自体基质诱导软骨生成术与外侧韧带稳定术治疗距骨骨软骨损伤合并踝关节不稳效果分析

刘玉杰,朱鹏飞,党丽君,曲平艳

(河北省唐山市第二医院足踝外二科 063000)

距骨软骨损伤(OLT)通常在年轻患者踝关节扭伤后出现,并可导致踝关节骨关节炎的发生。手术方式包括简单的关节表面清创术、关节微骨折术、骨软骨自体移植术(OAT)、同种异体骨软骨移植术和基质诱导自体软骨细胞移植术(MACI)等[1]。这些技术都存在一些潜在的风险和缺点,如供体部位的病变、移植物不匹配及二次手术等[2-4]。近年来,自体基质诱导软骨生成术(AMIC)逐渐为人们所关注,其可实现一步软骨修复,通过软骨下骨的微骨折诱导间充质干细胞的释放,释放的间充质干细胞促进细胞外基质的稳态[5]。长期的随访研究发现,接受AMIC治疗的患者术后疼痛显著减轻,并且运动功能得以恢复[6]。

OLT常合并踝关节不稳,目前多采用外侧韧带稳定术(LLS)恢复踝关节稳定性[7-9]。CHOI等[10]报道,因慢性踝关节不稳接受LLS治疗的患者中存在OLT是不良预后的独立预测因素。到目前为止,AMIC术后临床结果的研究要么完全排除了踝关节不稳定患者,要么没有区分是否合并踝关节不稳定[4]。一项研究表明,LLS联合逆行钻孔和微骨折术是治疗OLT的有效方法,术后7.3年内均可保持良好的临床效果[11]。此外,有研究[12]报道同时存在的踝关节不稳定会降低OLT患者的生活质量[12]。因此,在对OLT患者进行治疗的同时,也应评估踝关节的稳定性。目前踝关节不稳定的情况下探讨软骨修复后的临床和影像学效果的研究较少,阐明软骨修复治疗OLT(AMIC)同时对踝关节不稳定的患者进行LLS治疗的效果具有重要的临床指导意义。本研究通过比较AMIC、AMIC联合LLS对OLT的疗效，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年4月至2018年4月期间在本院接受AMIC治疗的OLT患者90例。纳入标准：保守治疗失败后症状性OLT患者；排除标准：年龄小于18岁,既往有踝关节手术史、炎症性关节炎和晚期骨关节炎。

1.2 手术方法

1.2.1AMIC

单纯AMIC采用经内踝或外踝入路截骨,而伴有踝关节不稳的患者的可通过经内踝或外踝截骨或直接入路不截骨。首先定位受损软骨并用手术刀切除,然后对软骨下骨进行清创,直到看到骨组织出血。如果损伤深度超过5 mm,则用来自截骨部位的松质骨自体移植来填充。将切割好的AMIC双层胶原基质植入损伤处,并用纤维蛋白胶固定,通过微骨折技术促进骨髓间充质干细胞的释放以促进骨折愈合(图1)。

A：清创距骨内侧骨软骨缺损；B：微骨折软骨下骨；C：将自体基质植入损伤处。

1.2.2AMIC联合LLC

伴有症状性踝关节不稳的患者接受AMIC联合LLS(侧韧带修复或重建)治疗,当距腓前韧带(AFTL)和跟腓韧带(CFL)存在明显缺陷且组织质量较差时,选择外侧韧带重建。在组织质量足够好的情况下,采用改良的Brostrom技术修复ATFL,用1.4 mm的Juggerknots重新插入其腓骨附着处。如果通过内侧入路进入OLT,则从腓骨前缘向跗骨窦斜行额外切口。对ATFL的解剖距骨附件进行钝性分离。钻取骨隧道后,用螺钉固定移植物的一端。接下来,从ATFL和CFL的腓骨脚开始,由前向后钻出两条腓骨隧道。然后移植物的游离端通过两个腓骨隧道,从而重建ATFL。最后,移植物的游离端穿梭在腓骨肌腱下方,并用另一个螺钉固定在跟骨上,从而重建CFL。在最终固定过程中,将踝关节置于中立位,保持最大张力以优化踝关节外侧稳定性。

1.3 术后康复

无论是否合并踝关节不稳,所有患者均石膏固定6周,初步负重15 kg。第10～12周内,在石膏保护下逐渐增加负重至完全负重。单纯行AMIC患者在伤口愈合后开始进行踝关节活动。AMIC联合LLS的患者从术后6周开始活动踝关节。

1.4 随访指标及MRI评估

对患者进行Tegner评分、美国骨科足踝协会(AOFAS)评分和Cumberland 踝关节不稳定评定问卷(CAIT)评分；患者术后复查踝关节MRI,并依据影像学结果进行软骨修复组织的磁共振观察(MOCART)评分以评估软骨修复效果。

1.5 统计学处理

采用SPSS 24.0进行数据的统计分析,Shapiro-Wilk检验用于正态性评估,独立t检验或Mann-WhitneyU检验分析连续变量,分类变量采用χ2检验,皮尔逊相关法被用来评估CAIT和AOFAS评分的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的一般资料

患者年龄(33.4±12.7)岁,BMI(26.2±3.7)kg/m2。45例LLS患者中,30例接受了侧韧带修复,15例接受了带股薄肌移植的解剖侧韧带重建，见表1。在最后的随访中,MRI证实了每一个外侧韧带修复和重建的完好性。

表1 患者的一般资料

2.2 临床及影像学评分

末次随访中,根据AOFAS评分和Tegner评分,接受AMIC+LLS的患者表现出明显更差的临床结果。接受AMIC+LLS治疗的患者的CAIT评分为(23.2±7.3)分。踝关节不稳患者的术后CAIT和AOFAS评分之间存在显著相关性(r=0.766；P=0.002)。同时接受LLS治疗且术后CAIT评分>24分的患者的AFOAS评分[(92.3±11.6)分]与单纯AMIC患者[(95.3±6.6)分]相当(P=0.1352),见表2。

表2 患者的临床评分分)

AMIC+LLS组的MOCART 1评分为(60.8±15.4)分,MOCART 2.0评分为(64.2±15.1)分,而AMIC组的分别为(63.1±16.3)分和(69.2±12.7)分。两组在术后MOCART评分方面,差异无统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

本研究发现在中期随访中,接受AMIC+LLS治疗的OLT患者比单纯行AMIC治疗的OLT的患者有更差的临床结果。然而,如果LLS恢复了这些患者的踝关节稳定性,那么与单独的AMIC相比,临床和影像学结果相似。此外,笔者发现踝关节不稳对术后影像学形态没有影响。

KIM等[13]研究表明,慢性踝关节不稳和内侧踝关节骨性关节炎患者可从LLS中明显获益,术后AOFAS评分从(61.9±14.2)分提高到了(89.7±6.2)分。JIANG等[14]也研究了在关节镜下进行OLT治疗时,不同的手术操作(钻孔或微骨折)对慢性踝关节不稳OLT患者临床结果的影响,在研究的队列中并未看到实质性的影响,这说明了同时进行这些手术操作的可行性。此外,前期研究表明,对于接受微骨折或逆行钻孔术治疗伴有LLS的OLT患者临床效果良好[15-18]。然而,GREGUSH等[11]报道,与单独接受LLS手术的患者相比,同时接受OAT治疗的OLT患者总体结果更差。除了这些报道外,目前报道接受LLS和MACI、OAT或AMIC的患者的临床结果的文献较少。

最近,国外学者比较了接受AMIC+LLS的患者(A组)和单纯AMIC治疗的患者(B组)的术前一般资料,发现A组患者的年龄、OLT损伤尺寸比B组小,但差异无统计学意义。此外,A组患者的术前生活质量比B组患者差，尽管差异无统计学意义,但在踝关节不稳的情况下,OLT患者的术前Tegner评分比单纯OLT患者差,这表明踝关节不稳对生活质量的影响[19]。

前期文献报道了AMIC治疗OLT后的临床和影像学结果,结果发现患者的AOFAS评分均为优秀,平均分为(93.0±7.5)分,平均Tegner评分为(5.2±1.7)分,且随访时间超过5年的患者与随访时间在2～5年的患者评分差异无统计学意义[4]。本研究发现AMIC组患者术后AOFAS评分为(96.3±5.8)分,Tegner评分为(4.4±2.3)分。合并踝关节不稳的患者术后结果明显较差,术后AOFAS和Tegner评分分别为(85.1±14.4)分和(3.2±1.1)分。此外,笔者也对AMIC+LLS组患者进行CAIT评分,以评估运动和日常生活活动中自我感知到的踝关节稳定性。本研究证实术后踝关节稳定的患者(CAIT评分>24分)与对照组相比,临床结果相似,这说明实现术后踝关节稳定有助于OLT和并发踝关节不稳患者获得良好临床结果。

本研究还通过MOCART 1和2.0评分评估术后MRI结果,有意义的是当用MRI评估时,踝关节稳定性并未对软骨修复组织的形态造成影响,因为两组在末次随访中MOCART评分差异无统计学意义。在最近发表的一项研究中,CASARI等[20]研究了术后MRI在评估接受AMIC治疗OLT患者效果的作用。虽然骨软骨损伤大小是影响术后MOCART评分的唯一因素,但未发现MOCART评分或与临床结果(AOFAS和Tegner评分)之间的相关性。据此,笔者认为MOCART评分不应常规应用于接受AMIC治疗OLT患者的术后护理,因为这些评分与临床相关性不大。本研究也未观察到两组之间MOCART评分的差异,但AMIC+LLS患者的临床结果是更差。

本研究存在以下不足：(1)本研究是回顾性分析,无法获得术前临床评分；(2)AMIC组患者没有完成术后CAIT评分,并未将这些患者术后踝关节稳定性指标化；(3)根据残存外侧韧带的质量,采用两种不同的手术技术来解决踝关节不稳定。虽然两种手术技术是同质的,但对临床结局的远期影响有待更大样本和更长时间随访来明确。

综上所述,对OLT和踝关节不稳定患者同时进行AMIC和LLS,如果术后踝关节稳定,则临床结果与AMIC相当。然而,术后的踝关节不稳定与更差的结果相关,这提示OLT患者踝关节不稳定的充分稳定的必要性。