心血管病患者中阻塞性睡眠呼吸暂停的临床特征及危险因素分析

王君 郑小兵 张希龙 丁宁

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是以睡眠时反复出现的上气道阻塞，导致反复的呼吸暂停、低氧血症、睡眠片段化、白天嗜睡等症状。由于 OSA引起的反复发生的低氧血症/高碳酸血症、交感神经兴奋及睡眠片段化，可导致日间嗜睡和认知功能障碍，以及高血压、冠心病、心力衰竭、糖尿病、肾衰竭、脑血管疾病等并发症及交通事故[1-2]。心脏疾病会增加OSAHS的发病率，OSAHS反过来会加重原来的基础病[3]。因此，本研究拟通过对200例心血管内科住院患者的相关资料进行回顾分析，探讨心血管病合并OSA患者的临床特征以及危险因素。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2019年01月-2019年12月在南京医科大学第一附属医院行多导睡眠监测(PSG)的心血管内科住院的患者200例的心血管疾病相关的临床资料及睡眠资料。入选标准：(1)患者年龄18到80岁；(2)患者至少存在≥1种心血管疾病，包括但不限于高血压、冠心病、心律失常、心瓣膜病、心肌病等；(3)可以合并或不合并其他器官的基础疾病，包括但不限于脑梗、糖尿病等。排除标准：(1)存在精神、神经肌肉疾病等可影响研究结果的疾病；(2)存在慢性阻塞性肺疾病、哮喘、大气道梗阻等呼吸系统疾病；(3)患者怀孕或患有其他不适合参加本研究的疾病。

二、研究方法

1 基本信息：收集患者的①基本信息，如性别、年龄、身高、体重、BMI等；②病史信息：收集200例患者相关病史，如冠心病、冠状动脉粥样硬化、心律失常、高血压、糖尿病、脑梗塞、射频消融术史、经皮冠状动脉介入(PCI)手术史等。③基本用药情况：阿司匹林、氯吡格雷、抗心律失常药、地高辛、华法林、利伐沙班、达比加群酯、硝酸酯类、利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂(ACEI/ARB)、钙离子通道拮抗剂(CCB)等。为了避免由于数据缺失造成结果偏倚，我们剔除了变量缺失率超过20%的病例。

2 相关检查

(1) PSG：晚上22:00至次日凌晨5:00进行整夜7小时的PSG监测。PSG监测应用美国PSG系统Embla S4500(Embla S4500 System, USA)。睡眠监测有脑电(C4-A1、C3-A2、O1-A2)、下颌肌电、鼾声、鼻气流、胸腹运动、经皮脉氧饱和度(SpO2)和体位。所有数据均于次日晨监测结束后，由两位经过良好培训的睡眠监测医生分析，经上级医生审核后得出监测结果，记录内容有睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)、最低血氧饱和度(LSpO2)、平均血氧饱和度(MSpO2)、氧减指数(ODI)、夜间平均心率(HR)、觉醒指数(AI)等睡眠呼吸监测指标。OSAHS 的定义及诊断标准[4]： 睡眠呼吸暂停：指在睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱，持续时间>10 s；低通气：是指在睡眠过程中呼吸气流的强度与基础气流量相比下降>50% 和伴血氧饱和度(SaO2)降低3%以上；呼吸暂停低通气指数(AHI)：指平均每小时睡眠中呼吸暂停加低通气的次数。每夜7h 睡眠过程中总AHI≥30 次以上，或AHI≥5 次/小时，呼吸暂停事件以阻塞性为主，伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状，定义为存在OSAHS。OSAHS的严重程度分为三个等级：轻度(AHI 5-14/h)；中度(15-29/h)；重度(AHI ≥ 30/h)。

(2) 冠脉动脉CT血管成像(CTA)[5]：患者采用螺旋冠脉CTA 检测，患者静注造影剂憋气后，参照确定的延迟时间扫描，逐层分析冠状动脉后三维重建，再分析其狭窄程度。狭窄程度<50%为轻度狭窄；50%≤狭窄程度 <75%为中度狭窄；狭窄程度≥75%为重度狭窄。

(3) 超声心动图[6]：由我院心血管内科超声医师行超声心动图检查。探头扫描心脏相关位置、选取左室长轴切面并测量获得左室舒张末内径、收缩末内径，并在心尖两腔心切面通过Simpson法获取左室射血分数(LVEF)，并最终做出相关结果及评价。

(4) 动态心电图：采用24小时动态心电图记录仪监测患者的心电变化。主要记录患者有无房性早搏、室性早搏、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、异位心律、ST-T改变、房室传导阻滞等。

(5) 颈部及锁骨下血管彩超：由我院超声科医师采用血管超声仪对颈部动静脉、锁骨下动静脉的内径、内膜、血流以及有无斑块做出评价。

三、统计学处理

结 果

在纳入本研究的200例患者平均年龄为59.3±12.2(18～80)岁，男性141(70.5%)，女性59(29.5%)。OSA患者136人，占68.0%。(表1)对比了non-OSA和OSA患者的基本情况。我们可以看到，OSA组患者男性比例显著多于non-OSA组，且BMI显著偏高。基础病方面，OSA患者合并糖尿病的比例显著高于non-OSA患者；且OSA患者基础药物使用率显著高于非OSA患者。OSA患者颈动脉斑块检出率也显著高于非OSA患者。OSA患者的LVEF显著低于非OSA 患者。

表1 Non-OSA与OSA患者基本情况对比

(表2)显示OSA与不同心律失常的发生率的关系。我们可以发现，OSA患者房速与房颤的发生率显著高于非OSA患者，而其他心律失常的发生率无统计学差异。

表2 OSA与心律失常相关指标发生率

二分类logistic回归分析，寻找OSA可能的危险因素，将性别、年龄、BMI、是否有心律失常、是否有高血压、是否有脑梗塞、是否有糖尿病、是否有颈动脉斑块、是否有锁骨下斑块、左心室射血分数作为自变量，将“发生OSA与否”作为因变量，先做单因素回归分析，然后再做多元回归分析。单因素分析结果显示OSA发生与“高BMI、合并糖尿病”相关；而多元回归分析结果显示高BMI、合并糖尿病、合并颈动脉斑块与OSA的发生独立相关(表3)。

表3 OSA危险因素的多元回归分析

最后，我们对比分析了具有统计学差异的几种基础疾病(或合并症)的最低和平均SPO2，发现合并房性心动过速、心房颤动、糖尿病及颈动脉斑块的患者最低及平均SPO2显著低于未合并上述基础疾病者(表4及表5)。

表4 合并不同并发症患者的平均SPO2

表5 合并不同并发症患者的最低SPO2

讨 论

在正常人群中，OSA的发病率为2%～4%[7]，而心血管疾病患者容易合并睡眠呼吸暂停，后者人群中OSA的发病率高达47%～81%[8]。我们的前期研究发现在风湿性心瓣膜病人群中，睡眠呼吸暂停的发病率是31%[9]。本研究也发现，在心脏疾病患者中(包括心衰、心律失常、冠心病)，OSA的发病率高达68%。OSA可引起间歇低氧、二氧化碳潴留、反复的微觉醒等影响心脏收缩功能及舒张功能，进而引起心肌缺血、心律失常、甚至猝死[10]。对比OSA和非OSA患者的临床特征，我们发现，OSA患者合并较多的基础疾病(包括糖尿病、颈动脉斑块、心律失常药物的使用率等)。这说明OSA的存在可能会恶化心脏病患者的多器官功能，继而增加全身并发症的概率。

研究显示OSA是2型糖尿病的危险因素，OSA的缺氧可通过引起胰岛细胞缺氧、氧化应激、炎症反应和脂肪细胞因子改变等多种机制加重糖尿病进展；而2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗，可导致脂肪合成加速，在上呼吸道沉积增加，导致睡眠时呼吸道塌陷，造成OSA 发生及发展[11]。李粮的研究[12]还发现OSA、2型糖尿病、颈动脉内膜中层厚度三者之间也存在相互关联。我们的回归分析亦发现OSA与糖尿病和颈动脉斑块独立相关(表2)。

我们专门分析了各类心律失常与OSA的关系，发现OSA患者发生快速型心律失常(如房性心动过速、心房颤动)的比例显著高于非OSA患者(P<0.05)。以往的研究显示，多种快速型心律失常与OSA相关，其中以房性早搏和室性早搏最常见[13]。快速心律失常发生机制最主要与交感神经兴奋和低氧血症相关[14]。睡眠呼吸暂停可促发儿茶酚胺、肾素—血管紧张素、内皮素等缩血管活性物质分泌增加，引起肺动脉和周围动脉压升高，心脏负荷加重，心功能减退而发生心律失常。呼吸暂停发生时，迷走神经兴奋性增强，引起心动过缓、房室传导阻滞和束支传导阻滞；呼吸暂停恢复时交感神经兴奋性增强，反射性引起心动过速、房性和室性早搏、窦性停搏[15]。

另外一项大型研究证实OSA与多种严重的心律失常独立相关，包括阵发性心房颤动、房性早搏、室性早搏、窦性停搏，且该研究对中重度OSA患者给予持续气道正压通气(CPAP)治疗，发现CPAP 治疗明显改善OSA相关的心律失常[16]。陈建丽等[17]研究显示，OSA与心血管疾病明显相关，给予CPAP治疗，窦性心动过缓、窦性停搏、室性心动过速、复杂心律失常、房性心动过速发生率显著降低(P<0.05)。目前CPAP是OSA患者有效治疗手段，持续气道正压保持上气道开放，从而缓解呼吸暂停，纠正低氧血症，使自主神经张力恢复平衡，从而降低心律失常发生风险[18]。这也反过来说明低氧血症很可能是OSA患者发生心律失常的重要因素之一。本研究从另一个角度支持此观点：我们发现，与未合并房性心动过速、心房颤动、糖尿病的患者相比，合并有上述并发症的患者最低SPO2和平均SPO2更低。这说明缺氧和上述并发症在整个疾病的发展进程中起到相互影响、恶性循环的作用。

本研究也存在一些不足。首先，虽然我们严格的按照入选标准和排除标准选择研究对象，但由于本研究是回顾性研究，无法做到所有患者的各项检查(如心电图、超声心动图、颈动脉及锁骨下血管超声、冠状动脉CT血管成像)都是由同一位医生、采用同种机器测量，可能会造成偏倚存在。其次，由于我们是在心血管基础疾病的患者中分析OSA的临床特征，因此无法明确OSA与心血管疾病二者之间的因果关系。我们将进行前瞻性研究，进一步探索二者的关系。

结 论

在心血管病患者中，合并OSA患者通常存在更多的合并症和更差的临床情况。而合并肥胖、糖尿病、颈动脉斑块则与OSA的发生独立相关。