经皮腔内治疗下肢动脉硬化闭塞症致穿刺点假性动脉瘤的发生及对策

2022-05-24何虎强罗泽恩孙晓磊王伟明胥雄飞

西南医科大学学报 2022年3期

何虎强，罗泽恩，施森，曾宏，孙晓磊，张雷，王伟明，胥雄飞，刘勇

西南医科大学附属医院血管外科（泸州 646000）

血管腔内治疗是目前针对动脉硬化闭塞症（arte⁃riosclerosis obliterans，ASO）公认且经典的疗法[1]。穿刺入路的位置由病变的部位决定，目前最常选择的穿刺入路为股总动脉，其次为肱动脉。但由于病变的复杂性，需要顺行和逆行多个穿刺点才能完成手术[2-4]。若术毕穿刺点护理不当会造成诸多并发症，包括腹股沟血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、血栓形成等，影响预后甚至危及患者的生命[5-7]。其中假性动脉瘤作为穿刺点最棘手的并发症之一，若不及时治疗会发生破裂而危及生命[8-9]。既往文献报道的股动脉假性动脉瘤的比率为1.2%～5.8%[10]。同时，并发假性动脉瘤可能导致患者住院时间延长，不适感增加以及增加社会经济负担[7]。手动压迫虽然能节省成本，但压迫时间较长，而且要求患者严格制动。对于配合不佳的患者，临床已使用血管缝合器和闭合器[11-12]，但是它们的成本过高。因此，动脉闭合装置的风险和收益仍然有很大争议13]。

本研究的目的是分析对ASO患者进行血管内介入治疗后与穿刺相关的假性动脉瘤的发生率，同时确定与假性动脉瘤形成有关的危险因素，并对相应的处理策略进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文收集了从2012 年1 月至2019 年12 月西南医科大学附属医院血管外科经腔内治疗的1 692 例下肢动脉硬化闭塞患者（1 845个穿刺点）的资料。其中男性1 303 例，女性389 例。从电子病历分析患者的临床特征，包括药物（抗血小板和抗凝剂）、合并症和疾病的病因。还评估了手术细节，包括穿刺部位、进入方向（顺行与逆行）、鞘管大小、肝素剂量、止血方法和所使用的动脉闭合装置的类型。本研究实施前患者均知情同意，并经医院学术伦理委员会审核批准。

1.2 方法

所有血管腔内手术均在（digital subtraction angiog⁃raphy，DSA）下进行。所有病例穿刺点均使用Seldinger技术获得通路，均常规使用微穿针进行穿刺，穿刺时尽可能避免钙化区域。对对侧髂股病变进行逆行穿刺，而股腘及膝下干预则采用顺行方法，主双髂患者或者股动脉不能穿刺的患者采用肱动脉逆行穿刺。常规对患者使用0.5 mg/kg 肝素行抗凝治疗，血管内手术由经验丰富的血管外科医生进行操作。

手术完毕后即刻拔除动脉鞘，并通过手动加压或使用动脉闭合装置实现止血。止血方法主要取决于医生的偏好和患者的配合程度，但是对于小口径鞘管或严重钙化部位，首选手动加压。由第一助手进行至少20～30 min 的手动加压，然后应用加压绷带，并建议患者在手术后至少6～8 h保持固定。对于使用缝合器或者闭合器的患者，根据每种器械的使用说明进行动脉闭合，术后建议卧床休息4 h。

1.3 疗效评估

对于术后怀疑并发假性动脉瘤的患者，或者听诊存在吹风样杂音的患者常规进行彩超检查，确定每个假性动脉瘤的最大直径，并在横向和纵向视图中进行记录。首选方式为超声引导下施加渐增的压力，以中断假性动脉瘤颈部的血流，同时允许血流通过供血动脉。压缩约20～30 min后，连续3 d。若3 d后假性动脉瘤消失，则不需要进一步处理。若瘤体增大，则完善（clinical trial application）CTA检查，采用球囊辅助注射血凝酶、覆膜支架覆盖、弹簧圈栓塞等手术方式进行治疗，直到假性动脉瘤恢复，如图1所示。

图1 假性动脉瘤的不同处理方式Figure 1 Different treatments of pseudoaneurysm

1.4 统计学分析

使用单因素和多因素分析对假性动脉瘤形成进行统计分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05 为差异有统计学意义。因股动脉穿刺涉及逆行穿刺动脉和顺行穿刺动脉两种方式，可对股动脉穿刺形成的假性动脉瘤进行多因素分析，采用Logistic 回归模型。所有分析均使用IBM SPSS 20.0（IBM公司，美国纽约州阿蒙克）。

2 结果

2.1 单因素分析

总共分析了1 692例ASO患者（1 845个穿刺点）的穿刺资料，观察术后及住院期间是否发生穿刺点假性动脉瘤。患者平均年龄为（77±15）岁，男性为77%。所有患者均为下肢动脉硬化性闭塞症，见表1。根据患者术前CTA 提示的病变位置选择穿刺点。若患者为主双髂病变或者一侧的髂总动脉开口长度小于10 mm均采取肱动脉逆行穿刺；大多数情况下经股动脉逆行穿刺入路处理对侧髂股病变；而针对股浅中远端及膝下病变，均采取股动脉顺行穿刺入路。选定肱动脉穿刺患者，逆行入路（n=351）。股动脉穿刺患者，逆行入路（n=646），顺行入路（n=654），膝下逆行穿刺入路（n=194）。本团队发现肱动脉假性动脉瘤的发生率更高（具体概率为7.98%）（P<0.05），见表2。

表1 研究对象基本情况Table 1 Candidates basic information

表2 穿刺动脉与假性动脉瘤的单因素分析（n=1 845）Table 2 Univariate analysis of pseudoaneurysm and puncture artery（n=1 845）

2.2 多因素分析

在SPSS中分别对研究对象进行赋值，假性动脉瘤（1=是，0=否），手动压迫（1=是，0=否），穿刺方式（1=顺穿，2=逆穿），如表2 所示，股动脉逆行和顺行穿刺形成假性动脉瘤的概率没有差异（P>0.05），但股动脉手动加压后假性动脉瘤的形成率更高（5.247%vs 1.580%）（P<0.05），见表3。

表3 股动脉术后假性动脉瘤的多因素分析（n=1 289）Table 3 Multifactorial analysis of pseudoaneurysm after femoral artery surgery（n=1 289）

2.3 治疗方法及随访

术后发生的假性动脉瘤均进行了处理，首选方式为在超声引导下施加渐增的压力，以中断假性动脉瘤颈部的血流，同时允许血流通过供血动脉。压缩约20～30 min后，连续3 d。若3 d后假性动脉瘤消失，则不需要进一步处理。若瘤体增大，则完善CTA 检查，采用球囊辅助注射血凝酶、覆膜支架覆盖、弹簧圈栓塞等手术方式进行治疗，直到假性动脉瘤恢复。其中肱动脉压迫治疗成功6例，其他22例均通过开放手术修补。膝下动脉3 例均通过球囊压迫下注射血凝酶进行治疗，股浅动脉压迫治疗成功15 例，未累及股深开口的病变，使用覆膜支架覆盖6 例，4 例通过球囊阻断下联合血凝酶注射，其余19 例均通过开放手术进行了修补。所有患者均无症状，1月后临床随访无复发迹象。在开放修补的患者中，本团队发现股动脉穿刺点存在钙化和粥样斑块的患者占到了7例（36.8%）。

3 讨论

下肢动脉硬化闭塞症指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛、甚至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。随着新材料的发展，目前腔内治疗已经成为指南推荐的疗法，但腔内治疗时穿刺点假性动脉瘤的发生成为最常见的并发症。

目前的研究发现腔内手术后假性动脉瘤的发生与穿刺部位、穿刺角度以及患者血管钙化严重程度及患者是否肥胖有密切关系。现有的处理假性动脉瘤的方法除了手法按压之外，还包括使用止血材料或者止血装置进行腔内封堵，但这种方法会给患者带来较大的经济负担，因此本团队通过回顾性分析来进一步研究腔内手术后穿刺点假性动脉瘤发生的相关因素，并进一步寻求更好的处理方式和预防措施。

本研究回顾分析2012 年至2019 年西南医科大学附属医院血管外科经腔内治疗的1 692 例ASO 患者（1 845 个穿刺点）的资料，假性动脉瘤的总形成率为4.12%。尽管这是一项单中心研究，但团队分析了大数据量的样本，总结出了对于发生穿刺点假性动脉瘤的诊断，在依靠临床经验的同时借助超声和CTA 可明显提高诊断率，并提供了穿刺点假性动脉瘤发生后的处理和治疗流程。

这项研究包括较大一部分顺行性穿刺股动脉入路病例，这些病例仅针对股浅远端及腘和膝下动脉硬化性闭塞症而进行。而目前大多数研究为心源性或介入放射学的程序，所提供的数据大都是逆行穿刺股动脉的数据[14]。因此，本研究为顺行穿刺的安全性提供了依据。应该注意的是，钙化斑块和粥样斑块的存在与假性动脉瘤形成的发生率较高有关[15]，并且本研究的结果显示，在顺行入路病例中，假性动脉瘤的发生率较高。

对于肱动脉穿刺，本团队因考虑到使用血管缝合器会引起神经压迫或者损伤症状，所有病例均采取手动按压。团队发现肱动脉假性动脉瘤的发生率更高（具体概率为7%）（P<0.05），原因与压按时间、肱动脉所处的位置、术后患者的上肢制动不佳、周围的肌肉组织不能有效的压迫血管穿刺点有关[16]。而对于股动脉穿刺，由于顺行穿刺位置比较高，同时易受到腹股沟韧带的推挤作用，所以不适合使用缝合器或者闭合器，因此全部使用手法按压；而对于逆穿股动脉患者，穿刺点部分使用血管缝合装置[17]。本研究发现对于股动脉而言，逆行和顺行穿刺形成假性动脉瘤的概率没有差异（P>0.05），但股动脉手动加压后假性动脉瘤的形成率更高（5.25%vs 1.58%，P<0.05）。

术前低血小板计数以及在治疗前和术后使用抗血小板剂和/或抗凝药物已被报道是形成假性动脉瘤的危险因素[18-19]。同时其他研究报道的假性动脉瘤形成的危险因素包括高龄、女性、体重指数增加、鞘管较大等[20]，本研究的初步结果未显示出如此显著的结果。目前的研究显示彩超对于假性动脉瘤有很高的阳性诊断率[21-23]。为此本团队也常规使用超声筛查检测可疑假性动脉瘤的患者，并进行积极地处理以避免破裂，所以在本研究中的患者不仅没有发生破裂的病例，还均接受了有效治疗。本团队处理假性动脉瘤的高成功率可归因于早期发现，假性动脉瘤相对较小且局限，并且周围组织没有浸润或发炎，可以更轻松有效地进行压迫或者开放。

大多数比较使用封堵材料和手法按压的随机试验和荟萃分析均显示出使用封堵材料在安全性和并发症发生率方面的优越性[24-27]。本研究也得到了相同的结果，提示辅助止血材料后假性动脉瘤的发生机率大大降低，同时针对肱动脉穿刺点，本团队采取手法按压的同时，创新性地使用了夹板配合绷带固定肘关节，以防肘关节屈曲，明显降低了肱动脉假性动脉瘤的发生率。