ICU机械通气患者感染鲍曼不动杆菌临床特征及预后分析

陈晨 杨德湘 吴昊 方平

鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii，AB)是一种需氧、非发酵的革兰阴性菌，在自然界中广泛存在，是医院感染中常见的不动杆菌属，也是医院重症监护室(Intensive care unit，ICU)感染的主要致病菌之一[1-2]。因抗生素的广泛应用，AB的耐药性不断增加，多重耐药AB的出现，为临床治疗带来了极大困难[3]。因此，了解AB感染后的临床特征，并分析影响其预后的相关因素以制定相应的防治策略，对于控制ICU感染率，改善患者预后有重要意义。本研究选择2018年1月～2019年12月期间本院ICU有创呼吸机机械通气的136例患者，统计AB感染情况，分析其临床特征及预后影响因素，以期为临床治疗提供参考。

资料与方法

一、一般资料

收集2018年1月～2019年12月期间在本院ICU有创呼吸机机械通气治疗患者136例。纳入标准：①ICU机械通气时间>48h；②年龄≥18岁；③至少进行2次病原菌培养及药敏实验。排除标准：①入ICU前行机械通气治疗48 h内诊断为肺炎者；②下呼吸道检出多种致病菌者。

二、 研究方法

1 细菌培养 采取患者下呼吸道深部无菌痰液或肺泡灌洗液标本，使用MicroScan WalkAway plus 96/40全自动微生物鉴定与药敏分析系统，质控菌株由卫健委临床检验中心提供，药敏试验结果参照美国国家临床试验室标准化委员会(NCCLS)推荐的标准，同一患者相同部位同一菌株则计数首次分离菌株，参照《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识解读》[4]，至少2次痰液或肺泡灌洗液标本分离出AB确定为感染，纳入感染组，否则为未感染组。

2 资料收集 根据医院病案信息收集患者的相关资料，包括：性别、年龄、住院时间、是否合并呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)、是否合并感染性休克、是否合并基础疾病、机械通气时间、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)评分、入院前90 d内是否使用抗生素、是否多重耐药、连用抗生素时间、撤机结果及实验室检查指标，包括白细胞计数(White blood cell，WBC)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(Procalcitonin，PCT)。

3 预后判断及分组 根据患者住院28 d的预后结局分为生存组与死亡组[5]。

三、 统计学方法

结 果

一、 AB感染情况及临床特征分析

136例患者中69例发生AB感染，感染率为50.74%。感染组性别、年龄≥60岁、合并感染性休克、合并基础疾病、APACHEⅡ评分≥15分、入院前90 d内使用抗生素、多重耐药、深静脉置管占比与未感染组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；感染组住院时间≥30 d、连用抗生素时间≥7 d、发生VAP、机械通气时间≥5 d、撤机失败占比高于未感染组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 AB感染患者与未感染患者临床特征对比

二、影响ICU机械通气AB感染患者预后的相关因素分析

69例AB感染患者中住院28 d内死亡46例，存活23例。死亡组性别、年龄≥60岁、住院时间≥30 d、发生VAP、合并基础疾病、机械通气时间≥5 d、入院前90 d内使用抗生素、连用抗生素时间≥7 d占比和实验室指标中WBC异常、PCT升高占比比较，差异无统计学意义(P>0.05)；死亡组合并感染性休克、多重耐药、CRP升高、APACHEⅡ评分≥15分、撤机失败、深静脉置管占比高于生存组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 影响ICU机械通气AB感染患者预后的相关因素分析

三、Logistic回归分析影响ICU机械通气AB感染患者死亡的危险因素

将相关因素分析中有统计学差异的包括：合并感染性休克、多重耐药、CRP、APACHEⅡ评分、撤机结果、深静脉置管作为自变量(X)，入院后28 d内死亡为因变量(Y)，发生入院28 d内死亡记为1，否则记为0进行赋值，纳入多因素Logistic回归分析，结果显示多重耐药、合并感染性休克、APACHEⅡ评分≥15分、深静脉置管是导致死亡的独立危险因素(P<0.05)(见表3、4)。

表3 变量赋值结果

表4 Logistic回归分析影响ICU机械通气AB感染患者死亡的危险因素

讨 论

2016年中国CHINFT细菌耐药性监测报告显示不动杆菌属占30家医疗机构所有标本的10.76%，其中AB占呼吸道标本分离菌的首位[6]。AB具有能快速定植，存活时间久的特点，是医院ICU获得性肺炎的主要致病菌之一[7]。目前认为AB作为条件致病菌，其毒力低于肺炎克雷伯菌及大肠杆菌等其他条件致病菌，因此盲目地对分离出AB的患者进行抗感染治疗，会导致抗生素的不合理应用及医疗资源的浪费[8]。故了解ICU机械通气患者AB感染的临床特征及预后影响因素意义重大。

本研究中统计136例ICU机械通气患者AB感染率为50.74%，说明本院ICU机械通气患者AB感染率较高，应引起重视。此外对136例患者中AB感染组与未感染组的临床特征进行分析，发现感染组住院时间≥30 d、发生VAP、机械通气时间≥5 d、连用抗生素时间≥7 d、撤机失败占比高于未感染组，说明AB感染能加重患者病情，增加合并VAP及撤机失败风险，延长患者的治疗时间，增加了医患双方负担。因AB对生存条件需求低，在医院环境中易于定植，且ICU机械通气患者多病情严重，机械通气时间长，是AB的易感人群，极易引发VAP[8-9]。此外因多重耐药AB的出现，导致抗生素药物治疗方案选择有限，易出现撤机困难、住院时间延长等情况[10]。国外研究发现[11-12]，AB是导致ICU患者VAP的常见耐药革兰阴性菌，且是延长患者住院时间、增加病死率的重要原因。

本研究中对AB感染患者的预后影响因素进行分析，发现死亡组合并感染性休克、多重耐药、CRP升高、APACHEⅡ评分≥15分、撤机失败、深静脉置管占比高于生存组，经Logistic回归分析结果显示多重耐药、合并感染性休克、APACHEⅡ评分≥15分、深静脉置管，是导致死亡的危险因素。多重耐药AB除对多粘菌素类和替加环素类药物敏感外，对其他类抗菌药物几乎都耐药，因此ICU机械通气患者一旦出现多重耐药则治疗难度大，死亡风险高[8]。Salehi等[13]研究表明，多重耐药AB引起的VAP较广谱产β内酰胺酶肺炎克雷伯菌引起的VAP治疗难度更大，其病死率更高。感染性休克多是由革兰阴性菌感染引起的严重感染，具有急性发作、进展迅速的特点，可引起多个器官功能衰竭，大大增加了患者的死亡风险[14]。谢和宾等[15]研究显示，休克是导致AB感染患者死亡的重要原因。APACHEⅡ评分是广泛用于多种危重患者预后评估的评分系统，能较全面反映危重患者的预后情况。研究显示[16]，APACHEⅡ评分以15分为分界值，≥15分患者病情严重、预后差、病死率高。深静脉置管虽然是各种危急重症患者长期进行监测用药、抽血、化验等情况时的有效手段，但作为有创性的侵入性操作，可破坏机体的防御功能，增加ICU患者感染AB风险，预后较差[17]。因此对于ICU机械通气AB感染患者，存在多重耐药、合并感染性休克、APACHEⅡ评分≥15分、深静脉置管等情况时应加强病情监测，及时进行应对抢救处理，以降低患者死亡率，改善预后。

综上所述，ICU机械通气患者的AB感染率较高，且AB感染后合并VAP、撤机失败风险增加，治疗难度增大。多重耐药、合并感染性休克、APACHEⅡ评分≥15分、深静脉置管是AB感染患者预后不良的危险因素。对于ICU机械通气患者应识别上述危险因素，加强针对性干预以改善预后。