β受体阻滞剂对合并轻中度慢性阻塞性肺疾病的非射血分数降低的心力衰竭患者预后的影响

高夏青 杨淑信 李静 康玲玲 唐坤龙 代艳楠 韩凤超 张红利 李艳芳

063003 唐山市工人医院心内四科(高夏青、李静、康玲玲、唐坤龙、代艳楠、韩凤超、张红利)；272600 济宁，梁山县人民医院心内科(杨淑信)；100029 首都医科大学附属北京安贞医院急诊35病房(李艳芳)

在我国，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)和心力衰竭常同时存在。流行病学调查发现，约1/3的COPD患者[1-2]，特别是轻中度COPD合并慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)，多为右心室或右心室联合左心室心力衰竭[3]。此类患者的预后不良，住院风险显著增加[4-5]。临床中，β受体阻滞剂治疗合并COPD的CHF患者的应用率仍较低，仅1/3的患者应用β受体阻滞剂[6-7]。而β受体阻滞剂药物的使用率较低和使用量不足会显著增加再入院等不良预后的发生风险。故本研究回顾性分析我院的494例合并轻中度COPD的非射血分数降低CHF患者的β受体阻滞剂应用情况以及预后情况。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性连续纳入2011年1月至2018年12月在唐山市工人医院诊治的合并轻中度COPD的非射血分数降低CHF患者，按照人口特征和临床危险因素计算倾向性得分，依据1∶1比例，按照是否应用β受体阻滞剂分为观察组(247例)和对照组(247例)。494例患者中，平均年龄为(54.6±22.3)岁，男性为301例(60.9%)。观察组患者中，95例(38.5%)应用卡维地洛，72例(29.1%)应用比索洛尔，80例(32.4%)应用美托洛尔。纳入标准：(1)年龄18～85岁；(2)依据患者的病史、临床表现、体征和实验室检查(心肌酶、B型利钠肽、超声心动图)等诊断非射血分数降低CHF[8]；(3)依据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等诊断轻中度COPD[9]。排除标准：(1)年龄<18岁或>85岁；(2)射血分数降低心力衰竭或重度COPD；(3)未应用肾素-血管紧张素-醛固酮受体拮抗剂或沙库巴曲缬沙坦钠等；(4)合并严重肝肾功能衰竭、肿瘤等，预期生存<12个月。本研究符合医学伦理学要求。

1.2 方法

通过检索本院的病历系统，记录所有患者的一般情况、既往病史、血流动力学、心肺功能、实验室检查和治疗等。随访24个月，主要记录全因死亡(主要观察指标)和再住院情况(次要观察指标)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组的基线资料

如表1所示，两组的基线临床资料无统计学差异(均为P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患者的基本资料比较

2.2 观察组和对照组的预后情况

平均随访(23.2±12.1)个月，观察组的全因死亡风险(25.5%比33.2%，HR=0.761，95%CI：0.535～1.083，P=0.129)与对照组相似。观察组的因心力衰竭加重而住院风险(27.5%比40.9%，HR=0.673，95%CI：0.517～0.876，P=0.003)显著降低。其中，应用卡维地洛(32.6%比40.9%，HR=0.797，95%CI：0.638～0.996，P=0.045)、比索洛尔(23.6%比40.9%，HR=0.577，95%CI：0.431～0.773，P=0.0002)和美托洛尔(24.4%比40.9%，HR=0.597，95%CI：0.414～0.861，P=0.006)患者的相关风险均显著降低(均为P<0.05)。观察组的因COPD急性加重而住院风险(23.1%比36.4%，HR=0.634，95%CI：0.442～0.909，P=0.013)也显著低于对照组。其中，应用比索洛尔(20.8%比36.4%，HR=0.711，95%CI：0.571～0.885，P=0.002)和美托洛尔(17.1%比36.4%，HR=0.663，95%CI：0.485～0.906，P=0.011)患者的相关风险均显著降低(均为P<0.05)(表2)。

表2 两组患者的预后情况比较[例(%)]

2.3 回归分析

多因素Cox回归分析显示，年龄(HR=2.021，95%CI：1.338～3.053，P=0.001)、糖尿病(HR=2.687，95%CI：1.234～5.851，P=0.013)、一秒率(HR=1.834，95%CI：1.131～2.974，P=0.014)、肾功能(HR=2.483，95%CI：1.268～4.862，P=0.008)和B型利钠肽(HR=3.531，95%CI：1.107～11.263，P=0.033)是影响死亡风险的危险因素。

3 讨论

β受体阻滞剂可改善合并COPD的CHF患者的再住院风险。既往研究发现，β受体阻滞剂能显著降低此类患者的全因死亡风险和住院风险(均为P<0.05)[5]。与既往研究类似[10]，本研究通过对494例患者随访2年，发现β受体阻滞剂可降低患者32.7%的因HF加重而住院风险和36.6%的COPD加重而住院的风险。与既往研究不同，本研究纳入的患者病情较轻，为非射血分数降低CHF；COPD为轻中度，多应用选择性心脏β1受体阻滞剂。而既往研究纳入的患者病情较重，患者多为射血分数降低心力衰竭，中重度COPD的比例不低，而且应用的β受体阻滞剂多为卡维地洛和比索洛尔[10]。

但是，β受体阻滞剂对非射血分数降低CHF患者的预后效果的证据尚不足。中国、美国和欧洲的CHF管理指南均建议[8，11-12]：(1)有心肌梗死病史或合并无症状左室收缩功能障碍的患者，可应用β受体阻滞剂，改善临床预后(Ⅰ，B)；(2)合并症状性射血分数降低心力衰竭患者，可在血管紧张素转换酶抑制剂基础上加用β受体阻滞剂，进一步改善预后(Ⅰ，A)；(3)从低剂量开始，逐渐加到靶剂量。目前，对于射血分数降低HF患者，已有大量循证医学证据证实β受体阻滞剂药物可改善患者预后，降低因心力衰竭加重而再入院和死亡等硬终点[13-15]；然而，对于非射血分数降低CHF患者，尽管目前尚无充分的证据表明β受体阻滞剂能改善患者预后。但2018年“COPD全球倡议(GOLD)”指出，对于COPD的患者，若合并有CHF或缺血性心肌病，可应用选择性β受体阻滞剂[16-20]。本研究虽然证实β受体阻滞剂可降低再入院风险，但本研究为单中心回顾性研究，样本量有限，存在选择偏倚，尚需要更多高质量临床试验证实我们的研究结果。

总之，β受体阻滞剂，尤其选择性心脏β1受体阻滞剂，可显著改善合并轻中度COPD的非射血分数降低CHF患者预后，降低再住院风险。

利益冲突：无