侧卧位与俯卧位下经椎间孔入路经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术治疗腰椎椎间盘突出症

项宇峰

临海市第二人民医院骨科，台州 317016

腰椎椎间盘突出症（LDH）是腰椎椎间盘退行性变及遭受外力冲击等原因导致纤维环破裂、髓核组织脱出，刺激或压迫邻近脊神经根而出现腰痛、下肢放射痛等症状的一种疾病，发生率高，除给患者带来较大痛苦外，还会显著削弱患者活动能力，严重时可致残［1］。LDH病情严重者常采用外科手术治疗，其中经椎间孔入路经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术（PETD）因具有微创、对生理功能干扰小、疗效确切、患者术后恢复快、不影响脊柱稳定性等优势，受到临床青睐［2］。在对LDH患者行PETD时，体位选择通常有俯卧位、侧卧位2种，既往临床上多采用俯卧位，以利于获得标准腰椎正侧位影像，但俯卧位时患者胸腹部会受到明显压迫，部分患者可能不耐受，影响手术的顺利进行。近年有研究［3-4］发现，侧卧位可避免胸腹部受压，患者术中更为舒适，手术疗效与俯卧位相当。本研究回顾性分析90例采用PETD治疗的LDH患者资料，比较侧卧位与俯卧位对手术相关指标、患者术中舒适度及疗效的影响，以期为PETD术中体位选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①以腰痛伴下肢放射痛为主诉，阳性体征和CT、MRI等影像资料基本符合，确诊为单节段LDH；②经非手术治疗3个月症状无缓解甚至加重。排除标准：①高髂嵴、L5横突肥大的L5/S1节段LDH；②腰椎滑脱、失稳；③先天性腰椎畸形；④合并脊柱肿瘤、腰椎结核等其他脊柱疾病；⑤有腰椎手术史；⑥脊髓损伤；⑦合并心肺等脏器功能严重异常；⑧患有精神疾病。根据上述标准，纳入2018年1月—2019年12月采用PETD治疗的单节段LDH患者90例，按照术中采取体位分为俯卧位组和侧卧位组。俯卧位组患者43例，其中男25例、女18例，年龄为36 ～ 71（53.41±6.03）岁，突出节段：L4/L523例，L5/S120例；侧卧位组47例，其中男27例、女20例，年龄为35 ～ 72（53.67±6.21）岁，突出节段：L4/L526例，L5/S121例。2组患者基线资料差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。所有手术均由同一位熟练掌握PETD技术的外科医师完成，研究方案经医院伦理委员会审核备案。

1.2 手术方法

俯卧位组俯卧在Wilson支架上，使腹部呈悬空状态，身体屈曲。侧卧位组健侧在下，自然屈髋屈膝，并使腰椎处于屈曲位，腋窝与髂嵴处放置软枕，使腹部呈悬空状态，双腿、髋部做固定处理。采用C形臂X线机透视定位病变节段，做好标记后以1%利多卡因逐层局部麻醉。麻醉成功后于透视下将18 G穿刺针按标记的椎间盘方向穿刺，同时通过透视来调整穿刺方向，直至达到病变节段上关节突。插入导丝，将穿刺针拔出后沿导丝做7 ～ 8 mm的手术切口，逐级插入扩张管，置入环锯套管。使用环锯前端的铰刀绞除上关节突腹侧部分骨质，扩大椎间孔。随后插入内窥镜工作套管，在内窥镜下确定椎间孔扩大范围是否符合手术需要。镜下咬除黄韧带，使病变髓核充分显露，摘除病变的髓核组织，对神经根进行充分减压，射频消融，并对纤维环做成形处理。最后取出工作套管，缝合切口，以无菌敷料包扎。

对于术中极其不舒适或不耐受手术体位的患者加用瑞芬太尼以继续手术。术后第1天给予抗感染治疗，术后第2天开始佩戴腰围下床活动并进行腰背肌锻炼，在康复过程中避免提拿重物、做剧烈运动。

1.3 观察指标

记录2组手术时间、术中出血量、住院时间等。术中出血量采用Gross循环血量线性方程［5］计算。观察患者术中有无极度不舒适、不耐受手术体位情况，患者术中表现出明显恐慌和焦虑、有明显抵触情绪判定为术中极其不舒适，无法忍受判定为不耐受手术体位，采用Likert评分［6］评估患者术中不适程度。采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分评价手术前后疼痛程度［7］。采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评价患者功能障碍情况［8］。采用改良MacNab标准评价手术疗效［9］。统计截止2020年12月31日患者术后复发情况，术后复发判断标准［10］：术后6个月后再次出现明显的同侧或对侧神经根性症状。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，组内不同时间点比较采用重复测量数据的方差分析，组间同一时间点的比较采用独立样本t检验；计数资料用例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验；以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成，所有患者随访时间＞ 6个月。侧卧位组手术时间、住院时间与俯卧位组比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1）。侧卧位组术中出血量少于俯卧位组，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表1）。侧卧位组术中极度不舒适患者比例及术中不适Likert评分均低于俯卧位组，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。2组不耐受手术体位患者比例差异无统计学意义（P＞ 0.05，表2）。2组术后VAS评分、ODI与术前相比均明显降低，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表3），组间差异无统计学意义（P＞ 0.05，表3）。侧卧位组疗效优良率为91.49%（43/47），术后复发率为4.26%（2/47）；俯卧位组疗效优良率为86.05%（37/43），术后复发率为9.30%（4/43）；组间差异均无统计学意义（P＞ 0.05，表4）。侧卧位组典型病例影像学资料见图1。

图1 侧卧位组典型病例影像学资料Fig. 1 Imaging data of a typical case in lateral position group

表1 2组患者手术相关指标Tab.1 Operation related indexes of 2 groups

表2 2组患者术中舒适度Tab. 2 Intraoperative comfort of 2 groups

表3 2组患者手术前后VAS评分和ODI Tab. 3 VAS scores and ODI of 2 groups before and after operation

表4 2组患者手术疗效Tab. 4 Surgical effects of 2 groups

3 讨 论

PETD是充分结合靶向穿刺技术与内窥镜技术发展起来一种新型微创术式，应用于LDH治疗时以椎间孔安全三角为手术入路，用环踞对椎间孔进行扩大，然后置入内窥镜系统，在内窥镜透视下精准抓取压迫脊神经根的髓核组织，完成神经根减压、纤维环成形等操作［11-13］。胡可君等［14］的研究表明，与传统开放手术相比，PETD的切口较小（7～10 mm），对邻近组织损伤较小，可缩减患者术后恢复时间，且术中无须将椎板及椎旁韧带等切除，能够较好地维持脊柱功能的完整性。因此，临床越来越倾向于采用PETD治疗LDH。PETD术中一般采取局部麻醉，使患者意识处于清醒状态，便于及时获得信息反馈，进而调整手术操作，以预防神经根损伤［15］。术中多采用俯卧体位，以利于获得腰椎标准正侧位影像，但俯卧位时患者胸腹部会受到明显压迫，加上镇静药物的使用，可对其呼吸功能造成较大影响，尤其是体型肥胖者［3］。另外，对于患侧股神经牵拉试验阳性患者而言，取俯卧位患者术中可能出现不能耐受的情况，会妨碍手术的顺利进行，甚至导致手术失败［4］。

近年来，有学者逐渐尝试在PETD术中采用侧卧体位。邢庆国［16］认为，侧卧位是一种更符合人体习惯的生理体位，可避免患者胸腹部受压，不易引起肺通气障碍，可防止血压出现较大幅度波动，相较于俯卧位更为舒适，患者对手术耐受度亦更好。本研究结果显示，2组术后VAS评分、ODI、疗效优良率及术后复发率差异均无统计学意义，提示在2种体位下行PETD疗效相当，均可有效减轻患者疼痛症状，改善患者运动功能障碍。万建杉等［4］的研究发现，在侧卧位下行PETD治疗LDH，术中患者舒适度高，可提高患者的手术耐受性。本研究结果显示，侧卧位组术中极度不舒适患者比例（2.13%）低于俯卧位组（16.28%），术中不适Likert评分也低于俯卧位组，另外俯卧位组出现2例无法耐受手术体位的情况，侧卧位组则未出现。可见侧卧位下行PETD可减轻患者不适感，且能避免不耐受手术情况的发生。但侧卧位术前体位摆放较困难，与俯卧位相比具有活动度大且稳定性差的缺点，在体位摆放时须进行妥善的支具固定，以保证术中精细操作顺利进行。本研究对于术中极其不舒适或不耐受手术体位的患者加用瑞芬太尼以继续手术，但对患者的呼吸系统可能产生影响，需后续进一步探讨。

本研究采用Gross循环血量线性方程计算术中出血量，当患者手术当日补液量＜ 2 000 mL，红细胞总量减少程度基本决定红细胞比容的降低程度［5］。本研究所纳入患者手术当日补液量均＜ 2 000 mL，从而可相对准确地计算术中出血量，且能将误差控制在合理范围内。本研究发现侧卧位组术中出血量与俯卧位组相比显著减少，分析原因可能是侧卧位术中患者腹压较俯卧位低，致椎管内静脉丛压亦较低，故避免了椎管内静脉丛大量出血［17］。有研究［18］发现，采用侧卧位可使患侧椎间孔充分开放，使神经根、硬膜囊明显偏移向对侧，便于手术操作，避免术中误伤神经；此外，术中可对侧卧位患者做直腿抬高试验，便于及时了解神经根减压情况，评估手术效果。总之，与俯卧位相比，侧卧位更便于直观观察术中情况并作出相应处理，如患者出现呼吸困难症状时，可及时给予开放气道给氧等处理。但须注意的是，侧卧位亦具有一定局限性，如侧卧位下术者仅限于对患者一侧进行操作，故对于两侧存在病变的LDH患者，此体位并不适用［19］。另外，侧卧位手术对医师的技术要求更高，故应加强对医师相关操作技能的培训，使其娴熟掌握侧卧位下PETD的操作要点，以保证手术安全、有效。

综上所述，单侧LDH患者采用侧卧位或俯卧位行PETD均可获得较好的治疗效果，侧卧位术中出血量较少，患者舒适度较高，术中极度不适发生率低，可有效保证患者平稳度过手术期。但本研究选取样本量较小，统计结果的准确性可能受到影响；同时由于研究者更擅长在侧卧位下进行手术，也可能影响研究结果，故有待扩大样本量对研究结论作进一步验证。