头颅CT 或MR诊断为脑梗死或脑出血［3］。本研究已获取本院伦理委员会的审批并知情同意。

纳入标准：（1）符合偏瘫性肩痛诊断，偏瘫后出现肩部疼痛，活动受限，或患肩在活动时出现疼痛不适和抗拒动作等症状［4］；（2）临床体格检查，可触及局部压痛，肩胛骨位置下降，肩胛骨下角位置较健侧低，肩峰下沉或可触及凹陷。患肩外展、上举、后伸角度较健侧减小；（3）肩关节X 线片提示，肩峰与肱骨头间距较健侧增宽，或可见骨质增生，骨质未见破坏；（4）患者神志清楚，可以积极配合治疗及评估，取得知情同意者；（5）生命体征平稳，无严重器质性疾病；（6）患肩疼痛VAS 视觉模拟疼痛评分为中度疼痛，VAS 评分大于5 分者。

排除标准：（1）患者不能密切配合者；（2）存在严重的精神疾患；（3）所有患者均行患侧肩关节MRI 检查，存在肩关节半脱位、肩袖损伤、肩关节周围韧带Ⅱ度以上损伤者；（4）合并凝血功能异常、心肝肾等重要脏器严重损伤者；（5）患侧肩部局部皮肤存在红肿、溃烂及感染者；（6）有开放性外伤合并神经、血管损伤者。

1.3 治疗方法对照组：采取针刀治疗。根据患肩具体疼痛的部位，经过查体，以局部压痛点为针刀穿刺治疗点，多数为结节间沟、三角肌止点、肩峰下滑囊、冈上肌大结节附着点处。侧卧位，患肩在上，上肢取伸直位，监护下注意生命体征。严格按照无菌原则进行操作，常规穿刺区域消毒、铺无菌洞巾。1%利多卡因于穿刺点处浸润麻醉，穿无菌手术衣，戴无菌手套，双手持Ⅰ型2 号针刀。严格按照针刀操作规范进行，使针刀垂直于皮肤表面，刀口线方向与肩关节周围的神经、血管及肌腱走行方向一致，避免损伤重要部位。快速刺入皮肤，缓慢进针，向下进行松解。结节间沟、三角肌止点、冈上肌大结节附着点处，到达骨面后纵疏横剥2 ～3 针，范围不超过0.5 cm，进行松解；肩峰下滑囊进针时，阻力感突然消失，即到达滑囊和深筋膜，纵疏横剥1 针。治疗完成后垂直拔出针刀，无菌纱布于穿刺点压迫止血2 ～3 min，无菌辅料覆盖针孔。7 d 治疗1 次，每位患者治疗2 次。

治疗组：采取射频针刀联合关节腔臭氧注射治疗。使用带有绝缘涂层的射频针刀（皇龄牌，0.6 mm×50 mm），射频针刀松解后（具体操作步骤同前对照组），连接射频针刀系统（电外科能量平台YT99D），2 W 为起始能量，先检测治疗点无疼痛麻木及肌肉抽搐感，每个痛点分3 个能量级别进行（5、8 和10 ～15 W），最后一次以患者耐受为度，每个级别3 s（以局部酸胀为度），然后拔出射频针刀，随即行肩关节腔臭氧注射。于肩峰下进注射针头，肩关节外侧方刺入关节囊，感觉落空感时判断已进入关节腔，回抽无回血，注射浓度为30 μg∕mL 的医用臭氧3 mL（德国卡特臭氧治疗仪Ozonmed Basic 型），无菌辅料覆盖针孔，术后患者24 h 针孔处避免污染。7 d 治疗1 次，每位患者治疗2 次。

图1 射频针刀操作图Fig.1 Radiofrequency acupotomy Operation diagram

图2 射频针刀X 线片Fig.2 X-ray film of Radiofrequency acupotomy

1.4 观察指标临床疗效标准参考《中医病证诊断疗效标准》分为：显效、有效、无效。总有效率计算方法：（显效例数+有效例数）∕总例数×100%。

VAS 视觉模拟疼痛评分（visual analogue scales，VAS）［5］：评估患者疼痛症状，疼痛程度由轻到重分别为0 ～10 分，0 分表示无任何疼痛，1 ～3 分表示轻度疼痛，可以忍受，4 ～6 分表示中度疼痛，7 ～10 分表示重度难以忍受的剧烈疼痛，严重影响生活。分值越高，疼痛越剧烈。

Fugl-Meyer 上肢运动功能评分（Fugl-Meyer Assessment，FMA）［6］：包括肢体的运动功能、反射、屈伸协调性及速度、手抓握等，上肢运动功能评定最高分值为66 分，分值越高说明上肢功能越好。

日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）［7］：采用改良Barthel 指数用于评价，根据患者进食、洗澡、梳妆、穿衣、大便、小便、翻身、坐起、床椅转移、行走、上下楼梯等10 项内容，总分为100 分。得分越高，生活能力越好。

治疗前和治疗后检测患者血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）及超敏C-反应蛋白（hs-CRP）水平，并进行比较。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量数据用均数± 标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较两组患者经治疗后均未出现无感染、局部红肿等不良反应，未出现肩关节周围重要血管、神经及软组织肌腱损伤。治疗后，总有效率对照组为77.14%，治疗组为91.43%，治疗组优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者疗效比较Tab.2 Comparison of efficacy between the two groups 例（%）

2.2 两组患者治疗前后VAS、FMA 和ADL 评分比较两组患者治疗后，VAS 评分较治疗前均显著降低（P＜0.05），FMA 和ADL 评分显著升高（P＜0.05）；与对照组比较，治疗组优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后VAS 评分、FMA 和ADL 评分比较Tab.3 Comparison of the VAS、FMA and ADL scores index before and after treatment in the two groups ±s

组别治疗组对照组t 值P 值n 35 35 VAS 评分治疗前7.06±1.35 7.36±1.95 0.045 0.951治疗后2.12±1.14 3.57±3.42 3.251＜0.05 FMA 评分治疗前29.48±5.91 28.19±6.93 0.282 0.738治疗后53.61±4.83 48.59±6.17 5.721＜0.05 ADL 评分治疗前32.78±4.37 29.92±4.35 0.783 0.283治疗后68.73±3.38 61.92±3.63 6.932＜0.05

2.3 两组患者治疗前后TNF-α、IL-1β 及hs-CRP水平比较两组患者治疗后，血清TNF-α、IL-1β、hs-CRP 水平较治疗前均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。且治疗组各指标水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后TNF-α、IL-1β 及hs-CRP 水平比较Tab.4 Comparison of the levels of TNF-α，IL-1β and hs-CRP before and after treatment in the two groups ±s

组别治疗组对照组t 值P 值n 35 35 TNF-α（pg∕mL）治疗前75.37±22.5 74.92±23.01 0.274 0.534治疗后29.78±18.1 40.57±19.83 5.629＜0.05 IL-1β（ng∕L）治疗前176.72±22.37 177.41±26.59 0.318 0.359治疗后79.01±21.64 98.32±24.71 4.128＜0.05 hs-CRP（μg∕mL）治疗前11.68±2.31 12.48±2.91 0.451 0.293治疗后8.15±1.31 9.91±2.83 3.94＜0.05

3 讨论

HSP 是继发于中风后常见的临床疾病，患肩的疼痛、肿胀、功能障碍，严重影响患者上肢功能锻炼，可直接拖延卒中康复进程。现代医学认为［8-11］，脑卒中后患者肩部肌张力发生异常，肩关节囊纤维化，从而出现肩袖损伤，肩周围肌腱炎、滑囊炎。多种因素导致肩关节周围血液循环受阻，代谢产物大量堆积，发生无菌性炎症，发展为腋囊损伤，肩关节不稳定，出现肩关节疼痛［12］。卒中后由于上肢肩带肌的痉挛，导致肩胛骨下沉、后缩以及肱骨内旋、内收，从而使肩关节的上举、外展等活动均受限。臂丛神经损伤、丘脑综合征、神经递质传导异常与HSP 亦有密切联系。另外，心理、感觉、认知等也参与到HSP 的发生

中［13］。

目前治疗HSP 的方法，主要集中于应用现代康复运动疗法进行肩关节功能恢复［14-17］，例如Bobath 疗法、肩关节松动手法、持续被动牵拉（屈-伸运动、内收-外展运动、旋转运动）、软组织贴扎等康复训练。另外，各种理疗手段，如直流电药物导入、脉冲电刺激、蜡疗法、中频电刺激、红外偏光等物理方法，也广泛运用。然而，上述方法各有局限性，受到空间、时间和患者依从性的制约，且起效较慢，疗效维持时间长短各异。

中医学认为，本病归属于“痹证、筋痹”范畴，脑卒中患者气血亏虚，痰阻血瘀，肢体经络瘀滞，关节经气痹阻不通，不通则痛。同时，由于多静少动，阴亏于下，气血上逆，运行不畅，挟瘀阻络，脾失健运，气血生化无源，筋肉失养，肢体活动受限。因此，在治疗时调畅气机，促进气血运行，是解决偏瘫性肩痛的有效途径之一。

针刀既可发挥针的作用，调节气血、阴阳，疏经通络止痛，又可发挥刀的功效，快速、靶向松解关节周围痉挛的肌肉、筋膜和黏连的关节囊，增强局部血液循环，改善肩袖血供［18］，从而有效的控制疼痛症状。通过减张减压，调节肌群间异常张力分布，促进关节运动力学平衡，以减少软组织牵拉及黏连，改善关节活动功能［19-20］。本法采用的射频针刀是将射频与针刀有机结合，射频等离子针刀系统（电外科能量平台）可激发病变组织离子活性，打断组织分子链，灭活致痛、炎症因子，增强血运。两者结合起来，发挥了各自的优势，射频可以消融神经末梢痛觉感受器，液化黏连的组织，消除水肿，针刀可以减压、减张，共同起到抗炎镇痛的目的。

关节腔臭氧注射从腔内促进代谢，加速炎性物质吸收。臭氧具有极强的氧化性和抗炎作用，通过抑制炎性因子和激发释放内啡肽等镇痛物质，阻断疼痛信号向中枢传递，达到有效的抗炎、镇痛作用。在体内臭氧分解为氧气，提高组织氧浓度，增加氧含量，加快组织代谢。刺激组织释放NO、血小板源性生长因子等物质，引起血管扩张，促进关节内血液循环，达到消肿的目的［21］。研究表明，臭氧可显著下调IL-1β、TNF-α 及MMP-1、MMP-13 等表达，减轻关节软骨的破坏［22］。本文中将臭氧靶向注射到肩关节腔内，可使臭氧直接到达病灶部位，与射频针刀联合运用，腔内腔外共同发挥效应，疗效增倍。臭氧迅速充盈关节腔，扩张关节间隙，有效调节腔内压力，恢复力偶平衡。射频针刀减压关节囊，剥离黏连滑膜，梳理筋膜，解除关节周围肌肉痉挛，调整力偶动静平衡，恢复韧带、肌肉张力，维持肩关节稳定性。

本文结果显示，治疗组总有效率达到91.43%，显著高于对照组（P＜0.05），未见不良临床反应。治疗后，VAS 评分较治疗前均显著降低（P＜0.05），FMA 和ADL 评分显著升高（P＜0.05），且与对照组比较，治疗组优于对照组（P＜0.05）。血清TNF-α、IL-1β、hs-CRP 水平较治疗前，明显降低（P＜0.05），且治疗组显著低于对照组（P＜0.05）。可见，此法治疗HSP，临床运用易于操作，安全，且较常规针刀治疗疗效优势显著。显著降低VAS 评分，减轻疼痛症状，提高FMA 和ADL 评分，改善患肢功能活动。比较单一使用针刀治疗，在改善症状方面更具优势，更有利于脑卒中的康复训练。然而，本研究也存在一定的局限性，缺乏长期随访，例数较少，后续需要长期观察疗效，并进一步总结分析。

总之，此法注重肩关节腔外软组织痉挛、黏连的松解，调节肌腱、关节囊的力学平衡，也注重腔内炎性病理状态的改善，增加局部血液循环，使患者康复质量得到提升，值得临床推广运用。